CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021

Nama supervisor : Ns. Andi Sudrajat. M.Kep., Sp.KMB Jabatan : Perawat Vaksinator Unit organisasi : RSUD

Kab/Kota : Lebak Rangkasbitung Rumah Sakit : Dr. Adjidarmo Lebak Tanggal : 16/02/2001

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya

Pusk KKP
nkes lainnya

1 RSUD Dr. Adjidarmo Lebak MC Barat Rangkasbitung Y

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

08.00 08.00 08.00
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

12.00 12.00 12.00
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain Y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7 Y
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan

1 Y
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi Y
 Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab
5 Y
mengering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 Y
elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping (menutup spuit) Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 Y
batas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box Y

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box

2 (tidak dilakukan recapping) Y

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan Y

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah Y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia Y

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini Y

F COLD CHAIN

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah) Y

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) Y

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier Y

G LOGISTIK

1 Jumlah vaksin memadai Y

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai Y

3 Safety box memadai Y

 4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B Y

5 ADS tidak kadaluarsa Y

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik Y

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara Y

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV Y

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader Y

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan Y

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 Y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb