CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor :- Jabatan :- Unit organisasi :-

Kab/Kota :Lombok Timur Puskesmas : Labuhan Lombok Tanggal :15 Februari 2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasyan
. Pusk KKP
keslainnya

Labuhan
1 Puskesmas Labuhan Lombok Pringgabaya X
Lombok

*) Berilahtanda"X" pada kolom yang sesuai

Mulaisupervisi di pos
09.00
pelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di pos
12.00
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda"YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN Y

1 Terpasangtanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinatorterlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukanskrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatanskriningtersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjungmenggunakan masker kain Y

Mejapelayananantarpetugas dan tempat duduk

7 Y
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintumasuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

1 Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada meja 3 Y

 saatpelayananberlangsung

Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin (jika vaksin multidose / 1 vial

2 TT
unt 10 orang)

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuhjarum dan tutupbotolsaatmengambilvaksin dan memberikanimunisasi Y

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Y
mongering sebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr
6 onikkepadapengunjungyangtelahdiimunisasi dan telah Y
menunggu 30 menit paska vaksinasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y

Tidakmenggunakanvaksin yang
telahdibukamelebihibataswaktu (6 jam jika vaksin
9 multidose) TT

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarum pada safety box    T  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)    Y  

3 Safety box yang terisidiberi label dan diamankan      Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah    Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Y  

Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (penanggulangan, rujukan, pelaporan). ..

2 (wawancara) Y  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakahisi kitanafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini      T  

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarierukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)  Y  

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y

3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Y

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Y

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusadidalam vaccine carrier (jika vaksin multidose)  TT  

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai      Y  

2 JumlahADS 0,5 ml memadai      Y  

3 Safety box memadai      Y  

4 Vaksintidakkadaluwarsa dan/atau VVM A atau B      Y  

5 ADS tidakkadaluarsa Y

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksin dan logistik  Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlahjawaban"YA"dari 5 responden yang diwawancarai

Ada informasikegiatandarimedia (sms, wa, aplikasi peduli lindungi) yang

1 diterima ?      3    

2 Ada informasikegiatandari radio/TV      4    

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader    4    

4 Mengetahuiumursasarankegiatan      2    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

1 Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu (termometer muller, Freeze alert/Fridge tag 2/log tag) 1

2 Vaksinditata dalam Vaccine Refrigeraor sesuai standar berdasarkan sensitifitas terhadap suhu. 2

3 Ada grafiksuhu (harian) yng tercatat lengkap 2 kali sehari (kondisi suhu, alarm Freze alert, serta VVM (jika ada) 2

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas ruangan dan peralatan untuk penanganan KIPI tersedia 3

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI 3

3 Ada mekanismerujukan yang jelas 4

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman 2

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? 1

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb