(RDOWS) Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi (KMK HK.02.02-D-4781-2023) (CREATED BY DOKTER ACH. SYAFI' UNTUK PUSKESMAS KABUPATEN GRESIK)

BAB I KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior : dr. H. ACH. SYAFI', MM (TKSDU)
KRITERIA 1.1.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP a a). Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas yang 1. SK penetapan
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari visi, misi, tujuan,
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja dan tata nilai
Puskesmas (R) Puskesmas
Catatan : Jika
kebijakan daerah
menyatakan
bahwa
penetapan visi
dan misi hanya
oleh Kepala
Daerah, maka
Kepala
Puskesmas hanya
menetapkan
tujuan dan tata
nilai
EP b b). Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK tentang Hasil identifikasi dan Kepala
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan Penetapan Jenis- analisis yang Puskesmas dan
ketentuan yang berlaku (R D W) Jenis Pelayanan mendasari penetapan TU : penggalian
Puskesmas jenis-jenis pelayanan, informasi terkait
khususnya untuk jenis proses
pelayanan yang identifikasi dan
bersifat analisis yang
pengembangan, bisa mendasari
UKM maupun UKP penetapan jenis-
jenis pelayanan
EP c c). Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan Rencana Lima Bukti pertemuan
melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada Tahunan penyusunan rencana
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten / Kota (R lima tahunan bersama
D W) lintas program dan
lintas sektor : minimal
daftar hadir dan
notulen yang disertai
dengan foto kegiatan
Catatan : berlaku
untuk rencana lima
tahunan yang disusun
dalam 2 tahun
terakhir dari saat
survei akreditasi
dilaksanakan
EP d d). Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan 1. Rencana 1. Hasil analisis Kepala
lintas program dan lintas sektor berdasarkan Rencana Lima Usulan Kegiatan kebutuhan dan Puskesmas, Tata
Tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan (RUK) tahun n harapan masyarakat Usaha dan Tim
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja (R D W) (dan n+1 2. Hasil analisis data Manajemen
disesuaikan kinerja 3. Puskesmas :
dengan saat Bukti pertemuan penggalian
dilangsungkannya penyusunan RUK informasi terkait
survei akreditasi) bersama lintas proses
2. Rencana program dan lintas penyusunan RUK
lima tahunan sektor, minimal
puskesmas melampirkan daftar
hadir dan notulen
yang disertai dengan
foto kegiatan
EP e e). Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi Pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, Tata
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kegiatan (RPK) bersama lintas Usaha dan Tim
Kabupaten / Kota (R D W) tahunan tahun n program, minimal Manajemen
melampirkan daftar Puskesmas :
hadir dan notulen penggalian
yang disertai dengan informasi terkait
foto kegiatan proses
penyusunan RPK
tahunan
EP f f). Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil Pelaksanaan dan capaian kinerja Puskesmas, Tata
pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R D W) Kegiatan (RPK) bulanan 2. Usaha dan Tim
bulanan Bukti pertemuan Manajemen
penyusunan RPK Puskesmas :
bulanan, minimal penggalian
melampirkan daftar informasi terkait
hadir dan notulen proses
yang disertai dengan penyusunan RPK
foto kegiatan bulanan
EP g g). Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai tahunan dan / revisi perencanaan, Puskesmas, Tata
kebijakan yang ditetapkan (D W) atau Rencana minimal melampirkan Usaha dan Tim
Pelaksanaan daftar hadir dan Manajemen
Kegiatan (RPK) notulen yang disertai Puskesmas :
revisi dengan foto kegiatan penggalian
informasi terkait
proses revisi
perencanaan
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 1. SK tentang
Penetapan Hak
dan Kewajiban
Pasien
EP b b). Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 1. SK tentang 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP:
pasien serta jenis- jenis pelayanan yang disediakan oleh Media hak dan kewajiban surveior penggalian
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada petugas Komunikasi dan pasien. 2. terhadap: informasi terkait
dengan menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan Koordinasi Bukti sosialisasi 1. Media proses sosialisasi
Puskesmas (R D O W) jenis-jenis informasi hak dan
pelayanan tentang hak kewajiban
Puskesmas, sesuai dan kewajiban pasien.
dengan media pasien 2. TU, PJ UKM
komunikasi yang 2. Media dan PJ UKP :
ditetapkan informasi penggalian
tentang jenis- informasi terkait
jenis pelayanan proses sosialisasi
Puskesmas jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
EP c c). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP :
dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, kepatuhan petugas surveior penggalian
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh dalam implementasi terhadap informasi terkait
Puskesmas kepada pengguna layanan (D O W) hak dan kewajiban kepatuhan evaluasi
pasien serta rencana petugas dalam kepatuhan
tindak lanjutnya. implementasi petugas dalam
2. Bukti evaluasi hasil pemenuhan implementasi
sosialisasi jenis-jenis hak dan hak dan
pelayanan Puskesmas kewajiban kewajiban
serta rencana tindak pasien pasien dan
lanjutnya. tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak 2. KTU, PJ UKM
lanjut dan PJ UKP :
penggalian
informasi terkait
proses evaluasi
hasil sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas serta
tindak
lanjutnya
EP d d). Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta Pengelolaan pengguna layanan surveior petugas yang
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun Umpan Balik dari yang diperoleh secara terhadap ditunjuk:
tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan Pengguna berkala tindak bentuk dan Penggalian
aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R Layanan. lanjutnya. proses upaya informasi terkait
D O W) 2. SOP 2. Bukti pengukuran memperoleh proses
Pengelolaan kepuasan pasien umpan balik memperoleh
Umpan Balik (termasuk dapat pengguna umpan balik
dari Pengguna menggunakan layanan, pengguna
Layanan. pengukuran INM pengukuran layanan,
3. SOP Kepuasan Pasien) dan kepuasan pengukuran
Pengukuran tindak lanjutnya. pasien serta kepuasan
Kepuasan Pasien. 3. Bukti penanganan penanganan pasien serta
4. SOP aduan/keluhan dari aduan/keluhan penanganan
Penanganan pengguna layanan dari pengguna aduan/keluhan
Aduan/Keluhan dan tindak lanjutnya layanan dan dari pengguna
dari Pengguna tindak layanan dan
Layanan lanjutnya. tindak lanjutnya
Surveior
mengamati
apakah hasil
pengelolaan
dan tindak
lanjut hal- hal
tersebut dapat
diakses oleh
publik
Jumlah 0
EP a a). Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 1. SK tentang
Koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi Penetapan
yang ditetapkan (R) Penanggung
Jawab dan
Koordinator
Pelayanan
EP b b). Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala
pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi Penetapan Kode pelaksanaan kode etik Puskesmas, TU
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R D Etik Perilaku perilaku pegawai. dan para PJ :
W) Pegawai Catatan : penggalian
Puskesmas. terintegrasi dengan informasi terkait
Catatan: tata penilaian kinerja proses dan hasil
nilai dan budaya pegawai. evaluasi
keselamatan 2. Tindak lanjut hasil pelaksanaan
dapat menjadi evaluasi pelaksanaan kode etik
bagian dari kode kode perilaku pegawai
etik perilaku etik perilaku serta tindak
lanjutnya
EP c c). Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 1. SK tentang 1. Surat
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas Pendelegasian pendelegasian
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab Wewenang wewenang
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator Manajerial. manajerial, jika ada
pelayanan kepada Catatan : pendelegasian
pelaksana kegiatan (R D) SK Pendelegasian wewenang manajerial
Wewenang
Manajerial dapat
terintegrasi
dengan SK
Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2. SOP tentang
Pendelegasian
wewenang
manajerial
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R) Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas
EP b b). Ditetapkan kebijakan, pedoman / panduan, prosedur dan 1. SK, pedoman TU dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta / panduan, penanggung
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium yang SOP, kerangka jawab upaya :
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- undangan acuan kegiatan penggalian
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R W) KMP. informasi terkait
2. SK, pedoman proses
/ panduan, penyusunan
SOP, kerangka dokumen
acuan kegiatan regulasi.
penyelenggara
an UKM.
3. SK, pedoman
/ panduan,
SOP, kerangka
acuan kegiatan
penyelenggara
an UKP,
kefarmasian
dan
laboratorium
EP c c). Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R D O W) Pengendalian pengendalian dan surveior yang ditunjuk
Dokumen. distribusi dokumen : terhadap untuk
2. SOP tentang bukti penomoran pengendalian, pengendalian
Penataan regulasi internal, penataan, dan dokumen :
Dokumen rekapitulasi distribusi distribusi penggalian
3. SOP tentang dokumen, bukti dokumen informasi terkait
Distribusi distribusi proses
Dokumen. dokumen pengendalian,
Catatan : penataan, dan
yang dimaksud distribusi
dengan dokumen
dokumen
adalah
dokumen
internal dan
dokumen
eksternal
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan 1. SK tentang
dan jejaring Puskesmas (R) Indikator Kinerja
Pembinaan
Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring
Puskesmas
EP b b). Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di 1. Daftar identifikasi

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan / jaringan pelayanan
atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D) dan jejaring
Puskesmas
EP c c). Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 1. Kerangka 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka acuan kegiatan jaringan pelayanan Pelayanan dan
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan pembinaan dan jejaring Jejaring
penanggung jawab yang jelas (R D W) terhadap jaringan Puskesmas Puskesmas :
pelayanan dan 2. Laporan penggalian
jejaring pelaksanaan informasi terkait
Puskesmas pembinaan terhadap program,
jaringan pelayanan pelaksanaan,
dan jejaring evaluasi, dan
Puskesmas tindak lanjutnya
Catatan : terhadap
data dukung bukti pembinaan
pelaksanaan jaringan
pembinaan pelayanan dan
disesuaikan dengan jejaring
jenis kegiatan yang Puskesmas
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam
bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
EP d d). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian 1. Hasil evaluasi
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring terhadap indikator
Puskesmas (D) kinerja pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas
2. Bukti hasil tindak
lanjut
Jumlah 0
EP a a). Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan 1. SK tentang 1. Bukti TU, para PJ, para
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator
perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R D Penyimpanan, penyimpanan laporan. Pelayanan dan
W) dan Analisis Data 2. Bukti analisis data. Pelaksana
serta Pelaporan 3. Bukti pelaporan dan Kegiatan :
dan Distribusi distribusi informasi. penggalian
Informasi. Catatan : informasi terkait
2. SOP tentang Jika menggunakan proses
Pengumpulan sistem informasi, pengumpulan,
dan Penyimpanan maka bukti penyimpanan,
Laporan pelaksanaan poin 1 dan analisis data
3. SOP tentang dan poin 3 serta pelaporan
Analisis Data menyesuaikan dan distribusi
4. SOP tentang informasi
Pelaporan dan
Distribusi
Informasi.
Catatan :
Jika
menggunakan
sistem informasi,
maka SOP poin 2
dan
poin 4
menyesuaikan
EP b b). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi TU dan petugas
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas secara periodik penyelenggaraan Sistem Informasi
(D W) Sistem Informasi Puskesmas :
Puskesmas. penggalian
2. Bukti hasil tindak informasi terkait
lanjut proses dan hasil
evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraa
n Sistem
Informasi
Puskesmas
EP c c). Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui 1. Bukti pencapaian Pengamatan
sistem informasi Puskesmas (D O) kinerja Puskesmas surveior
sesuai dengan sistem terhadap
informasi yang penyajian
digunakan informasi
pencapaian
kinerja
Puskesmas
Jumlah 0
EP a a). Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan Pelaporan dan
pelayanan UKM (R) Penyelesaian
Dilema Etik
EP b b). Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam 1. Bukti pelaporan Kepala
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D W) dilema etik Puskesmas :
penggalian
informasi terkait
dilema etik yang
pernah terjadi
dan pelaksanaan
pelaporannya
EP c c). Terdapat bukti bahwa pimpinan dan / atau pegawai 1. Bukti dukungan Kepala
puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam kepala dan/atau Puskesmas :
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan pegawai penggalian
sesuai regulasi (D W) Puskesmas dalam informasi terkait
penanganan / proses
penyelesaian dilema penanganan
etik terhadap dilema
etik yang pernah
terjadi dan
bentuk
dukungan
Kepala dan /
atau pegawai
puskesmas
dalam
penanganan /
penyelesaiannya
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai 1. Bukti analisis Kepala
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- jabatan. Puskesmas, TU :
undangan (D W) 2. Bukti analisis beban penggalian
kerja. informasi terkait
3. Bukti pelaksanaan proses analisis
analisis, minimal jabatan dan
daftar hadir dan analisis beban
notulen yang disertai kerja
dengan foto
kegiatan
EP b b). Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga 1. Dokumen peta Kepala
berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D jabatan, uraian Puskesmas, TU :
W) jabatan, dan dokumen penggalian
kebutuhan tenaga informasi terkait
proses
penyusunan
peta jabatan dan
uraian jabatan
sesuai
kebutuhan
tenaga
EP c c). Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik 1. Bukti upaya Kepala
dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta pemenuhan tenaga Puskesmas, TU :
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D W) penggalian
informasi terkait
proses
pemenuhan
tenaga dan
hasilnya
EP d d). Tersedia bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan / 1. Surat permohonan Kepala
atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial kredensial dan/atau Puskesmas :
dinas kesehatan daerah kabupaten / kota dan dilakukan tindak rekredensial. penggalian
lanjut terhadap hasil kredensial dan / atau rekredensial sesuai 2. Surat penugasan informasi terkait
ketentuan yang berlaku (D W) klinis yang merujuk proses, hasil,
pada penetapan dan tindak lanjut
kewenangan klinis kredensial dan /
dari tim kredensial atau
dinas kesehatan rekredensial
daerah kabupaten / tenaga
kota kesehatan
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan / atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas)
Jumlah 0
EP a a). Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan 1. SK tentang
tugas tambahan untuk setiap pegawai (R) Penetapan Uraian
Tugas Pegawai
EP b b). Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R) 1. SK tentang

Penetapan
Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai
EP c c). Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian TU :
dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan Penilaian Kinerja kinerja pegawai 2. penggalian
mekanisme yang telah ditetapkan (R D W) Pegawai Bukti tindak lanjut informasi terkait
terhadap hasil proses
penilaian kinerja pelaksanaan,
pegawai hasil dan tindak
lanjut penilaian
kinerja pegawai
EP d d). Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 1) SK tentang

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Penetapan
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan Indikator
Puskesmas (R) Kepuasan
Pegawai. 2)
SOP tentang
Survei Kepuasan
Pegawai
EP e e). Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan TU :
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kegiatan survei survei kepuasan penggalian
kerangka acuan (D W) kepuasan pegawai 2. Instrumen informasi terkait
pegawai survei kepuasan proses
pegawai. 3. Bukti pengumpulan
pengumpulan data data, analisis
dan analisis hasil hasil survei
survei kepuasan kepuasan
pegawai. 4. pegawai, dan
Bukti upaya upaya
perbaikan. perbaikannya
Jumlah 0
EP a a). Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan 1. Bukti informasi
kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D) peluang peningkatan
kompetensi pegawai
EP b b). Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada 1. RUK yang Kepala
di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R W) mencantumkan Puskesmas,
kegiatan TU :
peningkatan penggalian
kompetensi informasi
pegawai terkait bentuk
dukungan
dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
EP c c). Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, 1. SOP tentang 1. Bukti TU dan
dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan Penerapan Hasil pelaksanaan kegiatan pegawai yang
kompetensi tersebut di tempat kerja (R D W) Peningkatan peningkatan mengikuti
Kompetensi kompetensi yang peningkatan
Pegawai dilakukan oleh kompetensi :
pegawai. penggalian
2. Hasil evaluasi informasi
terhadap hasil terkait proses
peningkatan dan hasil
kompetensi yang evaluasi
diikuti pegawai terhadap hasil
peningkatan
kompetensi
yang diikuti
pegawai
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan TU :
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Kelengkapan Isi kepegawaian tiap surveior penggalian
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah Dokumen pegawai. terhadap informasi terkait
ditetapkan (R D O W) Kepegawaian. Catatan : dokumen dokumen proses
2. SOP tentang kepegawaian dapat kepegawaian pengumpulan
Pengumpulan dalam bentuk cetak tiap pegawai dan pengelolaan
Dokumen dan / atau digital. serta dokumen
Kepegawaian. kesesuaian kepegawaian.
kelengkapan
dan
kemutakhiran
isinya
EP b b). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 1. Bukti evaluasi TU :
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen terhadap kelengkapan penggalian
kepegawaian (D W) dan pemutakhiran informasi terkait
data kepegawaian. proses dan hasil
2. Bukti tindak lanjut evaluasi
terhadap hasil kelengkapan dan
evaluasi kelengkapan pemutakhiran
dan pemutakhiran data
data kepegawaian. kepegawaian
serta tindak
lanjutnya.
Jumlah 0
EP a a). Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang 1. Kerangka 1. Bukti pelaksanaan TU dan pegawai
disusun (R D W) acuan kegiatan kegiatan orientasi yang mengikuti
orientasi pegawai pegawai orientasi :
penggalian
informasi terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan
orientasi
pegawai baru
dan pegawai alih
tugas
EP b b). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. Bukti evaluasi TU :
orientasi pegawai (D W) pelaksanaan kegiatan penggalian
orientasi pegawai. informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
terhadap hasil pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan kegiatan
kegiatan orientasi orientasi
pegawai. pegawai baru
dan pegawai alih
tugas serta
tindak
lanjutnya.
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan penetapan K3. Tim K3 :
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R D W) koordinator atau 2. Bukti evaluasi penggalian
tim K3 yang program K3. informasi terkait
terintegrasi pelaksanaan
dengan SK program-
Penanggung program K3 dan
Jawab dan hasil
Koordinator evaluasinya.
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan
program K3 yang
terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
EP b b). Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap 1. RUK dan RPK 1. Bukti hasil Koordinator atau
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan yang pemeriksaan berkala Tim K3 :
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R D W) mencantumkan kesehatan pegawai. penggalian
kegiatan informasi terkait
pemeriksaan proses
kesehatan pelaksanaan
berkala bagi pemeriksaan
pegawai. berkala
kesehatan
pegawai.
EP c c). Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 1. RUK dan RPK 1. Dokumen analisis Koordinator atau
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R D W) yang tingkat risiko Tim K3 :
mencantumkan pelayanan. penggalian
kegiatan 2. Bukti pelaksanaan informasi terkait
imunisasi bagi imunisasi bagi proses
pegwai pegawai. pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
EP d d). Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 1. Bukti Koordinator atau
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan pelaksanaan konseling Tim K3:
tindak lanjutnya (D W) terhadap pegawai. penggalian
2. Bukti tindak lanjut informasi terkait
hasil konseling proses
terhadap pegawai. pelaksanaan
konseling bagi
pegawai dan
tindak
lanjutnya.
Jumlah 0
EP a a). Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta 1. SK penetapan
tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun penanggung
berdasarkan identifikasi risiko (R) jawab MFK yang
terintegrasi
dengan SK
penanggung
jawab pada
kriteria 1.2.1
2. SK penetapan
program MFK
yang terintegrasi
dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan
pada kriteria
1.1.1
EP b b). Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi Pengamatan PJ mutu,
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O W) surveior koordinator
terhadap MFK dan pasien :
pengaturan penggalian
ruang yang informasi
aman apakah tentang akses
mengakomoda layanan yang
si mudah dan
Pengguna aman bagi
layanan yang pengguna yang
dengan keterbatasan
keterbatasan fisik
fisik seperti
menyediakan
hendrel
pegangan
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi
roda dll
EP c c). Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D W) 1. Bukti identifikasi PJ mutu,

terhadap area koordinator MFK
beresiko pada :
keselamatan dan penggalian
keamanan fasilitas informasi terkait
dasar penetapan
area beresiko
pada
keselamatan dan
keamanan
fasilitas
EP d d). Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh 1. Daftar risiko (risk
lingkup program MFK (D) register) program
MFK.
Catatan : terintegrasi
dengan daftar risiko
pada program
manajemen risiko.
EP e e). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap 1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program MFK (D) pelaksanaan program
MFK
2. Bukti hasil tindak
lanjut dari
pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan : Pemenuhan
huruf d) meliputi
angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok
pikiran
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas,
pekerja alih daya (outsourcing) (R O W) pengunjung, surveior terkait pengunjung dan
petugas dan identifikasi pekerja alih daya
pekerja alih daya kepada :
pengunjung, penggalian
petugas dan informasi terkait
pekerja alih pelaksanaan
daya sesuai identifikasi
dengan pengunjung,
regulasi yang petugas dan
ditetapkan pekerja alih daya
Puskesmas
EP b b). Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan Koordinator
bangunan, prasarana dan peralatan (R D O W) fasilitas fasilitas sesuai surveior MFK :
dengan regulasi yang terkait hasil Penggalian
ditetapkan di pemeliharaa informasi
Puskesmas n fasilitas terkait
termasuk pelaksanaan
penyediaan pemeliharaan
mendukung fasilitas yang
keamanan ada di
dan fasilitas Puskesmas
seperti
penyediaan
closed circuit
television
(CCTV),
alarm, alat
pemadam
api ringan
(APAR), jalur
evakuasi,
titik kumpul,
rambu-
rambu
EP c c). Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan Petugas
O W S) terhadap kode surveior Puskesmas :
darurat (kode merah terhadap kode penggalian
dan kode biru) darurat yang informasi terkait
minimal melampirkan ditetapkan dan dengan
daftar hadir dan foto2 diterapkan di pelaksanaan
kegiatan simulasi. Puskesmas kode darurat
Catatan : khusus yang ditetapkan
untuk simulasi kode oleh Puskesmas
biru minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD)
EP d d). Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D O W) bangunan (jika ada surveior dan Koordinator
renovasi bangunan) terhadap : Hasil MFK :
yang dilakukan oleh pelaksanaan penggalian
Tim PPI bekerja sama ICRA bangunan informasi terkait
dengan Tim MFK serta (jika ada dengan
dengan multidisplin renovasi penyusunan
lainnya bangunan) ICRA bangunan
(jika dilakukan
renovasi
bangunan)
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D) 1. Daftar inventarisasi
B3 dan limbah B3
EP b b). Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R D W) 1. SOP 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang
Pengelolaan program manajemen bertanggung
Limbah B3 di B3 dan limbah B3 jawab
Puskesmas yang meliputi (huruf terhadap
(a) sampai dengan pengelolaan
huruf (f) sesuai pada B3 dan limbah
pokok pikiran angka B3 :
(2) kriteria 1.4.1) penggalian
informasi
terkait proses
pengelolaan
B3 dan limbah
B3
EP c c). Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 1. Izin IPAL Pengamatan
perundang- undangan (D O W) surveior
terhadap
penyediaan
IPAL sesuai
dengan surat
izin
EP d d). Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 1. Bukti dilakukan ketersedian Petugas
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, penanganan awal oleh spill kit untuk kebersihan /
analisis, dan tindak lanjutnya (D O W) petugas. Bukti hasil penanganan cleaning
pelaporan dan hasil tumpahan service,
analisis dari limbah B3 koordinator
penanganan PPI, petugas
paparan / pajanan B3 kesling dan
atau limbah B3 sesuai petugas
dengan regulasi yang ditempat
telah ditetapkan terjadinya
Puskesmas. tumpahan :
2. Bukti tindak lanjut penggalian
dari hasil pelaporan informasi
dan analisis. terkait
penanganan
tumpahan B3
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan 1. Hasil indentifikasi
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan resiko bencana di
akibatnya terhadap pelayanan (D) Puskesmas/ Hazard
Vulnerability
Assessment (HVA).
EP b b). Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D W) 1. Bukti pelaksanaan Petugas

program manajemen Puskesmas,
kedaruratan dan pasien dan
bencana yang pengunjung
meliputi huruf (a) penggalian
sampai dengan huruf informasi
(g) sesuai pada pokok terhadap
pikiran angka 3) pada penerapan
kriteria 1.4.1 manajemen
kedaruratan dan
bencana
EP c c). Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Bukti pelaksanaan Petugas
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan simulasi (minimal Puskesmas:
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi (D W) melampirkan daftar penggalian
hadir dan foto informasi
kegiatan simulasi dan kepada
laporan) pelaksanaan
2. Bukti hasil evaluasi simulasi,
tahunan 3. Bukti evaluasi dan
pelaksanaan debriefing setiap
debriefing setiap selesai simulasi
selesai simulasi
(minimal melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
EP d d). Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan 1. Bukti rencana

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D) perbaikan program
manajemen
kedaruratan dan
bencana sesuai
hasil simulasi
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan
Jumlah 0
KRITERIA 1.4.5 ELEMEN PENILAIAN SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP a a). Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D O W) 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
program manajemen surveior Puskesmas :
pengamanan sesuai terhadap penggalian
huruf (a) sampai penerapan informasi terkait
dengan huruf (d) pada pengamanan dengan
angka (4) sesuai yang penerapan
pokok pikiran kriteria ditetapkan manajemen
1.4.1 oleh risiko kebakaran
Puskesmas
seperti
penerapan
resiko
kebakaran,
penyediaan
proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang
merokok
EP b b). Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan
alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat dan hasil surveior
pemadam api (D O) inspeksi/pengujian. terhadap alat
2. Bukti pemeliharaan deteksi dini,
alat deteksi dini jalur jalur evakuasi,
evakuasi, serta serta
keberfungsian alat keberfungsian
pemadam api alat pemadam
api
EP c c). Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Bukti pelaksanaan Petugas
manajemen pengamanan kebakaran (D W S) simulasi minimal Puskesmas,
menyertakan notulen pengunjung :
dan foto-foto kegiatan penggalian
simulasi informasi
2. Bukti evaluasi terhadap sistem
tahunan terhadap pengamanan
program manajemen kebakaran
pengamanan
kebakaran
EP d d). Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R O W) larangan terhadap dan
merokok bagi penerapan pengunjung :
petugas, kebijakan penggalian
pengguna larangan informasi terkait
layanan, dan merokok di kebijakan
pengunjung di Puskesmas larangan
area Puskesmas merokok
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK Bukti kesesuaian
(D) inventarisasi alkes
dengan ASPAK.
EP b b). Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D W) kompetensi staf bertanggungjaw
dalam ab dalam
mengoperasikan alat mengoperasikan
kesehatan tertentu alat : penggalian
(contoh pengajuan informasi
pelatihan tentang
mengoperasionalkan mengoperasikan
alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu
EP c c). Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. SOP 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang
kesehatan secara periodik (R D O W) pemeliharaan pemeliharaan alat surveior bertanggung
alat kesehatan 2. Bukti pemeliharaan terhadap alat jawab terhadap
alat kesehatan kesehatan yang pemeliharaan
3. Bukti kalibrasi alat dilakukan dan kalibrasi
kesehatan pemeliharaan alat kesehatan:
Catatan : dan kalibrasi penggalian
Jika pelaksanaan informasi terkait
kalibrasi dilakukan pemeliharaan
oleh Dinkes Kab / dan kalibrasi
Kota, maka alat kesehatan
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
pengajuan kalibrasi
beserta notulen
pembahasan tentang
kalibrasi (notulen
lokokarya bulanan
dan / atau pertemuan
tinjauan manajemen)
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK 1. Daftar
(D) inventarisasi sistem
utilitas
EP b b). Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 1. SOP 1. Bukti pelaksanaan
penunjang lainnya pelaksanaan program manajemen
(R D) manajemen utilitas dan sistem
sistem utilitas penunjang lainnya
dan sistem
penunjang
lainnya.
EP c c). Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya Pengamatan
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas surveior
(O) terhadap
ketersediaan
sumber air,
listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya
tersedia
selama 7 hari
24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0
EP a a). Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Usulan
keselamatan bagi petugas (R) peningkatan
kompetensi
tenaga
Puskesmas
terkait MFK yang
teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
EP b b). Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Bukti pelaksanaan Kepala
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D W) pemenuhan program Puskesmas, TU,
pendidikan Petugas yang
manajemen fasilitas mendapatkan
dan keselamatan bagi pendidikan
petugas manajemen
fasilitas dan
keselamatan :
penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
EP c c). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan 1. Bukti evaluasi Kepala
pemenuhan pendidikan program pendidikan Puskemas, TU,
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D W) manajemen fasilitas petugas yang
dan keselamatan mendapatkan
bagi pendidikan
petugas Puskesmas MFK :
2. Bukti tindak penggalian
lanjut perbaikan informasi terkait
berdasarkan hasil evaluasi dan
evaluasi tindaklanjut
program
pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan
bagi petugas
Puskesmas
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan
prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Pengelola
Puskesmas serta petugas pengelola keuangan Puskesmas Keuangan.
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R)
2. SK Pengelolaan
Keuangan.
3. SOP
Pengelolaan
Keuangan.
EP b b). Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah bulanan/ surveior Keuangan :
ditetapkan (D O W) triwulanan/semestera terhadap penggalian
n/ tahunan. kesesuaian informasi terkait
pengelolaan proses
keuangan yang pengelolaan
dilaksanakan keuangan,
oleh pengelola 2. Kepala
keuangan Puskesmas :
dengan SK dan penggalian
SOP. informasi terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. SK indikator
jenis- jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan kinerja
pemerintah pusat dan daerah (R) Puskesmas sesuai
dengan jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
EP b b). Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan pengawasan, pengawasan, Puskesmas, TU,
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya pengendalian dan pengendalian, dan PJ Pelayanan, PJ
diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor (R D penilaian kinerja penilaian kinerja Mutu :
W) 2. SOP secara periodik sesuai penggalian
Pemantauan dan dengan regulasi yang informasi terkait
evaluasi ditetapkan, antara pelaksanaan
3. SOP Supervisi lain : pengawasan,
4. SOP Lokakarya a). Bukti pelaksanaan pengendalian,
mini pemantauan dan dan penilaian
5. SOP Audit evaluasi kinerja secara
internal b). Bukti pelaksanaan periodik
6. SOP supervisi
Pertemuan c). Bukti pelaksanaan
tinjauan lokakarya mini
manajemen.
d). Bukti audit
internal
e). Bukti pertemuan
tinjauan manajemen
EP c c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Bukti hasil evaluasi Kepala
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap 2. Bukti tindak lanjut Puskesmas, TU,
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan terkait hasil PJ Pelayanan, PJ
Puskesmas lain (D W) pengawasan, Mutu dan tim
pengendalian, dan manajemen
penilaian kinerja Puskesmas :
secara periodik penggalian
3. Bukti hasil kaji informasi
banding dan tindak tentang
lanjut yang dilakukan pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian,
dan penilaian
kinerja terhadap
target yang
ditetapkan dan
hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
EP d d). Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 1. Bukti hasil analisis Kepala
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam terkait hasil Puskesmas, KTU,
perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan pengawasan, PJ Pelayanan,
untuk perencanaan Puskesmas (D W) pengendalian, dan PJ Mutu dan tim
penilaian kinerja manajemen
secara periodik untuk Puskesmas:
digunakan dalam penggalian
perencanaan masing- informasi
masing pelayanan tentang
dan perencanaan pelaksanaan
Puskesmas analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian
dan penilaian
kinerja untuk
perencanaan
kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan
Puskesmas
berikutnya
EP e e). Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 1. Bukti perbaikan Kepala
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar kinerja dari hasil Puskesmas, KTU,
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas pengawasan dan PJ Pelayanan, PJ
dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D W) pengendalian yang Mutu dan tim
dituangkan ke dalam manajemen
RPK Puskesmas :
2. Bukti revisi penggalian
perencanaan kegiatan informasi terkait
bulanan (revisi RPK dengan dasar
bulanan) perbaikan
kinerja
pelaksanaan
kegiatan dan
revisi
perencanaan
kegiatan
bulanan
berdasarkan
hasil
pengawasan dan
pengendalian
EP f f). Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 1. Dokumen PKP

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara 1. Jadwal Lokmin Kepala
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan, bulanan dan Puskesmas, TU
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya triwulanan dan penanggung
Puskesmas (D W) 2. Notulen Lokmin jawab Upaya
bulanan dan Puskesmas :
triwulanan yang penggalian
disertai foto kegiatan informasi
3. Undangan Lokmin tentang
bulanan dan pelaksanaan
triwulanan Lokmin secara
4. Daftar Hadir Lokmin periodik
bulanan dan
triwulanan
EP b b). Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam 1. Notulen lokmin Kepala
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam yang berisi Puskesmas, TU
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D W) pembahasan dan penanggung
permasalahan, jawab Upaya
hambatan dalam Puskesmas :
pelaksanaan penggalian
kegiatan, dan informasi
rekomendasi tindak tentang
lanjut pembahasan
permasalahan
dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
EP c c). Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya 1. Bukti tindak lanjut Kepala
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan perbaikan pelaksana Puskesmas, TU
pelaksanaan kegiatan (D W) kegiatan berdasarkan dan penanggung
rekomendasi hasil jawab Upaya
lokmin bulanan dan Puskesmas :
triwulanan penggalian
informasi
tentang tindak
lanjut hasil
rekomendasi
lokmin
Jumlah 0
EP a a). Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan 1. SK tim audit
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R) Internal beserta
uraian tugas dan
tanggung jawab
yang dapat
terintegrasi
dengan SK
penanggung
jawab upaya
pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
EP b b). Disusun rencana program audit internal tahunan yang 1. KAK audit 1. Rencana audit PJ Mutu,
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal internal (audit plan), Koordinator
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R D W) 2. Bukti pelaksanaan Audit Internal
audit internal, dan
3. Instrumen audit auditor internal :
internal penggalian
Catatan : informasi
Penyusunan rencana tentang
audit sampai dengan pelaksanaan
pelaksanaan audit, audit internal
dilakukan secara
priodik.
EP c c). Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 1. Laporan hasil audit PJ Mutu,
kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit internal Koordinator
terkait (D W) 2. Bukti umpan balik Audit Internal
hasil audit internal dan auditor
kepada Kepala internal :
Puskesmas, tim mutu penggalian
Puskesmas, pihak informasi
yang diaudit dan unit tentang laporan
terkait dan umpan balik
hasil
audit internal
EP d d). Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu,
dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, tindak lanjut dan Koordinator
penanggung jawab maupun pelaksana (D W) rekomendasi hasil Audit Internal,
audit internal auditor internal
dan pihak yang
diaudit :
penggalian
informasi
tentang tindak
lanjut hasil audit
EP e e). Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 1. Jadwal pertemuan Kepala
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan tinjauan manajemen Puskesmas, PJ
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan 2. Undangan Mutu, tim mutu
agenda sebagaimana pertemuan tinjauan Puskesmas, dan
tercantum dalam pokok pikiran (D W) manajemen petugas
3. Notulen hasil Puskesmas :
pertemuan tinjauan penggalian
manajemen yang informasi
disertai dengan foto tentang
kegiatan pelaksanaan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
pertemuan tinjauan tinjauan
manajemen manajemen
EP f f). Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Kepala

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D W) tindak lanjut Puskesmas, PJ
rekomendasi hasil Mutu, tim mutu
pertemuan tinjauan Puskesmas, dan
manajemen petugas
Puskesmas :
penggalian
informasi
tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
Jumlah 0
KRITERIA 1.7.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP a a). Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan 1. SK Kepala
ketentuan peraturan perundang- undangan (R) Dinas Kesehatan
tentang
organisasi
Puskesmas yang
dilengkapi
dengan kejelasan
tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
EP b b). Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan 1. SK TPCB 1. Jadwal program TPCB dinas
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara beserta uraian pembinaan TPCB kesehatan
periodik (R D W) tugas tim TPCB Kab/Kota :
penggalian
informasi
tentang TPCB
dan jadwal
pembinaan
EP c c). Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota 1. Hasil Self TPCB dinas
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai Assesment (SA) kesehatan
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika Puskesmas Kab/Kota :
terdapat 2. Hasil analisis penggalian
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D W) berdasarkan SA informasi
Puskesmas sebagai tentang
bahan pembinaan pelaksanaan
3. Surat Tugas TPCB pembinaan oleh
4. Dokumen TPCB
pelaporan hasil
pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada
yang melakukan
pembinaan teknis
EP d d). Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing laporan hasil kesehatan
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan pembinaan oleh TPCB Kab/Kota :
daerah kabupaten / kota dan memberikan umpan balik kepada kepada Kepala Dinas penggalian
Puskesmas (D W) Kesehatan Kab/Kota, informasi
termasuk laporan oleh tentang laporan
tim teknis jika ada pembinaan oleh
pembinaan teknis TPCB kepada
berdasarkan hasil Kepala Dinas
pembinaan TPCB. Kesehatan
2. Bukti umpan balik Kab/Kota,
laporan hasil termasuk jika
pembinaan kepada ada pembinaan
Puskesmas yang teknis serta
disampaikan secara umpan balik
resmi hasil pembinaan
kepada
Puskesmas
EP e e). Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 1. RUK 1. Bukti hasil TPCB Dinas
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan Puskesmas yang pendampingan Kesehatan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan mengacu pada penyusunan rencana Kab/Kota,
Puskesmas (R D W) rencana lima usulan kegiatan Kepala
tahunan Puskesmas dan Puskesmas, TU
Puskesmas rencana pelaksanaan dan tim
2. RPK Puskesmas kegiatan minimal manajemen
melampirkan: Puskesmas :
 Surat tugas TPCB penggalian
untuk pendampingan informasi
penyusunan RUK, RPK tentang
Puskesmas pendampingan
 Notulen dengan penyusunan RUK
menyertakan foto dan RPK
kegiatan Puskesmas
pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
 Daftar hadir
EP f f). Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas tindaklanjut hasil kesehatan
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu lokmin dan Kab/Kota,
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan pertemuan tinjauan Kab/Kota,
di tingkat Puskesmas (D W) manajemen Kepala
Puskesmas oleh TPCB Puskesmas, TU
yang disampaikan dan PJ Mutu :
secara resmi. penggalian
informasi
tentang tindak
lanjut yang
dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan
hasil lokmin dan
pertemuan
tinjauan
manajemen
puskesmas
EP g g). Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 1. Bukti verifikasi TPCB dinas
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan evaluasi kinerja kesehatan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D W) Puskesmas Kab/Kota,
2. Bukti umpan balik Kepala
pemantauan dan Puskesmas, KTU
evaluasi kinerja dan PJ
Puskesmas pelayanan :
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
verifikasi dan
umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
EP h h). Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 1. Bukti Puskesmas Kepala
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D W) menerima dan Puskesmas, TU
menindaklanjuti hasil dan PJ
umpan balik hasil pelayanan,
pembinaan petugas
2. Bukti Puskesmas Puskesmas :
menerima dan penggalian
menindaklanjuti hasil informasi
umpan balik hasil tentang
evaluasi kinerja pelaksanaan
tindak lanjut
hasil pembinaan
dan evaluasi
kinerja yang
disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 0.00
SIMULASI REKOMENDASI
Surveior
meminta
petugas untuk
melakukan
simulasi kode
darurat (kode
merah dan
kode biru) yang
ditetapkan
oleh
Puskesmas
Petugas
Puskesmas
melakukan
simulasi
pengamanan
kebakaran
0.00%
KRITERIA 2.7.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP a a). Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan SK Jenis Hasil analisis
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Pelayanan penetapan UKM
Puskesmas (R D) UKM Pengembangan
pengembangan
yang
terintegrasi
dengan SK
Jenis pelayanan
yang telah
ditetapkan
oleh
Puskesmas
EP b b). Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Bukti capaian kinerja
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R D) Puskesmas UKM pengembangan
tentang
Indikator dan
target Kinerja
UKM
pengembangan
yang
terintegrasi
dengan
indikator
kinerja
Puskesmas
EP c c). Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK tahunan Bukti pelaksanaan PJ UKM,
mencapai kinerja pelayanan UKM dan RPK pelayanan UKM Koordinator
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam Bulanan pengembangan sesuai dan pelaksana
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 2. KAK kebijakan Puskesmas UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (R D W) pelayanan minimal. Bukti Pengembangan
UKM pelaksanaan :
pengembangan disesuaikan dengan Penggalian
3. SOP sesuai jenis kegiatan. informasi
dengan Misal, apabila upaya promotif
pelayanan kegiatan dalam dan preventif
UKM bentuk pertemuan, UKM
pengembangan minimal pengembangan
. melampirkan :
1.
Undangan
2. Notulen dan/atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
EP d d). Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM,
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang UKM pengembangan terhadap Koordinator
telah dilakukan (D O W) 2. Bukti penilaian upaya dan pelaksana
serta rencana tindak pemantauan UKM
lanjut UKM capaian pengembangan
pengembangan indikator :
Penggalian
informasi
upaya
pemantauan
dan penilaian
UKM
pengembangan
EP e e). Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Rencana tindak PJ UKM,
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan lanjut UKM Koordinator
(D W) pengembangan dan pelaksana
berdasarkan hasil UKM
pemantauan pengembangan
: Penggalian
informasi
terhadap
proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
EP f f). Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada SOP 1. Bukti pencatatan Kepala
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Pencatatan dan indikator kinerja Puskesmas, PJ
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R D W) Pelaporan pelayanan UKM UKM,
(lihat bab I) pengembangan. Koordinator
2. Bukti pelaporan dan pelaksana
capaian indikator UKM
pelayanan UKM pengembangan
pengembangan :
Kepala Puskesmas Penggalian
sesuai mekanisme informasi
yang telah ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan pelaporan UKM
indikator kinerja UKM Pengembangan
pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan :
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)
Jumlah 0
REKOMENDASI
BA III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
KRITERIA 3.1.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP a a).Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi 1. SK Kepala
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan Puskesmas
kebutuhan khusus (R) tentang
Kebijakan
identifikasi
dan
pemenuhan
kebutuhan
pasien dengan
risiko, kendala,
dan kebutuhan
khusus.
2. SOP
Identifikasi
dan
pemenuhan
Kebutuhan
Pasien dengan
resiko, kendala,
dan kebutuhan
Khusus.
EP b b). Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Simulasi
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan Pelayanan surveior Petugas terhadap
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan Klinis (mulai terhadap: pendaftaran petugas
keselamatan pasien (R O W S) dari  Alur dan pasien tentang
pendaftaran pelayanan Penggalian 1. pelayanan
sampai dengan  Alur informasi yang
pemulangan pendaftaran tentang memperhatika
dan rujukan)   Pemahaman n hak dan
2. SK tentang Penyampaian petugas dalam kewajiban
kewajiban informasi menyampaikan pasien,
menginformasi tentang hak informasi 2. proses
kan hak dan dan kewajiban tentang hak identifikasi
kewajiban kepada pasien dan kewajiban pasien
serta pasien, termasuk
memperhatika  proses penanganan
n keselamatan identifikasi jika ditemukan
pasien pasien di kendala dalam
3. SOP pendaftaran, pelayanan
pendaftaran dan (misal kendala
4. SOP  pemahaman bahasa)
informed pasien tentang
consent hak dan
kewajiban
pasien, jenis
dan jadwal
pelayanan
pasien
EP c c). Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Pengamatan Pasien
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, surveior Penggalian
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, terhadap: informasi
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat  Informasi terkait
inap (O W) tentang jenis kemudahan
pelayanan informasi
dan tarif, pelayanan di
jadwal Puskesmas
pelayanan, wawancara
 Informasi
kerjasama
rujukan,
informasi
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
EP d d). Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk Dokumen General Pasien :
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D W) Concent Penggalian
informasi
tentang
pemberian
informasi
persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna 1. SK 1. Hasil pengkajian Pengamatan Dokter,
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan awal perawat dan surveior Perawat, Bidan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk klinis tentang dokter yang terhadap Penggalian
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). pengkajian, dituangkan ke dalam proses : informasi
rencana form pengkajian  Pengkajian terkait skrining
asuhan, skrining awal dan pengkajian
pemberian 2. Telaah rekam medis  Triase awal secara
asuhan dan jika ada keluhan nyeri (proses paripurna
pendidikan skrining) dan dalam
pasien/keluarg lokasi nyeri mengidentifika
a si kebutuhan
2. SOP pelayanan
pengkajian pasien
awal klinis
(screening)
yang meliputi :
kajian medis,
kajian
penunjang
medis, dan
kajian
keperawatan
3. SOP
Penulisan
Rekam Medis
termasuk
penulisan jika
ada
penanganan
nyeri (lokasi
nyeri)
EP b b). Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 1. SK 1. Dokumen kualifikasi
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada pelimpahan petugas yang
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk wewenang dilimpahkan sesuai
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis 2. SOP dengan yang
sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R D) pelimpahan ditetapkan dalam
wewenang Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal
medis dan pemberian
asuhan medis sesuai
dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
EP c c). Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 1. Telaah Rekam Dokter,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil Medis perawat, bidan,
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D 2. Bukti dilakukan petugas gizi
W) asuhan pasien sesuai dan farmasi
rencana, PPK, dan tentang asuhan
SOP. (S-O-A-P) kolaboratif
3. Tidak ada Penggalian
pengulangan yang informasi
tidak perlu terkait rencana
S : Subjective asuhan
O:
Objective
A:
Assesment
P : Planning
EP d d). Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan Catatan Dokter,
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan Perkembangan perawat, bidan,
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di Pasien petugas gizi
rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu Terintegrasi/CPPT dan farmasi
(D W) tentang asuhan
kolaboratif :
Penggalian
informasi
tentang asuhan
secara
kolaboratif
EP e e). Dilakukan penyuluhan/pendidi kan kesehatan dan evaluasi 1. Bukti dilakukan Pengamatan
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode pemberian surveior
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D O) penyuluhan/pendi Pelaksanaan
dikan kesehatan penyuluhan/pe
kepada nd idikan
pasien/keluarga kesehatan bagi
2. Evaluasi pasien dan
pemahaman pasien keluarga
dan keluarga
3. Tindak lanjut sesuai
hasil evaluasi
EP f f). Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi Dokumen Informed
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko Concent
yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D)
Jumlah 0
EP a a). Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di Simulasi
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan surveior pelayanan pelaksanaan
yang ditetapkan (R D O W S) klinis terhadap kegawatdaru triage
2. SK tentang pelaksanaan ratan
triase pelayanan Penggalian
3. Panduan klinis dan informasi
Tata laksana triase terkait
Triase, pelaksanaan
4. SOP triase, prosedur
5. SOP triage
Penanganan
gawat darurat
EP b b). Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan pelayanan pelaksanaan surveior
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai rujukan stabilisasi, 2. terhadap
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R 2. SOP Rujukan Bukti pelaksanaan proses
D O) rujukan yang penanganan
berisikan komunikasi pasien rujukan
dan SBAR sebelum (pelaksanaan
rujukan, observasi stabilisasi dan
selama rujukan, komunikasi
3. Bukti dilakukan sebelum
komunikasi dengan RS rujukan)
rujukan.
Jumlah 0
EP a a). Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan Dokter,dokte
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R D O pelayanan pasien dengan surveior r gigi,
W) anastesi anastesi terhadap perawat,
2. SOP proses bidan, dan
pelayanan pelayanan tenaga
anastesi anastesi kesehatan
oleh tenaga Penggalian
kesehatan informasi
(menyesuaik tentang
an kondisi di pelaksanaan
Puskesmas) anestesi
lokal di
puskesmas
EP b b). Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan Telaah rekam medis
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 0
EP a a). Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan 1. SOP 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan Konseling Gizi kepada pasien Penggalian
kebutuhan pasien (R D W) 2. SOP Kajian 2. Hasil kajian informasi
Kebutuhan kebutuhan gizi pada tentang
Pasien pasien rencana
asuhan gizi
EP b b). Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku 1. SOP 1. Form penyimpanan Pengamatan Petugas gizi
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R Penyiapan makanan surveior Penggalian
D O W) makanan 2. Catatan pemisahan terhadap cara informasi
2. SOP makanan yang cepat penyimpanan tentang cara
Penyimpanan membusuk makanan penyimpanan
makanan makanan
EP c c). Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan 1. SOP 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R D Distribusi identifikasi makanan surveior Penggalian
O W) makanan sebelum diberikan ke terhadap informasi
2. SOP pasien proses tentang
Pemberian 2. Form distribusi distribusi dan distribusi dan
makanan makan pemberian pemberian
3. Jadwal pemberian makanan makanan
makan pada pasien kepada pasien kepada pasien
EP d d). Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti dilakukan
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan pemberian edukasi
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D) gizi kepada pasien dan
/ atau keluarga
pasien jika keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien
EP e e). Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, CPPT ( Catatan Petugas gizi
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D W) Perkembangan Penggalian
Pasien Terintegrasi) informasi
dalam rekam tentang
medis pelaksanaan
kolaboratid
dalam
merencanakan,
memberikan
dan memantau
pelayanan gizi
EP f f). Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam CPPT (Catatan
rekam medisnya (D) Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
Jumlah 0
EP a a). Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan 1. SK Rekam medis pasien/
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan pelayanan CPPT, resume medis
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria klinis tentang pasien pulang/
pemulangan (R D) kriteria dirujuk, dan catatan
pemulangan Tindak lanjut
pasien gawat
darurat, pasien
dengan
persalinan dan
bayi
2. SOP
pemulangan
dan tindak
lanjut pasien
EP b b). Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Rekam Medis Pengamatan Dokter,
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D O W) Telaah catatan dalam surveior Perawat, Bidan
resume medis yang terhadap Penggalian
diberikan kepada pemberian informasi
pasien, didalam resume medis tentang
rekam medis oleh tenaga pemberian
medis pada resume medis
saat pemulangan
pelaksanaan pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan
Jumlah 0
EP a a). Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1. Surat Persetujuan Pasien/
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan rujukan keluarga pasien
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk 2. Informed consent. Penggalian
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang informasi
lain tentang
(D W) pelayanan
rujukan dan
persetujuan
untuk
dilakukan
rujukan
Catatan :
Jika ada kasus
rujukan
EP b b. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1. Bukti komunikasi Petugas yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi efektif (SBAR dan memberikan
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi TBAK) dengan fasilitas rujukan :
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang kesehatan rujukan Penggalian
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 2. Telaah Rekam informasi
dapat terjamin (D W) medis (catatan tentang
stabilisasi pasien pelaksanaan
sebelum dirujuk ke komunikasi
FKTRL), dengan fasilitas
3. Ceklist persiapan kesehatan yang
pasien rujukan. menjadi tujuan
rujukan dan
pelaksanaan
monitoring
/stabilisasi
pasien
Catatan :
Jika ada kasus
rujukan
EP c c). Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan 1. Resume pasien, Petugas yang
informasi yang lengkap meliputi situation, background, 2. Bukti serah terima memberikan
assessment, pasien yang rujukan :
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D W) dilengkapi dengan Penggalian
SBAR, stempel FKTRL informasi
serta nama petugas tentang proses
yang menerima serah terima
rujukan. pasien
3. Surat termasuk
Rujukan dan form implementasi
monitoring selama SBAR
rujukan
Jumlah 0
EP a a). Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi penangggung jawab 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum rujuk balik medis/CPPT yang surveior
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan 2. SOP Rujuk berisi kajian ulang terhadap
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R D O) Balik oleh dokter/dokter pelaksanaan
3. SOP Kajian gigi tentang kondisi pengkajian
ulang kondisi pasien program rujuk ulang kondisi
pasien rujuk balik pasien program
balik FKTRL 2. Surat rujuk balik rujuk balik
dan tindak dari RS
lanjut
EP b b). Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai medis/CPPT tentang surveior gigi
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D O W) tindak lanjut terhadap penanggung
rekomendasi umpan pelaksanaan jawab (DPJP)
balik rujukan tindak lanjut Penggalian
terhadap informasi
rekomendasi tentang tindak
umpan balik lanjut terhadap
rujukan rekomendasi
umpan balik
rujukan
EP c c). Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat Hasil pelaksanaan
dalam formulir pemantauan (D) monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
Jumlah 0
EP a a). Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan 1. SK Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau penyelenggara 1. Kelengkapan rekam surveior medik
meninggal meliputi kegiatan. an rekam medis terhadap Penggalian
(1) registrasi pasien; (2) medis 2. Singkatan yang penyelenggara informasi
pendistribusian rekam medis; 2. SK tentang boleh dan tidak an rekam tentang
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; akses rekam boleh dipakai dalam medis di penyelenggara
(4) pengolahan data dan pengkodean; medis rekam medis Puskesmas an,
(5) klaim pembiayaan; 3. SOP 3. Penulisan Riwayat pendistribusian
(6) penyimpanan rekam medis; pelayanan alergi pasien pada , pengolahan
(7) penjaminan mutu; rekam medis rekam medis data dan
(8) pelepasan informasi kesehatan; 4. SOP berita acara pengkodean
(9) pemusnahan rekam medis; dan pengisian pemusnahan rekam dan
(10) termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan rekam medis medis, sesuai penyimpanan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R D O W) ketentuan peraturan serta
perundang-undangan pemusnahan
rekam medis
EP b b). Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan surveior Gigi dan/ atau
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan terhadap tenaga
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; pengisian kesehatan
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam rekam medis Penggalian
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan informasi
perundang-undangan (D O W) tentang
pengisian
rekam medis
Jumlah 0
EP a a). Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai 1. SK jenis
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan pelayanan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). laboratorium
2. SK tentang
rentang nilai
normal
laboratorium
3. SK tentang
nilai
kritis
laboratorium
4. SOP - SOP
terkait
pelayanan
laboratorium
dan
pengelolaan
limbah
EP b b). Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 1. SOP 1. Material Safety Petugas
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan pelabelan Data Sheet (MSDS) Laboratoriu
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen esensial tiap reagen m
reagen tidak tersedia (R D W) dan bahan lain 2. Bukti penyimpanan Penggalian
2. SOP dan pelabelan informasi
penyimpanan reagensia sesuai tentang
reagen esensial dengan regulasi Pengelolaan
dan bahan lain (check list), reagen,
3. SOP Bahan 3. Bukti perhitungan pelabelan
Medis Habis kebutuhan reagensia dan
pakai (bahan termasuk buffer stock, penyimpana
dan alatnya) 4. Bukti pemesanan n
4. SOP reagensia,
penyampaian 5. Check list monev
pelayanan ketersediaan
laboratorium reagensia
jika reagen 6. Bukti penyampaian
tidak tersedia pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak tersedia
EP c c). Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 1. SOP jika Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan terjadi pelayanan surveior Laboratorium
prosedur yang ditetapkan (R D O W) tumpahan laboratorium meliputi terhadap Penggalian
reagen dan angka 1 s.d. 9 sesuai pelaksanaan informasi
pajanan pokok pikiran pelayanan tentang
petugas, laboratorium pelaksanaan
2. SOP meliputi angka pelayanan
pelayanan 1 s.d.9 sesuai laboratorium
laboratorium pokok pikiran meliputi angka
meliputi angka 1 s.d.9 sesuai
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
pokok pikiran
EP d d). Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai pelaksanaan PMI dan PME surveior Laboratorium
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan PMI dan PME tentang Penggalian
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (R D O W) 2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan informasi
2. SOP perbaikan bila terjadi PMI dan bukti tentang
Pemantapan penyimpangan dilakukan PME pelaksanaan
Mutu Internal PMI dan hasil
3. SOP PME
Pemantapan
Mutu
Eksternal
EP e e). Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 1. Bukti hasil evaluasi Petugas
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D W) terhadap waktu Laboratorium
pelaporan hasil Penggalian
pemeriksaan informasi
laboratorium tentang
2. Bukti Hasil tindak pelaksanaan
lanjut dari evaluasi dan
pelaksanaan evaluasi tindak lanjut
terhadap
waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0
EP a a). Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D) 1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
EP b b). Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman pelayanan pengawasan surveior Farmasi
dan prosedur yang telah ditetapkan (R D O W) kefarmasian pengelolaan dan terhadap Penggalian
2. SOP tentang penggunaan obat oleh pengelolaan informasi
pengelolaan Dinas Kesehatan sediaan farmasi tentang
sediaan farmasi 2. Bukti penerimaan dan bahan farmasi dan
dan bahan obat dan kartu stok medis habis bahan medis
habis pakai obat pakai habis pakai
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
EP c c). Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik 1. SOP 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan Petugas
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah rekonsiliasi obat surveior Farmasi
ditetapkan (R D O W) obat 2. Bukti asuhan terhadap Penggalian
2. SOP farmasi dalam CPPT pelaksanaan informasi
pelayanan rekam medis rekonsiliasi tentang
farmasi klinik obat dan pelaksanaan
pelayanan rekonsiliasi
farmasi klinik obat dan
pelayanan
farmasi klinik
EP d d). Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar SOP kajian Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas
pada setiap pelayanan pemberian obat (R D O W) resep dan resep surveior Farmasi :
pemberian terhadap kajian Penggalian
obat resep dan informasi
pemberian tentang kajian
obat resep dan
pemberian
obat
EP e e). Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas
dan cara penggunaan obat (R D O W) informasi obat surveior Farmasi
(PIO) terhadap Penggalian
pelaksanaan informasi
PIO tentang
pelaksanaan
PIO
EP f f). Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan 1. SOP Bukti penyediaan obat Pengamatan Petugas di
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat penyediaan emergensi serta surveior ruang yang
darurat, lalu dipantau dan dan monitoringnya terhadap melaksanakan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa (R penyimpanan tempat tindakan
D O W) obat gawat penyimpanan Penggalian
darurat obat informasi
2. SOP emergensi, tentang
pemantauan/ cara pelaksanaan
monitoring mengakses, pengelolaan
obat gawat pemantauan obat
darurat secara dan gawat darurat
berkala penggantian
obat
emergensi,
jumlah stock
obat dengan
kartu stock
obat
EP g g). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan 1. Bukti evaluasi Petugas
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D W) ketersediaan obat dan farmasi
kesesuaian peresepan Penggalian
dengan formularium informasi
2. Bukti hasil tentang
tindaklanjut dari pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi evaluasi dan
obat dan kesesuaian tindak lanjut
peresepan dengan terhadap
formularium. ketersediaan
obat dan
kesesuain
peresepan
dengan
formularium.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
EP a a). Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam SK Indikator Bukti pencapaian Kepala
rangka mendukung program pencegahan dan penurunan, yang kinerja dan indikator stunting Puskesmas, PJ
disertai capaian dan analisisnya (R D W) target terkait yang disertai dengan UKM,
pencegahan analisisnya Koordinator
dan penurunan Gizi dan
stunting yang pelaksana :
merupakan Penggalian
bagian dari informasi
indikator terkait
kinerja penetapan
pelayanan indikator,
UKM di bab II pencapaian
dan analisanya
EP b b). Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R 1. RUK dan RPK Kepala
W) terkait dengan Puskesmas, PJ
kegiatan UKM,
pencegahan Koordinator
dan Gizi dan
penanggulanga pelaksana :
n stunting yang Penggalian
terintegrasi informasi
dengan RUK terkait proses
dan RPK penetapan
pelayanan program
UKM Gizi pencegahan
2. RPK Bulanan dan penurunan
kegiatan stunting
pencegahan
dan
penanggulanga
n stunting
3. KAK terkait
dengan
kegiatan
pencegahan
dan
penanggulanga
n stunting
EP c c). Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala
penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan media kegiatan pencegahan Puskesmas, PJ
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas komunikasi dan dan penurunan UKM,
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, koordinasi di stunting sesuai Koordinator
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R D W) Puskesmas dengan regulasi yang Gizi dan lintas
(lihat bab I) ditetapkan di sektor :
2. SOP Puskesmas. Penggalian
komunikasi dan 2. Bukti hasil informasi
koordinasi di pelaksanaan kegiatan terkait
Puskesmas sesuai dengan RPK koordinasi dan
(lihat bab II) dan RPKB, dan pelaksanaan
mengacu pada SK, kegiatan
SOP dan KAK yang pencegahan &
ditetapkan. (lihat penurunan
dokumen regulasi stunting sesuai
pada EP b) dengan yang
direncanakan
EP d d). Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal Kepala

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan pemantauan dan Puskesmas, PJ
stunting (D W) evaluasi UKM,
2. Hasil pemantauan Koordinator
dan evaluasi sesuai Gizi :
dengan jadwal Penggalian
3. Bukti hasil tindak informasi
lanjut dari terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan
pemantauan dan dan evaluasi
evaluasi beserta tindak
lanjutnya
EP e e). Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
kepala puskesmas dan Pencatatan dan kasus stunting di Puskesmas, PJ
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan Pelaporan Puskesmas UKM,
prosedur yang telah ditetapkan (R D W) 2. SOP 2. Bukti pelaporan Koordinator
pencatatan dan kasus stunting kepada Gizi, Dinas
pelaporan Kepala Puskesmas Kesehatan :
Catatan : sesuai mekanisme Penggalian
SK dan SOP yang telah ditetapkan. informasi
pencatatan dan 3. Bukti pelaporan terkait dengan
pelaporan lihat kasus stunting di pencatatan
di bab I Puskesmas kepada dan pelaporan
Dinas Kesehatan kepada Kepala
sesuai dengan Puskesmas,
regulasi yang Dinas
ditetapkan. Kesehatan
Catatan : Daerah
Pencatatan pelaporan Kab/Kota
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka SK indikator Bukti pencapaian PJ UKM,
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kinerja indikator kinerja Koordinator
yang disertai capaian dan analisisnya (R D W) pelayanan ibu dalam rangka dan pelaksanan
dan bayi yang penurunan jumlah pelayanan
merupakan kematian ibu dan kesehatan ibu
bagian dari jumlah kematian bayi dan bayi :
indikator & yang disertai Penggalian
target kinerja analisisnya. informasi
pelayanan terkait
UKM di bab II penetapan
indikator,
pencapaian
dan
analisanya
EP b b). Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan 1. RUK dan RPK Kepala
jumlah kematian bayi (R W) terkait dengan Puskesmas, PJ
kegiatan UKM,
program Koordinator
penurunan dan
jumlah pelaksanan
kematian ibu pelayanan
dan jumlah kesehatan ibu
kematian bayi dan bayi :
yang Penggalian
terintegrasi informasi
dengan RUK terkait proses
dan RPK penetapan
pelayanan program
UKM penurunan
Kesehatan Ibu jumlah
dan Anak kematian ibu
2. RPK Bulanan dan jumlah
program kematian bayi
penurunan
jumlah
kematian ibu
dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program
penurunan
jumlah
kematian ibu
dan jumlah
kematian bayi
EP c c). Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP Bukti pengelolaan Pengamatan PJ UKP, PJ
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir ketersediaan alat, obat, bahan surveior Pelayanan ibu
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan obat, bahan habis pakai dan terhadap dan bayi :
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan habis pakai dan prasarana pendukung ketersediaan Penggalian
prosedur (R D O W) prasarana pelayanan kesehatan alat, obat, informasi
pendukung ibu dan bayi baru bahan habis terkait
pelayanan lahir, termasuk alat pakai dan ketersediaan
kesehatan ibu kegawatdaruratan prasarana alat, obat,
dan bayi baru maternal dan pendukung bahan habis
lahir neonatal pelayanan pakai dan
2. SOP kesehatan ibu prasarana
pelayanan dan bayi baru pendukung
kegawatdarura lahir termasuk pelayanan
tan maternal standar kesehatan ibu
dan neonatal kegawatdarura dan bayi baru
tan maternal lahir termasuk
dan neonatal, standar
sesuai dengan kegawatdarura
standar tan maternal
minimal dan neonatal
ketersediaan
alat yang harus
ada di
Puskesmas.
EP d d). Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa 1. SK Bukti pelaksanaan : Dokter, Bidan,
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir Puskesmas 1. Pemberian Perawat
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban PONED (jika pelayanan ANC, 2. dan/atau tim
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan Puskesmas Persalinan, poned :
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk ditetapkan 3. Pelayanan sesudah Penggalian
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan sebagai melahirkan, informasi
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan Puskesmas 4. Pelayanan bayi tentang
yang telah ditetapkan (R D W) PONED) baru lahir, pelayanan
2. SOP 5. Pengisian partograf, kesehatan
pelayanan ANC dan pada masa
3. SOP 6. Bukti stabilisasi pra hamil, masa
pelayanan rujukan pada kasus persalinan,
persalinan komplikasi masa sesudah
4. SOP melahirkan,
pelayanan dan pada bayi
sesudah baru lahir
melahirkan sesuai dengan
5. SOP prosedur yang
pelayanan bayi ditetapkan :
baru lahir ditetapkan
6. SOP kewajiban
Pengisian penggunaan
Partograf partograf pada
7. SOP saat
Stabilisasi pra pertolongan
rujukan (lihat persalinan dan
di bab III) upaya
stabilisasi pra
rujukan pada
kasus
komplikasi,
termasuk
pelaksanaan
pelayanan
PONED
EP e e). Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan media pelaksanaan program Puskesmas, PJ
regulasi dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas komunikasi dan penurunan jumlah UKM,
program dan lintas sektor (R D W) koordinasi di kematian ibu dan Koordinator &
Puskesmas. jumlah kematian bayi. Pelaksana
(lihat bab I) 2. Bukti hasil Kesehatan
2. SOP pelaksanaan kegiatan Ibu/Anak :
komunikasi dan sesuai dengan RPK Penggalian
koordinasi dan RPKB, serta informasi
(lihat bab II) mengacu pada SK, terkait
SOP dan KAK yang koordinasi dan
ditetapkan. (lihat pelaksanaan
dokumen regulasi kegiatan
pada EP b). penurunan
jumlah
kematian ibu
dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan
yang
direncanakan
EP f f). Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan Kepala
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah kematian dan evaluasi Puskesmas, PJ
ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan 2. Hasil pemantauan UKM,
pada masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di dan evaluasi sesuai Koordinator &
Puskesmas (D W) dengan jadwal Pelaksana
3. Bukti hasil tindak Kesehatan
lanjut dari Ibu/Anak :
pelaksanaan Penggalian
pemantauan dan informasi
evaluasi terkait kegiatan
pemantauan
dan evaluasi
beserta tindak
lanjutnya
EP g g). Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Pencatatan jumlah kematian ibu Puskesmas, PJ
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R D W) dan Pelaporan dan jumlah UKM,
kematian bayi di Koordinator
2. SOP Puskesmas & Pelaksana
pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Kesehatan
pelaporan jumlah kematian ibu Ibu/Anak :
Catatan : SK dan jumlah kematian Penggalian
dan SOP bayi kepada Kepala informasi
pencatatan Puskesmas sesuai terkait dengan
dan pelaporan mekanisme yang telah pencatatan dan
lihat di bab I ditetapkan. pelaporan
3. Bukti jumlah kepada Dinas
kematian ibu dan Kesehatan
jumlah kematian bayi Daerah
di Puskesmas kepada Kab/Kota
Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan :
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
Jenis pelaporan
Jumlah 0 elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
EP a a). Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi Indikator dan Bukti pencapaian Kepala
yang disertai capaian dan analisisnya (R D W) target kinerja indikator kinerja Puskesmas, PJ
imunisasi yang pelayanan imunisasi UKM,
merupakan yang disertai dengan Koordinator P2
bagian dari analisisnya dan pelaksana
indikator imunisasi :
kinerja Penggalian
pelayanan informasi
UKM di bab II terkait proses
penetapan
indikator,
pencapaian
dan
analisanya
EP b b). Ditetapkan program imunisasi (R W) 1. RUK dan RPK Kepala

terkait dengan Puskesmas, PJ
kegiatan UKM,
program Koordinator P2
imunisasi yang dan pelaksana
terintegrasi imunisasi :
dengan RUK Penggalian
dan RPK informasi
pelayanan P2 terkait proses
2. RPK Bulanan penetapan
program program
imunisasi imunisasi
4. KAK terkait
program
imunisasi
EP c c). Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. SOP Bukti pengelolaan Pengamatan PJ UKP,
program imunisasi (R D O W) penyediaan vaksin dan logistiknya surveior Koordinator
kebutuhan terhadap dan/atau
vaksin dan ketersediaan pelaksana
logistik vaksin dan Imunisasi :
logistik Penggalian
informasi
terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik
program
imunisasi
EP d d). Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai 1. SOP 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKP,
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R D O W) penyimpanan suhu vaksin surveior Koordinator
vaksin 2. Bukti pengecekkan terhadap dan/atau
2. SOP kondisi vaksin pengelolaan pelaksana
pemantauan 3. Bukti kalibrasi vaksin untuk Imunisasi :
suhu vaksin terhadap alat ukur memastikan Penggalian
dan kondisi suhu vaksin rantai vaksin informasi
vaksin dikelola sesuai terkait
standar pemantauan
rantai vaksin
EP e e). Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan media kegiatan peningkatan Puskesmas, PJ
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program komunikasi cakupan dan mutu UKM,
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan imunisasi Koordinator
prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R D W) koordinasi di 2. Bukti hasil P2P &
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan Pelaksana
(lihat bab I) sesuai dengan RPK imunisasi :
2. SOP dan RPKB, serta Penggalian
komunikasi mengacu pada SK, informasi
dan SOP, dan KAK yang terkait
koordinasi ditetapkan. (lihat koordinasi dan
(lihat bab II) dokumen regulasi pelaksanaan
pada EP b) kegiatan
peningkatan
cakupan dan
mutu imunisasi
EP f f). Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan Kepala
upaya perbaikan program imunisasi (D W) dan evaluasi Puskesmas, PJ
2. Hasil pemantauan UKM,
dan evaluasi sesuai Koordinator
dengan jadwal P2P &
3. Bukti hasil Pelaksana
tindaklanjut dari Imunisasi :
pelaksanaan Penggalian
pemantauan dan informasi
evaluasi terkait kegiatan
pemantauan
dan evaluasi
beserta
tindaklanjutnya
EP g g). Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Pencatatan dan program imunisasi di Puskesmas, PJ
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R D W) Pelaporan Puskesmas UKM,
2. SOP 2. Bukti pelaporan Koordinator
pencatatan dan program imunisasi P2P &
pelaporan kepada Kepala Pelaksana
Catatan : SK Puskesmas sesuai Imunisasi :
dan SOP mekanisme yang telah Penggalian
pencatatan ditetapkan. informasi
dan pelaporan 3. Bukti pelaporan terkait dengan
lihat di bab I program imuniasi pencatatan
Puskesmas kepada dan pelaporan
Dinas Kesehatan kepada Dinas
sesuai dengan regulasi Kesehatan
yang ditetapkan Daerah
Catatan : Kab/Kota
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/atau ASIK.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan SK indikator Bukti pencapaian Kepala
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya (R D W) dan target indikator kinerja Puskesmas, PJ
kinerja pelayanan UKM,
Tuberkulosis tuberkulosis yang Koordinator
yang disertai dengan P2P dan
merupakan analisisnya pelaksana
bagian dari Tuberkulosis :
indikator & Penggalian
target kinerja informasi
pelayanan terkait proses
UKM di bab II penetapan
indikator,
pencapaian
dan
analisanya
EP b b). Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis 1. RUK dan RPK
(R) terkait dengan
kegiatan
program
penanggulanga
n tuberkulosis
yang
terintegrasi
dengan RUK
dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulanga
n tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulanga
n tuberculosis.
EP c c). Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK Tim TB DOTS 27 Juni SK Tim TB
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan 2022 DOTS di
pelaporan Puskesmas.
terlatih (R)
10
EP d d). Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan 1. SOP Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP,
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R D perhitungan kebutuhan OAT dan surveior Koordinator
O W) kebutuhan non OAT sesuai terhadap dan/ atau
logistik OAT dengan SOP yang ketersediaan pelaksana TB
dan Non OAT ditetapkan. dan Penggalian
2. SOP pengelolaan informasi
pengelolaan OAT dan non terkait
OAT dan non OAT ketersediaan
OAT dan
pengelolaan
OAT dan non
OAT
EP e e). Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari SOP tata Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut laksana kasus pasien TB surveior Penggalian
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur tuberkulosis terhadap tata informasi
yang telah ditetapkan (R D O W) laksana pasien terkait
TB tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
EP f f). Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala
tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama media kegiatan peningkatan Puskesmas, Pj
secara lintas program dan lintas sektor (R D W) komunikasi program UKM,
dan koordinasi penanggulangan Koordinator
di Puskesmas. tuberkulosis P2P &
(lihat bab I) 2. Bukti hasil Pelaksana
2. SOP pelaksanaan kegiatan Tuberkulosis,
komunikasi dan sesuai dengan RPK lintas program
koordinasi dan RPKB, serta dan lintas
(lihat bab II) mengacu pada SK, sektor :
SOP dan KAK yang Penggalian
ditetapkan. (Lihat informasi
dokumen regulasi terkait
pada EP b). koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan
penanggulanga
n tuberkulosis
EP g g). Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal Kepala
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D W) pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi UKM,
2. Hasil pemantauan Koordinator
dan evaluasi sesuai P2P &
dengan jadwal Pelaksana
3. Bukti hasil Tuberkulosis :
tindaklanjut dari Penggalian
pemantauan dan terkait kegiatan
evaluasi pemantauan
dan evaluasi
beserta tindak
lanjutnya
EP h h. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Pencatatan dan kasus TB di Pukesmas Puskesmas, PJ
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R D W) Pelaporan 2. Bukti pelaporan UKM,
2. SOP kasus TB kepada Koordinator
pencatatan dan Kepala Puskesmas P2P &
pelaporan sesuai mekanisme Pelaksana
Catatan : yang telah ditetapkan. Tuberkulosis :
SK dan SOP 3. Bukti pelaporan Penggalian
pencatatan kasus TB Puskesmas informasi
dan pelaporan kepada Dinas terkait dengan
lihat di bab I Kesehatan sesuai pencatatan
dengan regulasi yang dan pelaporan
ditetapkan. kepada Dinas
Catatan : Kesehatan
Pencatatan pelaporan Daerah
mengikuti regulasi Kab/Kota
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Jumlah 10
EP a a). Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak SK indikator Bukti pencapaian Kepala
menular yang disertai capaian dan analisisnya (R D W) dan target indikator kinerja PTM Puskesmas,
kinerja PTM yang disertai dengan PJ UKM,
yang analisisnya Koordinator
merupakan P2P dan
bagian dari pelaksanan
indikator & PTM :
target kinerja Penggalian
pelayanan informasi
UKM di bab II terkait
proses
penetapan
indikator,
pencapaian
dan
analisanya
EP b b). Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular 1. RUK dan RPK Kepala
termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM terkait dengan Puskesmas, PJ
(R W) kegiatan UKM,
program Koordinator
pengendalian P2P dan
Penyakit Tidak pelaksanan
Menular yang PTM :
terintegrasi Penggalian
dengan RUK informasi
dan RPK terkait proses
pelayanan P2 penetapan
2. RPK Bulanan program PTM
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP c c). Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. SK tentang 1. Bukti koordinasi Kepala
dikoordinasikan dan media kegiatan peningkatan Puskesmas, PJ
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun komunikasi program UKM,
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan dan koordinasi pengendalian Koordinator
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan di Puskesmas Penyakit Tidak P2P &
yang telah ditetapkan (R D W) (lihat bab I) Menular Pelaksana PTM
2. Bukti hasil kader dan
2. SOP pelaksanaan kegiatan sasaran PTM :
komunikasi dan sesuai dengan RPK Penggalian
koordinasi lihat dan RPKB, serta informasi
bab II) mengacu pada SK, terkait
SOP dan KAK yang koordinasi dan
ditetapkan. (lihat pelaksanaan
dokumen regulasi kegiatan
pada EP b). Penanggulanga
n PTM
EP d d). Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala
Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). pemeriksaan PTM di Posbindu surveior Puskesmas, PJ
PTM di terhadap UKM,
Posbindu pelaksanaan Koordinator
2. SOP terkait pelayanan P2P &
kegiatan PTM Posbindu Pelaksana PTM
di Posbindu dan kader :
Penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
pelayanan PTM
di
Posbindu
EP e e). Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, terkait tata laksana surveior Penggalian
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis PTM secara terpadu terhadap tata informasi
dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang terhadap pasien laksana PTM terkait tata
berkompeten (D O W) secara terpadu laksana PTM
secara terpadu
EP f f). Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 1. Jadwal pemantauan Kepala
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D dan evaluasi Puskesmas, PJ
W) 2. Hasil UKM,
pemantauan dan Koordinator
evaluasi sesuai P2P &
dengan jadwal Pelaksana
3. Bukti hasil tindak PTM :
lanjut dari Penggalian
pemantauan dan terkait kegiatan
evaluasi pemantauan
dan evaluasi
penanggulanga
n PTM
EP g g). Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Pencatatan dan kasus PTM di Puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R D W) Pelaporan Puskesmas PJ UKM,
2. SOP 2. Bukti pelaporan Koordinator
pencatatan dan kasus PTM kepada P2P &
pelaporan Kepala Puskesmas Pelaksana
Catatan : SK sesuai mekanisme PTM :
dan SOP yang telah ditetapkan. Penggalian
pencatatan 3. Bukti pelaporaan informasi
dan pelaporan kasus PTM Puskesmas terkait
lihat di bab I kepada Dinas dengan
Kesehatan. sesuai pencatatan
dengan regulasi yang dan
ditetapakan. pelaporan
Catatan : kepada
Pencatatan pelaporan Dinas
mengikuti regulasi Kesehatan
saat ini, jika ada Daerah
sistem pelaporan Kab/Kota
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kasus PTM
menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Jumlah 0
Total Skor 10
Total EP 340
CAPAIAN 2.941176 20.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior dr. H. ACH. SYAFI', MM (TKSDU)
EP a a). Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Program Kepala
persyaratan, dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan peningkatan Puskesmas
program peningkatan mutu (R W) mutu yang dan PJ
terintegrasi mutu :
dalam RUK Penggalian
Puskesmas informasi
2. Kerangka terkait
acuan kegiatan penyusunan
3. SK Tim program
peningkatan mutu di
mutu puskesmas
dilengkapi
uraian tugas
yang
terintegrasi
dengan SK
penanggung
jawab
Puskesmas
EP b b). Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D W) program peningkatan Tim mutu
mutu menyesuaikan Penggalian
dengan jenis kegiatan informasi
yang dilakukan. terkait
2. Bukti evaluasi proses
pelaksanaan program pelaksanaan
peningkatan mutu dan evaluasi
program
peningkatan
mutu
EP c c). Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara rencana peningkatan tim mutu :
berkesinambungan (D W) mutu berdasarkan Penggalian
evaluasi informasi
2. Bukti hasil tindak dalam proses
lanjut upaya evaluasi
peningkatan mutu program
secara mutu,
berkesinambungan penyusunan
rencana
perbaikan,
tindak lanjut
upaya
perbaikan
berkesinamb
ungan
EP d d). Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim
program dan lintas sektor, serta komunikasi program mutu
dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas peningkatan mutu Puskesmas, LP,
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur sesuai media LS :
yang telah komunikasi kepada LP Penggalian
ditetapkan (D W) dan LS yang informasi
ditetapkan oleh terkait
Puskesmas pelaksanaan
komunikasi
program
peningkatan
mutu kepada
LP dan LS
Jumlah 0
EP a a). Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 1. SK tentang
dilengkapi dengan profil indikator (R) indikator mutu
di Puskesmas
yang
terintegrasi
dengan
indikator
kinerja
Puskesmas
2. Profil
indikator
mutu
Puskesmas
EP b b). Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator Bukti pengukuran PJ indikator, PJ
(D W) indikator mutu sesuai mutu dan tim
profil indikator mutu mutu :
dan periode Penggalian
pelaporan informasi
terkait
pengukuran
indikator mutu
EP c c). Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi Kepala
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan peningkatan mutu Puskesmas, PJ
(W) sesuai dengan hasil mutu dan tim
pelaksanaan tindak mutu
lanjut Penggalian
informasi
terkait proses
evaluasi
pengukuran
mutu
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D O W) validasi data hasil terhadap mutu serta PJ
pengukuran indikator proses validasi indikator :
mutu sesuai pokok hasil Penggalian
pikiran pengumpulan informasi
data indikator terkait proses
mutu validasi hasil
Puskesmas pengukuran
indikator mutu
EP b b). Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam Hasil analisis data Tim mutu dan
pokok pikiran (D W) yang dilakukan oleh PJ indikator
tim mutu sesuai mutu :
dengan pokok pikiran Penggalian
informasi
terkait analisis
data
capaian
indikator
EP c c). Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Bukti penyusunan Kepala
dalam bentuk program peningkatan mutu (R D W) rencana tindak lanjut Puskesmas, PJ
berdasarkan hasil mutu dan tim
analisis mutu :
Penggalian
informasi
terkait
penyusun
rencana tindak
lanjut
EP d d). Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap program Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan
peningkatan mutu pada huruf c. (D W) evaluasi program tim mutu :
mutu minimal terdiri Penggalian
dari daftar hadir dan informasi
notulen yang diserta terkait tindak
dengan foto kegiatan lanjut dan
evaluasi
program mutu
EP e e). Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala Bukti pelaporan Pengamatan PJ Mutu, tim
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai indikator mutu sesuai hasil mutu dan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D W) prosedur yang pengukuran Dinas
ditetapkan indikator mutu Kesehatan
melalui aplikasi Kab/ Kota :
mutu Penggalian
fasyankes informasi
terkait
pelaporan
indikator mutu
Jumlah 0
EP a a). Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D W) coba peningkatan tim mutu
mutu (PDSA) Penggalian
berdasarkan hasil informasi
evaluasi program terkait
mutu dan capaian penyusunan
indikator mutu proses
2. Bukti pelaksanaan peningkatan
uji coba rencana mutu (PDSA
peningkatan mutu berdasarkan
hasil capaian
indikator mutu
EP b b). Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan
tindak lanjut terhadap hasil uji uji coba peningkatan tim
coba peningkatan mutu (D W) mutu Penggalian
a) Bukti hasil tindak informasi
lanjut berdasarkan terkait evaluasi
hasil evaluasi dan
tindak lanjut
peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan
hasil capaian
indikator mutu
EP c c). Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta (laporan) pelaksanaan tim mutu
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan keberhasilan upaya Penggalian
mutu (D W) peningkatan mutu informasi
2. Bukti komunikasi terkait
hasil peningkatan pendokumenta
mutu sesuai sian dan
mekanisme komunikasi
komunikasi yang upaya
ditetapkan oleh perbaikan
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
EP d d). Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Bukti pelaporan PJ mutu dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun program tim mutu
sekali (D W) peningkatan mutu ke Penggalian
Dinkes Kab/kota yang informasi
terintegrasi dalam terkait laporan
laporan kinerja hasil program
Puskesmas peningkatan
mutu ke Dinkes
termasuk
pelaporan INM
Jumlah 0
EP a a). Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Ditetapkan SK Penggalian
Kepala Puskesmas (R W) tentang informasi
pelaksanaan kepada PJ
manajemen Manajemen
resiko dan SOP resiko tentang
nya pelaksanaan
manajemen
resiko di
Puskesmas
EP b b). Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D Bukti pelaksanaan Penggalian
W) manajemen resiko, informasi,
yang meliputi poin b). tentang
(1) sd b). (4) progress
pelaksanaan
manajemen
resiko
di Puskesmas
EP c c). Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Bukti identifikasi, Penggalian
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar analisis dan evaluasi informasi
resiko (D W) risiko yang terangkum tentang proses
dalam daftar resiko identifikasi,
analisis dan
evaluasi risiko
EP d d). Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas Bukti profil resiko Penggalian
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko informasi
yang ada pada daftar risiko yang memerlukan proses
penanganan lebih lanjut (D W) penyusunan
profil resiko
Jumlah 0
EP a a). Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan Bukti rencana
dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk penanganan risiko,
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D) yang
diimplementasikan
dalam RUK dan RPK
Puskesmas
EP b b). Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Bukti pemantauan Penggalian
rencana penanganan risiko (D W) pelaksanaan rencana informasi
penanganan risiko progress
pelaksanaan
rencana
penanganan
risiko beserta
hambatan dan
upaya solusi
atas hambatan
yang
ditemukan
EP c c). Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada Bukti penyampaian Penggalian
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program pelaksanaan informasi
dan lintas sektor terkait (D W) manajemen resiko upaya solusi
Puskesmas beserta atas hambatan
hambatan dan peran yang
serta dinkes ditemukan dan
kabupaten/kota dan peran dinkes
lintas sektor dalam kabupaten/
membantu mengatasi kota dan lintas
hambatan yang sektor
ditemukan Puskesmas
EP d d). Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA Penggalian
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) informasi
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang proses
diprioritaskan (D W) penyusunan
FMEA
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, pelaksanaan kepatuhan identifikasi surveior informasi
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur SKP pasien terhadap tentang siapa
yang ditetapkan (R D O W) 2. SOP pelaksanaan saja yang
pelaksanaan identifikasi melakukan
identifikasi pasien oleh identifikasi
pasien petugas pasien dan cara
Puskesmas melakukan
identifikasi
pasien
EP b b). Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai SOP Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian
pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pelaksanaan pasien dengan surveior informasi
pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang identifikasi kondisi khusus yang terhadap kepada
ditetapkan (R D O W) pasien dengan tercantum dalam proses petugas
kondisi khusus rekam medis identifikasi Puskesmas,
pasien dengan terkait tata
kondisi khusus cara
indentifikasi
pasien apabila
ditemukan
pasien dengan
kondisi khusus
Jumlah 0
EP a a). Pemberian perintah secara verbal lewat telepon Bukti TBAK dan/atau Penggalian
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok Bukti SBAR yang informasi
pikiran (D W) dimasukkan dalam tentang proses
rekam medis pasien pelaksanaan
TBAK atau
SBAR
EP b b). Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 1. Telaah rekam medis Penggalian Petugas
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, informasi Puskesmas
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 2. Telaah buku tentang diminta untuk
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam pencatatan hasil pelaporan mensimulasika
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil laboratorium kondisi pasien n pelaporan
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D W S) dan pelaporan nilai kritis
nilai kritis
EP b c). Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima Bukti SBAR yang Penggalian Petugas
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten tercatat dalam informasi Puskesmas
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan formular SBAR tentang diminta untuk
menggunakan formulir yang dibakukan (R D W S) pelaksanaan mensimulasika
komunikasi n komunikasi
efektif pada efektif pada
proses serah proses serah
terima pasien terima pasien
Jumlah 0
EP a a). Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan Penggalian
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan pengelolaan diwaspadai dan obat surveior informasi
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa obat yang perlu dengan nama atau terhadap tentang proses
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R D diwaspadai dan rupa mirip pelabelan dan pengelolaan
O W) obat dengan penataan obat obat yang perlu
nama dan rupa yang perlu diwaspadai dan
mirip diwaspadai dan obat dengan
obat dengan nama dan rupa
nama atau mirip
rupa mirip
EP b b). Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian
obat- obatan psikotropika/narkot ika dan obat-obatan lain yang psikotropika/narko surveior informasi
perlu diwaspadai (high alert) (D O W) tika dan obat- terhadap tentang proses
obatan lain yang pelaksanaan penyimpanan,
perlu diwaspadai penyimpanan, pengawasan
(high alert) pengawasan dan
2. Bukti monitoring dan pengendalian
enggunaan obat- pengendalian penggunaan
obatan penggunaan obat- obatan
psikotropika/narko obat- obatan psikotropika/
tika dan obat-obatan psikotropika/ narkotika dan
lain yang perlu narkotika dan obat- obatan
diwaspadai (high obat- obatan lain yang perlu
alert) lain yang perlu diwaspadai
diwaspadai (high alert).
(high alert)
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SOP Pengamatan Penggalian Petugas
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan penandaan sisi surveior informasi Puskesmas
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang operasi/ terhadap tentang proses diminta
ditetapkan (R O W S) tindakan medis pelaksanaan penandaan sisi mensimulasika
penandaan sisi operasi/ n proses
operasi/ tindakan medis penandaan sisi
tindakan yang dilakukan operasi/tindak
medis. di Puskesmas an medis
Catatan:
Observasi
dilakukan
apabila ada
kasus yang
memerlukan
operasi/tindak
an medis
EP b b). Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D upaya untuk surveior informasi
O W) memastikan benar terhadap tentang proses
pasien dan benar pelaksanaan pelaksanaan
prosedur, sebelum benar pasien benar pasien
dilakukan operasi/ dan benar dan benar
tindakan medis. Bukti prosedur, prosedur,
tersebut dimasukkan sebelum sebelum
ke dalam rekam medis dilakukan dilakukan
operasi/ operasi/tindak
tindakan an medis.
medis.
Catatan :
Observasi
dilakukan
apabila ada
kasus yang
memerlukan
operasi/tindak
an
medis
EP c c). Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/ tindakan Pengamatan Penggalian
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab surveior informasi
atau meluruskan kerancuan (O W) terhadap tentang
pelaksanaan proses
penjedaan penjedaan
(time out) (time out)
sebelum sebelum
operasi/tindak operasi/
an medis tindakan
Catatan : medis
Observasi
dilakukan
apabila ada
kasus yang
memerlukan
operasi/tindak
an medis
Jumlah 0
EP a a). Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 1. SOP tentang
standar WHO (R) Langkah
kebersihan
tangan
2. SOP tentang
indikasi
kebersihan
tangan dan
peluang
kebersihan
tangan
EP b b). Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Bukti observasi Pengamatan Penggalian
ditetapkan (D O W) kepatuhan kebersihan surveior informasi
tangan terhadap kepada
budaya petugas
kebersihan Puskesmas
tangan di untuk
Puskesmas mengetahui
tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
kebersihan
tangan
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di 1. SOP Pengamatan Penggalian Petugas
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di PGD dan rawat inap penapisan surveior informasi Puskesmas
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya pasien dengan terhadap kepada diminta
untuk mengurangi risiko tersebut (R O W S) risiko jatuh di pelaksanaan Puskesmas mensimulasika
rawat jalan penapisan untuk n tata cara
2. SOP pasien dengan mengetahui penapisan
pengkajian risiko jatuh tingkat pasien dengan
risiko jatuh di pemahaman risiko jatuh
PGD tentang tata sesuai dengan
3. SOP cara tempatnya
pengkajian pelaksanaan (rawat
risiko jatuh di penapisan jalan/rawat
rawat inap pasien dengan inap/PGD)
risiko jatuh
sesuai dengan
tempatnya
(rawat
jalan/rawat
inap/PGD)
EP b b). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi 1. Bukti dilakukan Penggalian
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko evaluasi untuk informasi
terjadi pasien jatuh (D W) mengurangi risiko tentang
terhadap situasi dan evaluasi dan
lokasi yang tindak lanjut
diidentifikasi berisiko untuk
terjadi pasien jatuh mengurangi
2. Bukti dilakukan risiko terhadap
tindaklanjut dari hasil situasi dan
evaluasi lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim insiden pelaporan IKP, baik informasi
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai keselamatan internal atau tentang proses
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap pasien eksternal pelaporan
insiden (R D W) 2. SOP 2. Bukti analisis, insiden
pelaporan investigasi insiden keselamatan
insiden 3. Bukti tindak lanjut pasien
keselamatan perbaikan untuk
pasien secara mencegah terjadinya
internal insiden secara
3. SOP berulang
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien secara
eksternal
EP b b). Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut melalui aplikasi surveior informasi
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D O W) pelaporan IKP, baik terhadap tentang proses
pelaporan nihil atau pelaporan IKP pelaporan
pelaporan jika terjadi melalui aplikasi insiden
KTD atau sentinel pelaporan IKP keselamatan
pasien ke KNKP
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Bukti observasi Penggalian
melakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi kepatuhan terhadap informasi
acuan dalam program budaya keselamatan (D W) kode etik dan terkait latar
peraturan internal belakang
Puskesmas, yang penyusunan
terdiri dari unsur komponen
untuk meningkatkan dalam kode
mutu dan etik dan
keselamatan pasien peraturan
internal yang
disusun
untuk
meningkatka
n mutu dan
keselamata
pasien
EP b b). Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Terdapat mekanisme Penggalian
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya atau sistem yang informasi
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya tertuang dalam SOP, alur
perbaikannya (D W) untuk laporan pelaporan
terhadap penemuan dan sistem
perilaku yang jaminan
melanggar kode etik kerahasiaan
dan peraturan pelapor
internal
EP c c). Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua kode etik dan informasi
tenaga kesehatan pemberi asuhan (D W) peraturan internal, kepada
dimana komponennya petugas
terdiri dari unsur pemahamanny
peningkatan mutu a terhadap
dan keselamatan kode etik dan
pasien peraturan
2. Terdapat bukti internal
tindak lanjut atas Puskesmas
pelaporan adanya serta
tindakan yang hubungannya
melanggar kode etik antara isi
dan peraturan dalam kode
internal etik dan
peraturan
internal
tersebut
dengan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
Jumlah 0
EP a a). Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
PPI yang terdiri atas (R D) : Pelaksanaan Perencanaan PPI yang
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas PPI terdapat : terdapat dalam RUK
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, 1. SOP dan RPK Puskesmas
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau Perencanaan 2. Bukti Pelaksanaan
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, PPI PPI di Puskesmas
serta masyarakat, 2. SOP
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait Pelaksanaan
pelayanan kesehatan, PPI
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
EP b b). Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan 1. Bukti pelaksanaan Penggalian
pelaporan terhadap monitoring dan Informasi
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator evaluasi pelaksanaan terkait
yang ditetapkan (D, W) program PPI pemantauan,
dengan indikator yang evaluasi, tindak
telah ditetapkan. lanjut, dan
2. Bukti penilaian pelaporan
kinerja PPI terhadap
3. Bukti rekomendasi pelaksanaan
perbaikan dan program PPI
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 1. Data Penggalian
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D W) supervisi/hasil audit Informasi
Program PPI terkait
2. Jika ada renovasi pelaksanaan
dilakukan ICRA audit program
konstruksi dan
penyusunan
ICRA konstruksi
jika ada
renovasi.
EP b b). Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan 1. Dokumen ICRA Penggalian
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Program PPI Informasi
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 2. Dokumen Plan Of terkait
tercantum dalam bagian pokok pikiran (D W) Action (POA) sesuai penyusunan
hasil ICRA ICRA program
3. Bukti evaluasi hasil dan
kegiatan program PPI penyusunan
POA dan
evaluasi
kegiatan PPI
Jumlah 0
EP a a). Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian
kewaspadaan standar sesuai dengan pokok pikiran pada angka kewaspadaan penerapan surveior informasi
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang standar seperti kewaspadaan standar terhadap terkait proses
ditetapkan (R D O W) Penggunaan berdasarkan regulasi pelaksanakan penerapan
APD, yang telah ditetapkan penerapan kewaspadaan
pengelolaan di Puskesmas kewaspadaan standar
Linen, standar sesuai
penempatan regulasi yang
pasien, ditetapkan
pengelolahan
limbah,
Dekontaminasi
peralatan
perawatan
pasien dengan
benar dll
EP b b). Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai Bukti MOU dengan Penggalian
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga informasi
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu terkait proses
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan (D W) pelaksanaan
kerjasama
dengan pihak
ketiga
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh Dokumen edukasi Penggalian
karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D W) kebersihan tangan informasi
kepada karyawan tentang
Puskesmas, pasien, pelaksanaan
dan keluarga pasien edukasi
seperti penyediaan kebersihan
media edukasi tangan kepada
leflet,video dll, foto- petugas
foto edukasi, daftar Puskesmas
hadir dan undangan dan pasien
saat melakukan
edukasi jika ada
EP b b). Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Pengamatan

tempat pelayanan (O) surveior
terhadap
tersedianya
perlengkapan
dan peralatan
kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan
air, handrub,
tisu dll
EP c c). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. dokumen audit Penggalian
kebersihan tangan secara periodik kebersihan tangan informasi
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D W) 2. dokumen evaluasi terkait
penyediaan pelaksanaan
perlengkapan dan evaluasi
peralatan kebersihan kebersihan
tangan tangan
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan 1. SOP / alur pengamatan Penggalian
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang pemisahan surveior informasi
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta pelayanan terhadap terkait proses
upaya pencegahan penularan infeksi Pasien untuk proses pemisahan
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan mencegah pemisahan pelayanan
ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien terjadinya pasien untuk pasien dan
sesuai dengan regulasi yang transmisi mencegah penerapan
disusun (R O W) 2. SOP terjadinya prosedur
penetapan transmisi pelayanan
prosedur penularan untuk
pelayanan sesuai dengan mencegah
untuk regulasi dan terjadinya
mencegah penerapan transmisi
terjadinya prosedur
transmisi pelayanan
untuk
mencegah
transmisi
EP b b). Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Dokumen bukti Penggalian
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, evaluasi penerapan informasi
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien kewaspadaan terkait proses
untuk mencegah transmisi berdasarkan transmisi monitoring dan
infeksi (D W) 2. Dokumen hasil evaluasi
tindak lanjut penerapan
penerapan kewaspadaan
kewaspadaan berdasarkan
berdasarkan transmisi transmisi
Jumlah 0
EP a a). Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya Dokumen data kasus Penggalian
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di outbreak yang terjadi informasi
wilayah kerja Puskesmas (D W) di Puskesmas dan terkait proses
wilayah kerja pengumpulan
Puskesmas data outbreak
kepada
petugas
Puskesmas,
Dinkes
SK Outbreak Infeksi tanggal Kabupaten/kot
6 Januari 2021 a
dan lintas
sektor
EP b b). Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Dokumen Penggalian

sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan penanganan kejadian informasi
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak outbreak di terkait dengan
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan Puskesmas kejadian KLB
regulasi yang disusun (D W) kepada
petugas
Puskesmas,
SOP Kegiatan UKM Pada Dinkes
Masa Pandemi Covid-19 Kabupaten/kot
a dan lintas
sektor
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN 0 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
No BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS 0 1020
2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 0 940
3 UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG 0 420
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL 10 340
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS 0 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 10 3280
CAPAIAN PUSKESMAS
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1. CASUR dr. H. ACH. SYAFI', MM (TKSDU)

2
AB
matis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
1.89%
0.00%
0.30%

(RDOWS) Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi (KMK HK.02.02-D-4781-2023) (CREATED BY DOKTER ACH. SYAFI' UNTUK PUSKESMAS KABUPATEN GRESIK)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(RDOWS) Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi (KMK HK.02.02-D-4781-2023) (CREATED BY DOKTER ACH. SYAFI' UNTUK PUSKESMAS KABUPATEN GRESIK)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

EP b b). Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di 1. Daftar identifikasi

EP b b). Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R) 1. SK tentang

EP d d). Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 1) SK tentang

EP c c). Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D W) 1. Bukti identifikasi PJ mutu,

EP b b). Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D W) 1. Bukti pelaksanaan Petugas

EP d d). Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan 1. Bukti rencana

EP f f). Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 1. Dokumen PKP

EP f f). Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Kepala

EP d d). Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal Kepala

EP b b). Ditetapkan program imunisasi (R W) 1. RUK dan RPK Kepala

EP b b). Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Pengamatan

EP b b). Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Dokumen Penggalian

1 KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS 0 1020

2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 0 940

3 UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG 0 420

4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL 10 340

5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS 0 560

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 10 3280

1. CASUR dr. H. ACH. SYAFI', MM (TKSDU)

Anda mungkin juga menyukai