DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Pembinaan dan Pendampingan Pasca Akreditasi

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITASI PUSKESMAS

1 No Register Puskesmas

Tanggal Pendirian
2
Puskesmas

3 Nama Puskesmas

4 Alamat Puskesmas

5 Kecamatan

6 Kab/Kota BANJARNEGARA 3304

7 Provinsi JAWA TENGAH 33
8 Nomor telepon dan faksimile

9 Alamat e-mail

II. TIM PENDAMPING PASCA AKREDITASI

1 Nama Tim Pendamping

2 Nomor Telepon

3 Tanggal Penilaian KLIK KE REKAP

III. DATA UMUM
III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor izin operasional

2 Tanggal terbit izin operasional
3 Tanggal berakhir izin operasional
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar

5 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan

2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
Sangat Terpencil

6 Klasifikasi Puskesmas 1. Rawat Inap

2. Non Rawat Inap

III.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Lain-lain……………………….

JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
TETAP TIDAK TETAP TOTAL
2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)
3 Dokter Gigi
4 Perawat
5 Bidan
6 Tenaga Kesehatan Masyarakat
7 Tenaga Kesehatan Lingkungan
8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)
9 Tenaga Gizi
10 Tenaga Kefarmasian
11 Tenaga Administrasi
12 Pekarya
13 Lain-lain, sebutkan
Radiologi
Rekam medik
Perawat Gigi
Promosi Kesehatan
III.C PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan Puskesmas yang 1. Ya

2. Tidak
memberikan pelayanan sesuai standar.
Jika Ya, jawab
pertanyaan pada nomor 2 berikut

2 Persentase Pemenuhan Standar Puskesmas 1. > 70%

2. < 70 %l

III.D PUSKESMAS MEMILIKI SARANA, PRASARANA, ALAT KESEHATAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan pengisian Aplikasi Sarana, 1. Ya

2. Tidak
Prasarana dan Peralatan Kesehatan.
Jika Ya, jawab
pertanyaan pada nomor 2 berikut

2 Persentase Pemenuhan Standar Sarana 1. > 60%

2. < 60 %l
Prasarana dan Peralatan Kesehatan Sesuai
Permenkes No. 75 Tahun 2014

IV PERENCANAAN PUSKESMAS
MEMENUHI SEMUA KRITERIA
MEMENUHI SEBAGIAN KRITERIA
TIDAK ADA
PARAMETER
0 1 Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
5 perencanaan dengan LS dan masyarakat
10
2 Perencanaan Puskesmas merupakan perencanaan
terintegrasi, yang meliputi kegiatan admen, UKM,
UKP dan kegiatan yang terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 Perencanaan Puskesmas juga memuat indikator
keberhasilan yang jelas untuk masing-masing
upaya dengan mengacu kepada 12 layanan
Standar Pelayanan Minimal ( SPM) , Renstra
Dinkes, kebijakan nasional (PIS-PK)
SKOR MAKSIMAL (30)
KLIK KE REKAP
FORM PENILAIAN
SKORING
= 10
= 5
= 0
KRITERIA SKOR
1 Puskesmas mempunyai dokumen perencanaan
(RUK dan RPK) yang disusun dengan melibatkan
Lintas sektor (LS) dan masyarakat melalui SMD,
MMD, lokakarya mini, musrenbang desa,
musrenbang kecamatan, dan bentuk forum
2
lainnya
Terdapat bukti notulen pembahasan 0
3 Terdapat hasil analisis kebutuhan masyarakat
yang sinkron dengan perencanaan Puskesmas
1 Di dalam dokumen RUK dan RPK memuat
rencana kegiatan baik admen, UKM dan UKP
yang terintegrasi dalam pelaksanaannya.
Kegiatan dengan sasaran yang sama dilakukan
secara simultan oleh program yang terkait, misal
kegiatan Posyandu di dokumen perencanaan
harus ada keterkaitan antara program KIA dan
Gizi
0
2 Di dalam dokumen RUK dan RPK Puskesmas
terdapat perencanaan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas. Misal
kegiatan audit internal, RTM, sosialisasi indikator
mutu, pertemuan tim mutu, monitoring
pencapaian 6 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
, dan lain-lain
1 Dokumen perencanaan Puskesmas memuat
indikator mutu/kinerja dan target yang jelas untuk
masing-masing-masing upaya (baik admen, UKM,
UKP, termasuk mutu dan keselamatan pasien),
misal indikator UKM untuk KIA : cakupan K1, K4,
Persalinan di Faskes, admen : pemeliharaan
sarpras, indikator untuk 6 SKP
2 Indikator kinerja/mutu tersebut relevan dengan
kegiatan yang direncanakan, misal indikator K1 0
dengan target capaian 100%, kegiatan yang
dilakukan yang relevan untuk mencapai indikator
yaitu penjaringan ibu hamil, promosi kepada PUS
dan WUS, dll
3 Indikator kinerja/mutu sejalan dengan 12 jenis
layanan SPM, renstra Dinkes dan Kebijakan
nasional (PIS-PK), mencerminkan 6 SKP
0

V PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
MEMENUHI SEMUA KRITERIA
MEMENUHI SEBAGIAN KRITERIA
TIDAK ADA
PARAMETER
0 1 Pelaksanaan Kegiatan di Puskesmas dipandu
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
jelas
2 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas mempunyai
5 jadwal yang jelas dan disosialisasikan ke sasaran
10
3 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dimonitor oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab terkait
4 Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh
masukan dari pelanggan/ sasaran mengenai
kualitas dan kepuasan terhadap pelaksanaan
kegiatan
5 Terdapat upaya perbaikan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas terhadap masalah pelayanan yang
dianggap penting atau prioritas untuk diperbaiki
berdasarkan masukan pelanggan
SKOR MAKSIMAL (50)
KLIK KE REKAP
SKORING
= 10
= 5
= 0
KRITERIA SKOR
Terdapat kebijakan, pedoman dan SOP yang jelas
untuk masing-masing kegiatan yang dilaksanakan
di Puskesmas baik admen, UKM dan UKP
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing
admen, UKM dan UKP; lihat SK, pedoman dan SOP
apakah lengkap dan isinya relevan
1 Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
2 Terdapat bukti sosialisasi jadwal ke lintas program,
lintas sektor terkait dan terutama sasaran
1 Terdapat bukti pelaksanaan monitoring kegiatan
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan PJ terkait
2 Terdapat hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan PJ
terkait
Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas baik
melalui survei, kotak saran, sms center, hotline,
media sosial untuk menampung masukan dari
pelanggan/sasaran terhadap kualitas dan kepuasan
pelaksanaan kegiatan
1 Ada bukti nyata upaya perbaikan yang dilakukan
oleh Puskesmas untuk memperbaiki kualitas dan
mengurangi resiko pelayanan, misal perbaikan
sarana prasarana, perbaikan metode, perbaikan
SOP, perbaikan alur, dll
2 Upaya perbaikan yang dilakukan relevan dengan
prioritas permasalahan yang ada dalam pelayanan
3 Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil
pembahasan tim mutu dengan persetujuan Kepala
Puskesmas
0
 KLIK KE REKAP

VI MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS

SKORING
MEMENUHI SEMUA KRITERIA = 10
MEMENUHI SEBAGIAN KRITERIA = 5
TIDAK ADA = 0

PARAMETER KRITERIA SKOR

0 1 Dilaksanakan monitoring secara berkala terhadap 1 Ada jadwal monitoring kegiatan secara berkala
pelaksanaan kegiatan Puskemas oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait dan permasalahan
2 Ada bukti hasil pelaksanaan monitoring berkala
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
3 Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
10
2 Evaluasi kegiatan Puskesmas dilakukan 1 Evaluasi dilakukan berdasarkan kebijakan dan
berdasarkan kebijakan dan indikator yang telah indikator yang spesifik dan sensitive ( SMART) dan
ditetapkan dan disepakati bersama, indikator yang disepakati bersama
dipilih merupakan indikator yang SMART dan
2 Hasil evaluasi kegiatan Puskesmas di akhir tahun
disusun berdasarkan Renstra Dinkes,12 jenis
berupa penilaian kinerja Puskesmas yang
layanan SPM dan kebijakan nasional lainnya
menggambarkan tingkat kinerja Puskesmas

3 Hasil evaluasi kegiatan digunakan untuk perbaikan

pelayanan Puskesmas sebagai siklus PDCA yang
berkesinambungan

SKOR MAKSIMAL (20) 0

 KLIK KE REKAP

VII PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

SKORING
MEMENUHI SEMUA KRITERIA = 10
MEMENUHI SEBAGIAN KRITERIA = 5
TIDAK ADA = 0

PARAMETER KRITERIA SKOR

0 1 PERENCANAAN 1 Tim mutu berperan aktif dalam perencanaan dan
peningkatan mutu Puskesmas yang dituangkan dalam
program mutu Puskesmas yang terintegrasi dalam
perencanaan global Puskesmas

2 Program mutu Puskesmas didukung oleh sumber daya yang

5
cukup
3 Program mutu Puskesmas meliputi admen, UKM dan UKP
10
4 Terdapat indikator mutu/kinerja Puskesmas yang jelas

2 PELAKSANA 1 Program mutu dilaksanakan sesuai dengan perencanaan

yang sudah ditetapkan
2 Pelaksanaan program mutu didokumentasikan
3 Masing-masing unit mengumpulkan data terkait indikator
mutu yang sudah ditetapkan
3 MONITORING 1 Audit internal dilaksanakan untuk unit-unit yang telah
disepakati minimal 2x setahun
2 Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan minimal 2x setahun

4 EVALUASI 1 Dilakukan analisis terhadap pencapaian indikator mutu

masing-masing unit
2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil analisis pencapaian
indikator untuk
5 TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI Rencana perbaikan kegiatan yang sudah disepakati bersama
ditindaklanjuti/ dilaksanakan dan dijadikan sebagai bahan
perencanaan di tahun berikutnya

SKOR MAKSIMAL (50) 0

 KLIK KE REKAP

VIII PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SKORING
DILAKSANAKAN SESUAI SOP = 10
DILAKSANAKAN TIDAK SESUAI SOP = 0

VIII.A 11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR KETERANGAN SKOR

1 Membangun budaya cuci tangan (kebersihan tangan) MINTA PETUGAS SIMULASIKAN
0

2 Membangun budaya penggunaan APD (sarung tangan, LIHAT PELAKSANAAN TERUTAMA DI UNIT
masker, sepatu boot, apron, dll) LABORATORIUM, RUANG PERSALINAN, RUANG
10
TINDAKAN, RUANG STERILISASI, POLI GIGI

3 Penerapan dekontaminasi alat kesehatan LIHAT PROSES STERILISASI ALAT

4 Pengendalian lingkungan PERHATIKAN :

KUALITAS UDARA (VENTILASI)
KUALITAS AIR (SUMBER AIR BERSIH)
PERMUKAAN LINGKUNGAN (BEBAS DEBU,
SAMPAH)
DESAIN RUANG RAWAT (JARAK ANTAR BED
MIN 1 METER, TIAP KAMAR TERSEDIA
ALKOHOL-BASED HAND RUB, TOILET DI TIAP
RUANGAN)

5 Pengelolaan Limbah LIHAT BAGAIMANA PENGELOLAAN

LIMBAH DAN B3B DI PUSKESMAS :

KANTUNG PLASTIK KUNING UNTUK INFEKSIUS

LIMBAH PADAT TAJAM DI WADAH ANTI TUSUK
TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH SEMENTARA

6 Penatalaksanaan Linen KHUSUS UNTUK PKM RAWAT INAP

LIHAT ADA SOP ATAU TIDAK, DIPISAHKAN
ANTARA INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS

7 Perlindungan Kesehatan Petugas

a. Tatalaksana Pajanan
b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat kerja LIHAT KEBIJAKAN DAN SOP ADA ATAU TIDAK,
c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada DILAKSANAKAN ATAU TIDAK
Kasus Kecelakaan Kerja

8 Penempatan Pasien LIHAT ADA SOP ATAU TIDAK, DIPISAHKAN

ANTARA INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS MISAL
RUANG TB, RUANG ISOLASI UNTUK RAWAT
INAP
9 Kebersihan Pernafasan / Etika Batuk dan Bersin EDUKASI ETIKA BATUK
10 Praktik Menyuntik yang Aman SOP INJEKSI
11 Praktik Lumbal Fungsi yang Aman TIDAK DINILAI

JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR 100-RI, 90-NON RI 0

VIII.B PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI KETERANGAN SKOR

1 Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak LIHAT SOP

2 Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet LIHAT SOP

3 Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (air borne LIHAT SOP
precaution)

JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR = 30 0

 KLIK KE REKAP

IX KESELAMATAN PASIEN

SKORING

70 = APABILA DAPAT MENJELASKAN DAN MENUNJUKKAN BUKTI,

35 = APABILA HANYA MENJELASKAN DAN TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN BUKTI
0 = BILA TIDAK DAPAT MENJELASKAN

IX. A TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR

1 Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien TANYAKAN KE KEPALA PUSKESMAS, KASUBBAG TU, KETUA
TIM MUTU, KETUA TIM KESELAMATAN PASIEN, STAF:
0
DILAKUKAN SOSIALISASI KESELAMATAN PASIEN
35
2 Memimpin dan mendukung staf MEMAHAMI PRINSIP KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN YANG DIAMBIL TERKAIT PELAKSANAAN
70
3 Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko KESELAMATAN PASIEN DAN IMPLEMENTASINYA
4 Mengembangkan sistem pelaporan PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO (REGISTER RESIKO),
TINDAKAN PREVENTIF DAN KOREKTIF KEBIJAKAN
5 Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PENERAPAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
6 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan
7 Pasien
Mencegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan Pasien

JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR = 70 0

SKORING
MEMENUHI SEMUA KRITERIA = 10
MEMENUHI SEBAGIAN KRITERIA = 5
KLIK KE REKAP
TIDAK ADA = 0

IX. B ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR

1 Mengidentifikasi pasien dengan benar LIHAT SOP, PERHATIKAN PELAKSANAAN DI UNIT

TERKAIT (PENDAFTARAN, FARMASI, LAB, RUANG
TINDAKAN)
IDENTIFIKASI PASIEN MINIMAL DENGAN 2 CARA
(NAMA DAN TANGGAL LAHIR)
0
2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
PERHATIKAN :
SBAR/TBK (TULIS BACA KONFIRMASI)
SERAH TERIMA PASIEN SAAT GANTI SHIFT
(RAWAT INAP)
PIO DI UNIT FARMASI
PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
5
3 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
PERHATIKAN :
diwaspadai
SOP PENYIMPANAN OBAT
SOP PENERIMAAN RESEP
SOP PENYERAHAN OBAT
OBAT HIGH ALERT, LASA
OBAT NAPZA
PRINSIP FEFO
10
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur PERHATIKAN :
yang benar, pembedahan pada pasienyang benar POLI GIGI
RUANG TINDAKAN

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan PERHATIKAN :

PENERAPAN PRINSIP PPI DI
PALAYANAN
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
PERHATIKAN KEAMANAN
LINGKUNGAN
TOILET DENGAN HANDLE
GELANG RESIKO UNTUK PASIEN RAWAT
INAP
KURSI RODA UNTUK PASIEN DISABLE
 

JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR = 60 0

 KLIK KE REKAP

X UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI ? JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN ISI BAGIAN XI

INOVASI UKM INOVASI UKP

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

XI PENILAIAN INOVASI
NO JENIS PELAYANAN
1 Originalitas Inovasi program kesehatan
masyarakat
2 Upaya Inovasi program kesehatan
masyarakat terkaitdengan 12 Indikator
Keluarga Sehat (IKS) dalam mendukung
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK).
3 Upaya Inovasi Mempunyai Indikator
Keberhasilan yang Jelas
4 Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Indikator Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Indikator Upaya
Upaya Kesehatan Masyarakat yang telah
Ditetapkan
5 Upaya Inovasi terjamin Keberlangsungannya
dan didukung oleh Sarana Prasarana Alat
Tenaga dan Anggaran secara
berkesinambungan.
SKOR
SKOR TOTAL
CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKM MAKA MASING-MASING UPAYA INOVASI DINILAI DENGAN INSTRUMEN DI ATAS
KEMUDIAN NILAI TOTAL DIBAGI 5
KLIK KE REKAP
A. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT NILAI
DEFINISI OPERASIONAL KRITERIA INOV-1 INOV-2 INOV-3 INOV-4 INOV-5
Originalitas upaya inovasi program kesehatan
masyarakat, bukan meniru atau sudah ada - Tidak Original = 25
sebelumnya - Original = 100
Upaya Inovasi program kesehatan masyarakat terkait  Tidak Berhubungan dengan Pelaksanaan Germas dan PIS-PK (25)
dengan salah satu atau lebih dari 12 Indikator  Sedikit Berhubungan dengan Pelaksanaan Germasdan PIS- PK (50)
Keluarga Sehat (IKS) dalam mendukung Program  Berhubungan Pelaksanaan dengan Germasdan PIS-PK (75)
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-  Sangat Berhubungan dengan Pelaksanaan Germas dan PIS-PK (100)
PK)
Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Keberhasilan  Tidak Punya Indikator Keberhasilan (25)
yang Jelas  Ada Indikator tetapi kurang Mencerminkan “SMART” (50)
 Ada Indikator yang Mencerminkan “SMART” (75)
 Ada Indikator yang sangat mencerminkan “SMART” (100)
 Tidak Dapat Dinilai (0)
Kesehatan Masyarakat yang telah Ditetapkan  Tidak Mencapai Target (50)
 Mencapai Target (100)
Upaya Inovasi terjamin Keberlangsungannya dan  Tidak Terjamin (25)
didukung oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga dan  Kurang Terjamin (50)
Anggaran secara berkesinambungan (terlihat tren  Terjamin (75)
dukungan anggaran minimal 3 tahun terakhir secara  Sangat Terjamin (100)
kontinu).
SKOR MAKSIMAL 500 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
tulis skor total di kolom hijau sesuai jumlah inovasi 50
 25 25

100 50

75

100

XI PENILAIAN INOVASI
B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN
NO JENIS PELAYANAN
1 Originalitas Inovasi program kesehatan Originalitas upaya inovasi program kesehatan
perorangan
2 Upaya Inovasi terkait dengan 6
Sasaran Keselamatan Pasien
3 Upaya Inovasi Mempunyai Indikator
Keberhasilan yang Jelas
4 Pencapaian Upaya Inovasi terhadap
Indikator Upaya Kesehatan Perorangan Upaya Kesehatan Perorangan yang telah
yang telah Ditetapkan
5 Upaya Inovasi terjamin
Keberlangsungannya dan didukung
oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga
dan Anggaran secara
berkesinambungan.
SKOR
SKOR TOTAL
SKOR TOTAL
KLIK KE REKAP
NILAI
DEFINISI OPERASIONAL KRITERIA INOV-1 INOV-2 INOV-3 INOV-4 INOV-5
peorangan, bukan meniru atau sudah ada - Tidak Original = 25
sebelumnya - Original = 100
Upaya Inovasi mendukung pelaksanaan standar Tidak Berhubungan dengan pelaksanaan Standar Mutu
mutu pelayanan klinisdengan salah satu atau pelayanan klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien (25)
lebih dari 6 sasaran keselamatan pasien  Sedikit Berhubungan dengan pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien (50)
 Berhubungan dengan pelaksanaan Standar Mutu pelayanan
klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien (75)
 Sangat Berhubungan dengan pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien (100)
Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Keberhasilan  Tidak Punya Indikator Keberhasilan (25)
yang Jelas  Ada Indikator tetapi kurang Mencerminkan “SMART” (50)
 Ada Indikator yang Mencerminkan “SMART” (75)
 Ada Indikator yang sangat mencerminkan “SMART” (100)
Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Indikator  Tidak Dapat Dinilai (0)
 Tidak Mencapai Target (50)
Ditetapkan  Mencapai Target (100)
Upaya Inovasi terjamin Keberlangsungannya dan  Tidak Terjamin (25)
didukung oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga dan  Kurang Terjamin (50)
Anggaran secara berkesinambungan (terlihat tren  Terjamin (75)
dukungan anggaran minimal 3 tahun terakhir  Sangat Terjamin (100)
secara kontinu).
SKOR MAKSIMAL 500 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
tulis skor total di kolom hijau sesuai jumlah inovasi
CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKP MAKA MASING-MASING UPAYA INOVASI DINILAI DENGAN
INSTRUMEN DI ATAS KEMUDIAN NILAI TOTAL DIBAGI 5
 25 25

100 50

75

100
REKAPITULASI SKOR
PUSKESMAS
SKOR SKOR YANG
NO BAGIAN UNSUR PENILAIAN
MAKSIMAL DIPEROLEH
1 MANAJEMEN PUSKESMAS PERENCANAAN PUSKESMAS 30

PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS 50 0

MONITORING DAN EVALUASI 20

SKOR MAKSIMAL 100

NILAI AKHIR A (%) 0

2 MANAJEMEN MUTU PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS 50 0

SKOR MAKSIMAL 50

NILAI AKHIR B (%) 0

3 PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR 100 (RI)

PENGENDALIAN INFEKSI 90 (NON-RI)

PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI30 0

SKOR MAKSIMAL RI 130

SKOR MAKSIMAL NON RI 120

NILAI AKHIR B - RAWAT INAP (%) 0

NILAI AKHIR B - NON RAWAT INAP (%) 0

4 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN 70

0
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 60

SKOR MAKSIMAL 130

NILAI AKHIR B (%) 0

5 UPAYA INOVASI INOVASI UKM 500

50
INOVASI UKP 500

SKOR MAKSIMAL 1000

NILAI AKHIR B (%) 5

CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKP MAKA MASING-MASING UPAYA
INOVASI DINILAI DENGAN INSTRUMEN DI ATAS KEMUDIAN NILAI TOTAL DIBAGI 5