Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
NO
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan belum
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu diperbaharui
N PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP kepada tata naskah
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Sosialisasi (DAUN) 5 10 RIA
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Data SMD, MMD, PKP dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit Identifikasi Resiko 5 10
Rapat2 (DAUN)
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Dinkes Penyusunan melibatkan LP dan
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas LS
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM 10 10
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN)
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA penyusunan melibatkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran 10 10
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)
7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti
dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi proses perubaha rencana 10 10
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan belum
Pengguna pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas diperbaharui
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terkait tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
5 10 AVI
2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan
pasien kepada petugas dan pengguna layanan, Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang kegiatan2 Puskesmas melalui berbagai macam
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada
petugas entang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan 10 10
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien
dan jenis-jenis pelayanan
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan
penyampaian informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban Survey kepuasan dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
lintas program maupun lintas sektor serta Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
disusun. (D, W) pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. 5 10
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau media lain Ada sarana, media untuk menampung umpan
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register balik dan keluhan dari
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN masyarakan dan pengguna layanan antara lain
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D, layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
O, W) dan keluhan dar
5 10
1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43
ORGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan,
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan serta persyaratan jabatan 0 10 ANAS
persyaratan jabatan. (R) Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Struktur fungsional mengacu pada Pmk Organisasi Puskesmas (fungsional ) :
jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Karena keterbatasan jumlah tenaga, mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
dimungkinkan terjadi perangkapan Karena keterbatasan jumlah tenaga,
jabatan dimungkinkan terjadai perangkapan 10 10
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah SOP, KAK untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Puskesma Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen 5 10
pada ketentuan peraturan perundang-undangan Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata
dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R) naskah
1.2.3 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring puskesmas
Pengeloaan (R,D) Data cakupan pelayanan
Jaringan dan PKP dan RPK Bulanan 5 10 GANDAR
Jejaring Form2 bantu, DAUN
2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bidang upaya kesehatan. (D) bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 5 10
Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti
dokumen)
3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Form hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasil pembinaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 5 10
dalam pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dokumen)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan
rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
pembinaan jaringan dan jejaring. (D) RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut 5 10
pembinaan jaringan dan JEJARING
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Sistem Informasi Puskes, (mengacu Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Sistim analisis data dan pelaporan serta distribusi pada Pmk 31/2019) Puskesmas mengacu pada
Informasi PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Format SK dan SOP mengacu ke Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D, W). Tatanaskah Pengambilan Keputusan merencanakan,
Tim Pengelola SIP melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan,
SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan
SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti 0 10 NORMA
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem
penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan
tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi 5 10
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang
evaluasi
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
W) . kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10 10
4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
memiliki pendidikan ketrampilan dan RUK
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan 10 10
yang relevan dan terkini (D.W)
5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
sertifikasi dan lisensi (D,W) 0 10
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. Kinerja Pegawai; Ada
(R) Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL 5 10 ANAS
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian kinerja 0 10
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian RTL
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. Rapat2 (DAUN) 0 10
(D, W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R) 0 10
5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya Data analisis Dok hasil evaluasi
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Dok RTL
pegawai (D.W) 0 10
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal 0 10 SUGI
2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan kompetensi Dokumen perencanaan pelatihan
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal 5 10
3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan Dok evaluasi pesertav pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut 0 10
di tempat kerja (D.W)
1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file File kepegawaian tiap pegawai berisi Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di antara lain: mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan bukti pendidikan (ijazah) dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) verifikasinya, bukti surat tanda
registrasi (STR) dan verifikasinya secara
periodic, bukti surat izin praktik (SIP)
dan verifikasinya secara periodik,
uraian tugas pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman kerja jika dipersyaratkan, 10 10 RIA
hasil penilaian kinerja pegawa, bukti
kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10 10
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian Puskesmas
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadir Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai
Pegawai Visum KAK ;
DAUN 10 10 ARIN
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan orientas 5 10
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK
Keselamatan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Petugas 52 tahun 2018 tentang
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 5 10 APTY
Identifikasi Resiko
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Petugas program K3
pegawai sesuai dengan program yang telah sasaran 5 10
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W) 5 10
4 Dilakukan konseling Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi
dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas kekerasan di tempat kerja
Daftar peserta konseling 10 10
1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengikuti pelatihan/ SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
Manajemen MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan pembekalan
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko 0 10 APTY
3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :
Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; 5 10
diklat
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi perbaikan dan minimalisir resiko
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 5 10
1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Daftar Outsourcing
dan Keamanan (D,O,W)
5 10 PURNOMO
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan proaktih untuk
(D,O,W) mengidentifikasi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang 5 10
berpotensi menimbulan cedera
3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara
berkala. (D, O,W). Petugas berkala
Peserta 5 10
4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Jadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan Form konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi (D, O, W) Data penyebaran infeksi 0 10
1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3
Inventarisasi, sampah (R, D) DAUN sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dan undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
Penggunaan ketentuan peraturan perundang - undangan ;
B3 Dan Limbah Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - 5 10 APTY
undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan Sarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan,
sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar. 10 10
akhir) (D,W)
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan. (D, O) Kegiatan peraturan perundang-undangan 10 10
Dokumentasi
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 Analisis penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan
dan atau limbah B3. (D,W) Kejadian atau limbah B3 5 10
1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal
Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak Petugas dan eksternal : Identifikasi
darurat geografis PKM dan akibatnya terhadap DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
Bencana pelayanan. (D) vulnerability assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan 5 10 YULIA
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
2 Dilaksanakannya program manajemen bencana DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh menghadapi bencana sesuai dengan
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). potensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap 0 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
penyediaan
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi DAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c berupa ( emergency/dril,
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara
simulasi. (D, W) luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; 0 10
menindak lanjuti debriefing
4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 0 10
evaluasi tahunan. (D) evaluasi tahunan.
1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai Jalur evakuasi risiko kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggul angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
angan W) Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; 5 10 PURNOMO
Kebakaran Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Petugas Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, Jadwal sistem proteksi dan sarana
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan 5 10
pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan,
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas
terhadap program pengamanan kebakaran. (D, menghadapi situasi TANGGAP
W) DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas menggunakan sarana 5 10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ;
Melatih staf dan
4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas
area PKM. (R) sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi
kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan 10 10
kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investaris ruangan Daftar ASPAK
Alat Kesehatan % ASPAK 5 10 AGUS
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti
kesehatan secara periodik (D,O,W) Anggaran pelaksanaan )
Petugas 10 10
3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) 10 10
3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di
7 hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O) Anggaran Puskesmas
jadwal 5 10
1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Jadwal Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program
MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) Petugas MFK) 0 10 APTY
Anggran
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen DAUN Diklat terkait MFK
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W) 0 10
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) 0 10
1.5 1.5.1 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM
Manajemen Penetapan PJ dengan kejelasan tugas 10 10 ITA
Keuangan Keuangan
2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan 10 10
pelayanan puskesmas
1.6 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
Pengawasan, Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan Indikator2 Kinerja dari ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
pengendalian dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi/Kab/Kota Jenis - Jenis Pelayanan 10 10 ARINDA
dan PKP Penggendalian
Kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan Maupun Eksternal Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan Tabel monitoring SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
dan LinSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, 5 10
LP, Masyarakat dan Dinkes
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring;
hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil Membuat Surat Permohonan Puskesmas
kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
Membuat Rtl Perbaikan 0 10
Melaksanakan Tindak Lanjut
Hasil Kaji Banding
4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program Analisis secara periodik dapat per ( bulanan ,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan triwulan, tahunan) ; Dasar
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan 10 10
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM tahunan
(D)
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja target, perubahan waktu, perubahan lokus,
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi perubahan
perencanaan kegiatan bulanan (D, W) metode, perubahan anggaran dan perubahan 5 10
pelaksanaan dan pihak terkait
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian DAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dinkes mendapatkan verifikasi dan
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D) pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5 10
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek secara konsisten dan periodik untuk tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan tribullan, 10 10 ARINDA
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)
2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan DAUN Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi dan permasalahan dalam
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi 10 10
tindak lanjut
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi DAUN Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam lokakarya mini bulanan dan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 10 10
kegiatan (D,W)
1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung
jawab; 5 10 APTY
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
2 Disusun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R) instrumen audit 5 10
3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Tabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan berupa temuan rekomendasi dan RTL 5 10
unit terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tabel TL Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh DAUN berdasarkan rekomendasi dan RTL
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D) yang telah dibuat oleh unit terkait ecara
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan 5 10
monitoring terhadap
5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan DAUN dan terlaksana dengan
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada 5 10
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, laporan PTM
W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN 5 10
1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
1.7 Peran Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan ketentuan Kota
Kinerja peraturan perundang-undangan. (R) 0 10 ANAS
Dikes
Kab/Kota
2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan
pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan DAUN yang disampaikan ke
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, Puskesmas 0 10
D)
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapadapuskesmas secara
periodik dengan menggunakan instrumen 0 10
pembinaan
4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi ada saat dilakukan pendampingan pengisian,
kepada DinKes Daerah Kab/ Kota dan tambahkan satu kolom untuk
memberikan feedback kepada puskesmas (D.W) rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 0 10
pencapaian PPS
5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) ) lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen 0 10
6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Lokmin puskesmas yang jadi wewenang dalam
rangka membantu menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 0 10
puskesmas (D.W)
7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan PKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Pembinaan dan ditindak
puskesmas (D.W) lanjuti oleh Puskesmas 0 10
39%
TOTAL 410 1040
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKA
ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA NO.
URUT
EP 2
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara
EP 1 teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D,W)
EP 3
EP 5
Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D,O,W)
EP 2
Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin
EP 4 membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
EP 5
EP 1
EP 3
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W)
EP 4
EP 2
Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan RISKI
pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan
hasil intervensi PIS-PK masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD
Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti 5 10
pendukung proses (GAUN/DAUN)
Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
notulensi hasil analisis IKH (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK. 5 10
Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
sebelumnya, notulensi hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
analisis data kinerja 44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/ 5 10
DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
Data hasil analisis IKH, hasil 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
intervensi PIS-PK, data perencanaan)
capaian kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK 5 10
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan ALIMAH
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan
(DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan )
yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung 5 10
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
ACHMAD
Ada bukti penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
dan Pengembangan). Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll) 10 10
ALIMAH
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg
mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan, kebijakan program (masing-masing).
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK 5 10
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan
atau intervensi lapanagan: laporan,dll)
TOTAL
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi. 5
10 ACHMAD
1. Ada informasi, catatan, data yg
dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll,
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak 5
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
10
TOTAL
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
5 10
ACHMAD
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi
dan analisis permasalahan ( ceklist
monitoring, pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasa lahan/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan
PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa 5 10
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
TOTAL
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk, tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
10 10
TRIANA
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal
dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi 5 10
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
TRIANA
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya(DAUN/GAUn),
Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan 5 10
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
RISKI
ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat 5 10
rencana
TOTAL
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada 5 10
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
LARAS
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada
jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh
: Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/
5 10
INTAN
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
(GAUN/ DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
5 10
RIYANTI
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan. (DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
5 10
5 10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan 10 10
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
DINAR
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
5 10
MARGIANA
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian
penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator 5 10
sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM
TOTAL
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
5 10
ACHMAD
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
GAUN)
5 10
ACHMAD
1.Ada data/catatan hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan
5 10
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM
segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn 5 10
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas
5 10
MARGIANA
Tersedia data capaian pelayanan UKM
(periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan, tigabulanan,tahunan))
oleh koordinator dan
5 10
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
tahunan). 2.Ada
analisis capaian dgn membandingkan 5 10
indikator/target kinerja masing-masing UKM
5 10
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. UU 44/2009 Ttg RS
pelayanan klinis mulai pelayanan klinis mulai dari dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
penerimaan pasien dengan efektif dan efisien proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemulangan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan 2.
menginformasikan hak dan kewajiban serta Panduan Pendaftaran Pasien.
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 3. OP Pendaftaran Pasien.
3.2 Pengkajian, Rencana 3.2.1 Penapisan (skrining) dan 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal Kajian pasien merupakan proses yg berkesinambungan dan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian.
Asuhan, dan Pemberian proses kajian awal dilakukan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk dinamis, (utk pasien rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh 2. SOP Pengkajian
Asuhan dilaksanakan secara paripurna dan mencakup mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai data S-O-A-P .
secara paripurna berbagai kebutuhan dan panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
harapan pasien/keluarga dan dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W) Proses kajian pasien tdd :
mencegah penularan infeksi. Kajian Awal ;
Asuhan pasien dilaksanakan hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai wewenang klinis.
berdasarkan rencana asuhan dilakukan saat pasien pertama kali diterima (dilakukan 1 kali),
medis, keperawatan, dan dilakukan secara paripurna, meliputi : status fisis/neurologi
asuhan klinis yang lain dengan /mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat
memperhatikan kebutuhan alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
pasien, dan berpedoman pada (gangg fungsi tubh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan
panduan praktik klinis. renc pemulangan (discharge planning)
Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien datang,
berkesinambungan, dinamis.
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Wewenang Klinis.
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah 2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kepada perawat dan/atau bidan yang telah
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM :
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan Asuhan Ceridian PPK, dan SOP.
perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
3.3 Pelayanan gawat 3.3.1 Pasien gawat darurat 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
darurat dilaksanakan diberikan prioritas untuk sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
dengan segera sebagai asesmen dan pelayanan pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
prioritas pelayanan sesegera mungkin sebagai
bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien
gawat darurat disususn
berdasarkan panduan praktek
klinis untuk penanganan pasien
gawat darurat dengan referensi
yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, Dokumen Regulasi Eksternal : 1.SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan.
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 2 SOP Pelayanan Kegawatdaruratan, Telaah RM
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman Pasien Gawat Darurat :
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
DATA DAN INFORMASI
STANDAR KRITERIA No ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN REGULASI
urut
3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan peraturan perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan Lokal.
Puskesmas standar dan peraturan dan prosedur . (D, O, W) prosedur yang berlaku di Puskesmas. SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien
dilaksanakan sesuai perundang-undangan yang Kebijakan dan prosedur memuat: Dgn Anestesi Lokal :
standar berlaku. a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi dengan kebijakan dan prosedur
efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama f) teknik melakukan anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
dalam rekam medis pasien (D) h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
bantuan hidup dasar
3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
sesuai dengan makanan dan terapi gizi sesuai kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien dan dengan status gizi pasien dan kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
ketentuan peraturan konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien.
perundang-undangan tersedia secara reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar (Ada S-O-A-P Gizi)
Angka Kecukupan Gizi,
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM :
dilakukan sesuai dengan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan ketersediaan pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
prosedur yang telah ditetapkan rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan dilakukan
dan mengacu pada ketentuan fasilitas kesehatan yang lain (D, W) standar rujuka.
peraturan perundang-
undangan. Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1
terhadap rujukan balik dari melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum ketersediaan pelayanan di FKRTL.
FKRTL menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab standar rujukan.
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis.
Rekam Medis penyelenggaraan rekam medis sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, Mengatur, a.l. :
dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
ketentuan peraturan yang ditetapkan. (D, O, W) Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi
perundang-undangan Pendistribusian rekam medis rekam medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis,
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis.
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah Rekam Medis :
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, (100 % populasi) :
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan diisi secara lengkap,
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan melaksanakan pelayanan kesehatan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W) perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, Laboratorium.
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
dengan ketentuan ditetapkan (R) kpd pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
peraturan perundang- bahan berbahaya dan beracun (B3). Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
undangan. Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
peralatan laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang
berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh
institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
3.10 Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yg SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi.
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai Pedoman Pelayanan Farmasi , Formularium
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pd Puskesmas
dengan ketentuan ditetapkan. Pengelolaan ForNas dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaborasi antar SOP Pelayanan Farmasi.
peraturan perundang- sediaan farmasi dan Bahan pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
undangan. Medis keamanan, dan efisiensi.
2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Farmasi dan BHP.
dengan pedoman dan prosedur yang telah SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat.
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
NO.
KRITERIA URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI
4.1.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
Pencegahan dan Penurunan Stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)' Program Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan
beserta Pemantauan dan Evaluasinya , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL
sesuai Peraturan Perundangan yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai
stuntiung (R) masalah stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama
LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan
RPK.
EP 3 Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif terintegrasi di Kabupaten/Kota
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
rencana yang disusun bersama lintas program dan Penurunan Stunting Kecamatan X
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan Kerangka Acuan Kegiatan 5.
yang telah ditetapkan (D,O,W) Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen
Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
penurunan stunting (D,W) Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Da Gar
hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak
lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang Program Stunting 2.
telah ditetapkan ((D,O,W)) Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan, Bayi dan dianalisisnya (R,D) 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
Baru Lahir melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah ,
EP 1 analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget,
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu 1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dan jumlah kematian bayi (R,D,W) dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
EP 2 (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1) masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan maternal neonatal
EP 3 dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
kewajiban penggunaan partograph pada saat serta pelayanan kesehatan seksual
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan Pelayanan ANC di Puskesmas
EP 4 pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat
standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
EP 5 bersama lintas program dan lintas sektor (D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC secara
EP 6 persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W) kualitas)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
EP 7 kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur 2. SOP Pencatatan dan
yang telah ditetapkan ((D,W,O)) Pelaporan 3. Bukti
pelaporan
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,D) pencapaian pelayanan UKM
dalam Upaya Peningkatan Capaian, EP 1 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
Cakupan dan Mutu Imunisasi Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
program imunisasi (D,O,W) 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi
EP 3 Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan dan Bulanan)
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
EP 5 yang telah ditetapkan (R,D,W) (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Ada BRPK Program imunisasi 2.
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W) Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
EP 6 imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
EP 7 yang telah ditetapkan (D,W,O) Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pelayanan kepada Pengguna Layanan pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
TB, Mulai dari Penemuan Kasus TB analisisnya (R,D) indikator program lainnya)
kepada Orang yang Terduga TB, 2.DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
Penegakan Diagnosis, Penetapan tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
Klasifikasi dan Tipe Pengguna Layanan 3.Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
TB , Tata Laksana Kasus terdiri dari target kinerja
Pengobatan Pengguna Layanan beserta
Pemantauan dan Evaluasinya
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada
tuberculosis (R) Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan
Tuberculosis di Puskesmas
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang
dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan
dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai 1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai Penerimaan OAT 3.Ada SOP Pengelolaan
dengan prosedur (R,D,O,W) OAT 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat
permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu
dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
pedoman/panduan dan prosedur yang telah Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
ditetapkan (R,D,O,W) Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Penaggulanagn Tuberculosis 2.
yang telah ditetapkan (D,W,O) Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulangan Tuberculosis
4.5.1 Program Pencegahan dan EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu
serta Faktor Risikonya Direncanakan, (R,D, W) SKM dengan Indikator program lainnya)
Dilaksanakan, Dipantau dan 2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
Ditindaklanjuti harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis
situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas Menular 2. Ada panduan wawancara
tenaga terkait P2PTM (R,D,W))
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Menular 2. Ada bukti koordinasi,
rencana yang telah disusun bersama Lintas Program Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/ Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula
panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (LP dan LS)
(D,O,W) 3. Ada Panduan Wawancara
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
PTM di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang 2. Ada Buku
berlaku (R,D,OW) Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam
pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada
dengan panduan praktik klinis dan algoritma Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
berkompeten (R,D,O,W)
EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut 1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
terhadap pelaksanaan program pengendalian a.Peneyelenggaraan UKBM melalui
penyakit tidak menular (D,W) Pos Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi
dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program
Rujukan Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya
sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular )
EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang telah ditetapkan (D,W,O) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada
Register Pemeriksaan IVA 5. Ada
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
STANDAR KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN
URUT
5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan EP 1 Kepala puskesmas menetapkan program peningkatan
berkesinambungan program peningkatan mutu puskesmas mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing
(RDW)
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas EP.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen (R)
untuk membudidayakan peningkatan mutu
secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil EP.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator
pengumpulan data indikator mutu sebagai mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan kebutuhan (DW)
dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
5.2. Program manajemen risiko digunakan 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
untuk melakukan identifikasi, analisa dan upayah puskesmas terhadap pengguna layanan, terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan dalam register risiko.
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan
keselamatan pasien, staf dan sasaran penatalaksanaannya
pelayanan UKM serta masyarakat
EP 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan
dan atau memitigasi resiko Yang dapat terjadi
didokumentasikan dalam register resiko
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1 Program manajemen resiko disususn berdasarkan analisis
upaya puskesmas terhadap pengguna layanan, kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi proses
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
yang telah diidentifikasi dianalisis dan perencanaan puskesmas (D,W)
ditindaklanjuti
5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
dalam upaya Keselamatan Pasien benar daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (DOW)
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan Ep 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
ditetapkan dan dilaksanakan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun (DOW)
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
dan dilaksanakan (OW)
5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
jatuh disusun dan dilaksanakan dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko jatuh tersebut (ROWS)
5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
berperan penting dalam memperbaiki prilaku mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan dan upaya perbaikannya (DOW)
budaya mutu dan budaya
5.5. Program pencegahan dan pengendalian 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait karyawan puskesmas secara komprehensif untuk pelayanan di puskesmas (RDO)
dengan pelayanan kesehatan mencegah dan meminimalkan
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (OW)
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko-risiko tersebut
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
terkait dengan pelayanan kesehatan perlua prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a
melaksanakan dan mengimplementasikan sampai i sesuai prosedur yang ditetapkan (DOW)
program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, dan lingkungan
5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan tenaga kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien
pelayanan kesehatan dan keluarga pasien (DW)
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja
atau di wilayah kerja puskesmas puskesmas (DW)
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (DW)