Kop. Kecamatan....

KEPUTUSAN CAMAT....
NOMOR : 411.2 / TAHUN 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA SIAGA AKTIF
KECAMATAN…..
KABUPATEN BANYUMAS

CAMAT ..............

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan

kemampuan hidup sehat masyarakat yang setinggi-
tingginya sebagai investasi bagi pembangunan dibidang
sumber daya manusia yang produktif, untukitusetiap
orang berhakmemperolehaksesdibidangkesehatan,
sehinggaakanmewujudkanKecamatan Sehat.
b. bahwaberdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Camat tentang Pembentukan
ForumKomunikasiDesaSiagaAktifKecamatan ...........;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4437), sebagaimana telah beberapa kali di ubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008
Nomor 59,tambahan Lembaran Negara RI Tahun 2008
Nomor 59, tambahan lembaran Negara RI Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5053);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 Penetapan
Mulai Berlakunya Undang–Undang Nomor 13 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten
Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI
Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4578);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara RI Tahun
2011 Nomor 310);
7. PeraturanMenteriKesehatanNomor 741 tahun2008
tentangStandarPelayanan Minimal (SPM)
BidangKesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529 tahun 2010 Tentang Pedoman Umum
Penghembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
9. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 140/1508/SJ tentang Pedoman Pelaksanaan
Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Forum
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
10. Keputusan Bupati Banyumas Nomor 1029 tahun 2012
tentang Forum Komunikasi, Kelompok Kerja Operasional
dan Sekretariat Kelompok Kerja Operasional
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
Kabupaten Banyumas

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : MembentukForum KomunikasiDesaSiagaAktifTingkat
Kecamatan....
dengansusunankeanggotaansebagaimanatercantum pada
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dariKeputusanini.
KEDUA :
ForumKomunikasiDesaSiagaAktifKecamatan…. sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU bertugas :
1. Menyiapkan data dan informasi dalam skala kecamatan
tentang keadaan maupun perkembangan berbagai kegiatan
yang berkaitan dengan SDM/personil pengelola program
2. Menyampaikan berbagai data, informasi dan masalah
kepada unsur terkait di kecamatan untuk menyelesaikan
tindak lanjut;
3. Menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi program
berdasarkan pilihan alternatif pemecahan masalah sesuai
dengan potensi dan kebutuhan lokal;
4. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung
kegiatan pembinaan desa dan kelurahan siaga aktif;
5. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, advokasi
pemantauan dan evaluasi pengelolaan program/kegiatan
desa secara rutin dan terjadwal;
6. Menggerakkan dan pengembangan partisipasi, gotong
royong dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
desa siaga aktif;
 7. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan
desa;
8. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala Desa
dan Ketua Pokjanal Desa Siaga Aktif tingkat Kabupaten.
SusunanPengurus Forum KomunikasiDesa Siaga Aktif
Kecamatan ...........adalahsebagaiberikut :
KETIGA : 1. Ketua;
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Koordinator Bidang terdiri dari :
a. Koordinator Bidang Gotong Royong
b. Koordinator Bidang Upaya Kesehatan
c. Koordinator Bidang Surveilans
d. Koordinator Bidang Pembiayaan
5. Anggota
TugasdanFungsimasing-masingpengurusForum
KomunikasiDesaSiagaAktifKecamatan ......adalah :
KEEMPA 1. Ketua, bertugas :
T : a. Ketuaberperanselakupelaksananharian yang
mengkoordinasikankegiatanForum Komunikasi Desa
Siaga AktifKecamatan.....;
b. Memimpin
pertemuanberkalaForumKomunikasiDesaSiagaAktif
Kecamatan .........;
c. Melakukan proses bimbingan, pembinaan,
fasilitasidanadvokasisertapemantauanterhadap proses
kegiatanstrategisdanprioritas yang
dilaksanakanolehForumKomunikasiDesaSiaga Aktif
Kecamatan.....;
d. Menyampaikanlaporanhasilpelaksanaan
program/kegiatanForum
KomunikasiDesaSiagaAktifkepadaKetuaPokjanal
DesaSiagaAktif Tingkat Kabupaten;
2. Sekretaris
a. Membantutugas-
tugasketuadalamkelancaranpelaksanaankegiatan Forum
KomunikasiDesaSiagaAktif Kecamatan .....;
b. Melakukanfungsikoordinasibersamaketuadalammenentu
kanstrategidanlangkah-
langkahkebijakanpembinaandanpengembanganDesa/
KelurahanSiagaAktif
c. MelakukantugasadministrasidalamForum
KomunikasiDesa Siaga Aktif Kecamatan.........;
d. MelaksanakanfungsikesekretariatandalamForum
KomunikasiDesaSiagaAktif yang
berkaitandenganperencanaan,
pelaksanaandanpengendaliankegiatan.

3. KoordinatorBidangterdiridari :
a. Koordinator Gotong Royong, bertugas : Membantu ketua
dalam rangka koordinasi kegiatan pemberdayaan
 masyarakat dengan cara gotong royong untuk
membangun sarana dan prasarana kesehatan.
b. KoordinatorBidangUpaya Kesehatan, bertugas :
MembantuKetuadalamrangka
koordinasiuntukmendorongpertumbuhandanpengembang
ankegiatanpemberdayaanmasyarakatmelaluiberbagaiupa
yaKesehatanBersumberDayaMasyarakat (UKBM) di
desadanKelurahanSiagaAktif .
c. KoordinatorBidangSurveilans, bertugas :
membantuKetuadalam rangka koordinasipengamatan
dan pemantauan terhadap penyakit dan masalah
kesehatan serta kondisi yang mempengaruhi terjadinya
penyakit.
d. KoordinatorBidangPembiayaan, bertugas :
Membantuketuadalam rangkakoordinasiuntukmenggali
dana baik dari masyarakat, dunia usaha maupun dari
anggaran desa guna pembiayaan kesehatan

4. Anggota
a. Membantutugas-tugasForum KomunikasiDesaSiaga
Aktifdalammenjabarkanpelaksanaanpembinaanteknisope
rasionalberbagaikegiatanberkaitandenganDesaSiagaAktifs
esuaiBidangTugasnya.
b. Melakukanbimbingan, pembinaan, fasilitasi,
pemantauanintensifdanevaluasiterhadap proses
pembinaanteknbisoperasionalpelaksanaanberbagaikegiat
anberkaitandenganDesaSiagaAktifsecaraberjenjangdanbe
rkesinambungandalamlingkupbidangtugasnya.
c. Menerimadanmenganalisahasil program/
kegiatanpembinaanteknisoperasionalDesaSiagaAktifatasd
asarlaporan yang ada.
d. Menyampaikanlaporanhasilkegiatanberkaitandenganpem
binaanteknisoperasionalDesa/
KelurahanSiagaAktifdalamlingkupbidangtugasnya.
e. sarandalamrangkapenyelenggaraanDesaSiagaAktif.

Semuabiaya yang
timbulsebagaiakibatditetapkannyaKeputusanini,
dibebankanpadaAnggaranPendapatandanBelanjaDaerah;

Keputusaninimulaiberlakupadatanggalditetapkan.

KELIMA : Ditetapkan di :
Pada tanggal :

CAMAT....,
KEENAM :
...................................
TEMBUSAN :KeputusaninidisampaikankepadaYth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyumas;
2. Kepala BAPERMAS PKB Kab. Banyumas
3. Yang bersangkutan;

KEPUTUSAN CAMAT..
NOMOR : / TAHUN 2016
 TENTANG
PEMBENTUKANFORUM KOMUINIKASI DESA
SIAGA AKTIF
KECAMATAN....

TIM PELAKSANA FORUMKOMUNIKASI DESA SIAGA AKTIF

KECAMATAN........
TAHUN 2016

NO JABATAN DALAM DINAS/ORGANISASI JABATAN DALAM TIM

1 Camat ...... Ketua

2 Sekretaris Kecamatan.... Sekretaris
3 Stafkecamatan Bendahara
4 Kepala UPT Puskesmas Koordinator Surveilans
6 anggota
7 anggota
8 Kasi PMD Koordinator Pembiayaan
9 anggota
10 anggota
11 Kasi Kesra Koordinator
GotongRoyong
12 TKSK anggota
13 anggota
14 Kepala UPTD KBPP Koordinator
Upayakesehatan
15 TP.PKK anggota
anggota

CAMAT............

Untuk ELEMEN LAIN misalnya Koramil/Polsek, UPK, PPAI, dll

silahkan jika akan dimasukan, kedudukannya dalam
kepengurusan menyesuaikan...