Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Gandar Apriliyandy
NIP : 19870430 200903 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tingkat I/ IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Instansi : Puskesmas Somagede

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian

kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi
peserta uji kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode I Bulan Oktober Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti regristrasi online
2. Surat permohonan uji kompetensi
3. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan
5. Surat pernyataan peserta uji kompetensi
6. FC SK Jabatan Fungsional Perawat Terakhir
7. FC SK Pangkat terakhir
8. FC Ijazah terakhir
9. FC STR
10. FC SKP Tahun 2020
11. FC Lembar target 2021
12. FC Log Book
13. Dokumen Portofolio sesuai dengan SKP 2021

Demikian permohonan disampaiakan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terima

kasih.

Banyumas, 13 Oktober 2021

Pemohon

Gandar Apriliyandy
NIP 19870430 200903 1 001
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi