Rengat, 13 Maret 2019

Perihal: Permohonan Uji Kompetensi Kepada Yth:

Jabatan Fungsional Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Seksi SDMK Dinas Kesehatan Kabupaten
Indragiri Hulu
Di
Tempat

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Nomor HP/ email :
Sesuai dengan Permenkes Nomor 18 tahun 2017 tentang penyelenggaraan uji kompetensi
jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji
kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode I bulan maret tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan uji kompetensi
2. Surat rekomendasi dari direktur rumah sakit/ kepala puskesmas
3. SKP tahun terakhir
4. SK jabatan fungsional terakhir
5. SK Pangkat Terakhir
6. Ijazah Terakhir
7. Surat pernyataan melakukan kegiatan
8. Dokumen Portofolio sesuai butir kegiatan
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Saya yang mengajukan permohonan

..................................................
Nip.
NB : Jika naik pangkat periode april dan oktober 2018, maka SKP yang dikumpulkan SKP 2017
Jika naik pangkat periode April 2019 dan Oktober 2019, maka SKP yang dikumpulkan SKP 2018