Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah
di
Semarang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi :
No HP/ Email :
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan
ujian kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk
menjadi peserta uji kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode I Bulan
Oktober Tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti registrasi online
2. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit.
3. SKP Tahun 2016.
4. SK Jabatan Fungsional Perawat Terakhir.
5. SK Pangkat Terakhir.
6. Ijazah Terakhir.
7. Surat pernyataan melakukan kegiatan.
8. Lembar unit kompetensi Jabatan / Butir Kegiatan
9. Dokumen Portopolio sesuai Butir Kegiatan
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini
dihaturkan terima kasih.

Semarang, September 2017

Pemohon

Nama :
NIP.
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Rudy Widiyanto S.Kep, Ns. MH. Kes
NIP : 197004201993031006
Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III d
Jabatan : Kasie Keperawatan Rawat Inap dan Rujukan
Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi,
pendidikan dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam
dokumen portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang
jabatan perawat Periode I Tahun 2017 ini.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Semarang, September 2017

Kasie Keperawatan Rawat Inap dan

Rujukan

Rudy Widiyanto S.Kep, Ns. MH. Kes

NIP. 197004201993031006

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

 Nama : Komariyatun, S.Kep,Ns. M.Kes
NIP : 196703021991032007
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kasie Keperawatan Rawat Jalan dan Keswamas
Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi,

pendidikan dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam
dokumen portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang
jabatan perawat Periode I Tahun 2017 ini.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang, September 2017

Kasie Keperawatan Rawat Jalan dan

Keswamas

Komariyatun, S.Kep, Ns. M.Kes

NIP. 196703021991032007