Lamp : -

Hal : Permohonan
Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB II )

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Brebes
Di
Brebes
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Widaningsih

2. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 03 Januari 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Lulusan : D3 Kebidanan
Tahun 2016
5. Tempat Bekerja : PKD Puri Bhakti Husada
6. Alamat Rumah : Banjaratma Rt 04/10 Kec.Bulakamba Kab.Brebes
7. Anggota Organisasi Profesi : IBI Ranting NO KTA : 3329.1900.0101
8. No. Telp (WA) : 085786406858
9. NIK : 3329144301850002
10. No. STR Yg Berlaku : 14 02 5 2 2 22-4295173
11. Masa Berlaku STR : 03 Januari 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bidan praktek perorangan.
Berdasarkan permohonan beserta lampiran – lampiran sebagai persyaratan pengajuan SIPB
sesuai Undang – Undang RI Nomor 4 tahun 2019 Tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy ijasah
2. Foto Copy NPWP
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
4. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5. Surat Izin wilayah bertanda tangan dan berstempel kepala puskesmas asli
6. Fotocopy STR yang berlaku
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy E-KTA
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
10. Surat Pernyataan Bermaterai dari Dinas Kesehatan
11. Surat Pernyataan Bermaterai dari PC IBI Kabupaten Brebes
12. Rekomendasi dari Ketua Ranting
13. Fotocopy Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN)
14. Sertifikat Contraceptive Technology Update (CTU)
15. Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Asli Bagi yang perpanjang
16. Fotocopy Surat Pengalaman Kerja Minimal 2 Tahun Legalisir Asli Bagi pengajuan
baru
17. Mengisi Cheklist Peralatan Praktek Bidan
18. Berkas rangkap 2 ( 1 asli, 1 foto copyan)
Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat terkabulnya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Brebes,...... / ........ / .......

Pemohon

Widaningsih,A.Md.Keb
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP TUNDUK
PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Widaningsih
2. Tempat, Tanggal Lahir : Brebes,03 Januari 1985
3. Pendidikan / Lulusan : D3 Kebidanan
Tahun 2016
4. Alamat : Banjaratma Rt 04/10 Kec.Bulakamba Kab.Brebes

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup mematuhi dan
mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam menjalankan Praktek
Bidan Swasta Perorangan sesuai dengan tugas dan wewenang bidan (sesuai dengan
PERMENKES RI Nomor : 27 Tahun 2017 ).

Apabila selama menjalankan Praktek Mandiri Bidan Perorangan ternyata saya tidak
mematuhi dan mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka saya
bersedia menanggung dan menerima segala bentuk tindakan sanksi yang dikeluarkan oleh
instansi yang berwenang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Brebes, .............................
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp. 10.000

Widaningsih,A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN BEBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH

SURAT IZIN WILAYAH KERJA

Nomor : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Dr. Suparto HaryWibowo, M.Kes

NIP / NRPTT : 19670703 2002 12 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Siwuluh
Alamat : Puskesmas Siwuluh

Dengan ini mengizinkan Bidan Praktek Perorangan :

Nama : Widaningsih
Alamat : Banjaratma Rt 04/10 Kec. Bulakamba Kab.Brebes

Berdasarkan pemantauan selama ini layak untuk menyelenggarakan sarana pelayanan

kesehatan tersebut, dengan tidak melanggar peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat izin wilayah kerja ini dan dapat digunakan seperlunya.

Brebes, …………………………….
Kepala Puskesmas Siwuluh

(Dr. Suparto HaryWibowo, M.Kes)

NIP.