Kasongan, .......................................

2016

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan menjadi anggota PPNI

Kepada YTH.
Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI )
Kabupaten Katingan
Di
KASONGAN.

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk menjadi anggota
Persatuan Perawat Nasional Indonesia Kabupaten Katingan dan Penerbitan
Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI Kabupaten Katingan atas Nama :
Nama :...........................
Alamat :...........................
Ijazah terakhir / Tahun :...........................
Perguruan Tinggi :...........................
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Terakhir
3. Foto Ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar berlatar merah
4. Membayar uang pangkal Rp. 100.000,-
5. Fotocopy STR (kalau ada)
Demikian Permohonan ini disampaikan, atas bantuan dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

..................................

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : PERMOHONONAN SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)

Kepada YTH.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Katingan
di-
KASONGAN.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MELY,AMd.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Penda Haur, 24 Nopember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun : D.III Keperawatan/2013
Alamat Rumah : Jl.Tjilik Riwut km.15,5 Hampalit
No. Telpon / HP : 085252702129
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek
Perawat (SIPP) sebagai berikut :
Alamat Praktek : UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas Kereng
Pangi
Jl.Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Kecamatan : Katingan Hilir
Hari Praktek : Senin s/d Sabtu
Jam Praktek : 07.00 13.00 WIB
Sesuai peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun
2010 tentang Praktek Perawat Mandiri.
Sebagai bahan pertimbang bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan yang ditujukan Kepada Kepala Dinas kesehatan Kabupaten
Katingan
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dilegalisir
3. Fotocopy Ijazah Perawat Terakhir (dilegalisir)
4. Surat keterangan Sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktek
5. Fasfoto latar merah ukuran 4X6 sebanyak 3 lembar
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 lembar
7. Surat Pernyataan Patuh Kode Etik Perawat
8. Surat Penyataan memiliki Tempat Praktek
9. Fotocopy Sertifikat BTCLS/BCLS/PPGD (apabila ada)
10.Surat Rekomendasi dari Ketua PPNI Kabupaten Katingan
Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan
Terimakasih.

Kereng Pangi, Mei 2017

Saya yang bermohon,

MELY, AM.d.Kep
NIRA.620902 66915
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MELY,AMd.Kep
NIP / NRPTT/ NIRA : 19821124 200604 2 014/ - /620902 66915
Unit Kerja : UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS
KERENG PANGI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memiliki tempat praktek :

1. Alamat tempat praktek : Jl.Pembangunan no.70 Desa Hampalit

2. Tempat untuk praktek terdiri dari :

a. Ruang Tunggu : ada / tidak ada *
b. Ruang Pemeriksaan : ada / tidak ada *
c. Ruang Persalinan : ada / tidak ada *
d. Ruang Rawat Inap : ada / tidak ada *
e. WC / Kamar mandi : ada / tidak ada *
f. Ruang pencegahan dan
pengendalian Infeksi : ada / tidak ada *

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kereng Pangi, Mei 2017

Yang membuat penyataan,

MELY, AMd.Kep
NIRA.620902 66915

SURAT PERNYATAAN
 TAAT DAN PATUH KODE ETIK PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MELY,AM.d.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Penda Haur,24 Nopember 1982
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Km.15,5 Desa Hampalit
Lulusan : D.III Keperawatan
Tahun : 2013

Dengan ini menyatakan akan mentaati dan mematuhi kode etik

profesi dan kode etik profesi perawat selama menjalankan tugas
dan kewajiban sebagai profesi perawat.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kereng Pangi, Mei 2017

Ketua PPNI Kabupaten Katingan Yang membuat Penyataan,

SETIA JAYA, SKM MELY, AM.d.Kep

NIRA. 620901 27841 NIRA.620902 66915