KLINIK PRATAMA SITI KHOLIJAH HSB

JlN.Marelan I Pasar 4 Barat

Telp. (061) 88818283
Email : klinikpratamasitikholijahhsb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
*wali dari
Nama :
Umur / Tgl Lahir :

Bahwa orang tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter, dan sudah
mendapatkan penjelasan dari dokter / petugas tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi.
Tetapi atas permintaan keluarga, pasien mau dibawa pulang dan keluarga siap menanggung
segala resiko yang kemungkinan dihadapi .
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Medan, .........................
Petugas Yang membuat pernyataan

(……………………..) (…………………….)

Saksi

(...........................)