Kepada Yth.

Dekan
Sekolah Vokasi Universitas Diponegoro

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
No HP :
Alamat :

Dengan ini kami beritahukan bahwa ijazah atas nama alumni yang namanya tersebut diatas telah
hilang/rusak *) maka dengan ini kami mohon bantuannya agar dapat diterbitkan Surat Keterangan
Pengganti Ijazah yang Rusak/Hilang.

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :

1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian setempat
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Ijazah atas nama alumni yang bersangkutan
4. Pas Foto hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar

Demikian pemohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Semarang, ...............................
Hormat saya,

...............................................

Untuk mempermudah pemrosesan surat, isian permohonan surat ini harap

diketik/diprint

Ketentuan Permohonan Surat Keterangan Pengganti Ijazah yang hilang/rusak dilampiri :

1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian setempat/surat keterangan kerusakan (jika
karena musibah/kebakaran, kebanjiran surat keterangan dari RT/RW setempat)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Ijazah atas nama alumni yang bersangkutan (jika ada)
4. Pas Foto hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar