SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

No. HP : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

Adalah orang tua/ wali dari:

Nama : .................................................................................................

Jenis kelamin : .................................................................................................

Kelas : .................................................................................................

Berdasarkan surat edaran Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 bagi Siswa/Siswi berusia 12-17
Tahun dari Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang nomor: B/000/789/DKK-PP/VIII/2021
tanggal 23 Agustus 2021, maka dengan ini menyatakan bahwa saya
*memberikan / tidak memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Vaksinasi Covid-19
di SMA Negeri 1 Sumatera Barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

....................................... , ....... September 2021

Orang tua/ wali

Materai
10.000

.....................................................

*) coret yang tidak perlu