PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1540 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : PINTA MINAR SIBURIAN Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir/ Umur : 05-09-1957 / 64 TAHUN Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. ENGGANG NO. 61 Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1541 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : POSMA TAMBUNAN Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir/ Umur : 11-04-1961/ 60TAHUN Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. ENGGANG NO. 61 Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1542 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : KEVIN HENOKH TAMBUNAN Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir/ Umur : 04-11-1991 / 30 TAHUN Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. BRI PASAR INPRES Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1543 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : MANGAPUL H TAMBUNAN Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir/ Umur : 10-11-1958 / 63 TAHUN Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL.ENGGANG NO. 63A Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1544 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien :CHRISTIAN ENOS TAMBUNAN Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir/ Umur : 13-01-1990 / 31 TAHUN Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. RS FATMAWATI NO. 99 Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1545 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : NURLELA Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir/ Umur : 12-05-1962 / 59TAHUN Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL.ENGGANG NO. 63 Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1546 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : RICARDO PARULIAN TAMBUNAN Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir/ Umur : 28-05-1985 / 36 TAHUN Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL.REBUNG NO.5 Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1547 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : ROICAN SITANGGANG Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 15-06-2000 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : DUSUN VII Waktu Pemeriksaan : 12.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1548 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : DESY RAHMAYANTI Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 23-12-1998 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL RAJAWALI NO 64 BLK Waktu Pemeriksaan : 12.00 WIB
Nomor Telf :-
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1549 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : AGUNG ANUGRAH PURBA Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 29-09-2000 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL REIDERS NO. 11 Waktu Pemeriksaan : 15.00 WIB
Nomor Telf : 08116230033
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 08 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR
 SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1551 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : SANTY KUMALASARI Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 19-02-1984 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL KARTINI GG ANDALAS Waktu Pemeriksaan : 10.00 WIB
Nomor Telf : 082168056680
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR
 SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1552 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : SINGGIH DWI TIA Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 02-01-2003 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL DAHLIA NO. 1 Waktu Pemeriksaan : 10.00 WIB
Nomor Telf : 082273502504
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR
 SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1553 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : GILANG FADILLAH EFIKA Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 18-08-2002 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL RAKUTTA SEMBIRING Waktu Pemeriksaan : 15.00 WIB
Nomor Telf : 089507601770
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
 Nomor : 400 / 1554 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : CHANDRA PRAMANA Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 14-04-2002 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : ASRAMA RINDAM I BB BLOK BARU Waktu Pemeriksaan : 11.00 WIB
Nomor Telf : 083178216759
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
Demikian surat ini diperbuat untuk keperluan Melamar SECATA TNI-AD, agar dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
 Nomor : 400 / 1555 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : CIPTA UTAMA AGUSTA Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 25-03-2002 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL ARGASARI NO. 36 Waktu Pemeriksaan : 11.00 WIB
Nomor Telf : 083102550912
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
Demikian surat ini diperbuat untuk keperluan Melamar SECATA TNI-AD, agar dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1556 /PKM.K/SKD / X / 2021
Nama Pasien : EMI FAUZIAH Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 07-05-1992 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL KARTINI GG ANDALAS NO. 11 Waktu Pemeriksaan : 11.00 WIB
Nomor Telf : 085261017759
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1557 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : DEDY RONALDO SIMBOLON Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 15-04-2002 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : PARLUASAN BALATA Waktu Pemeriksaan : 11.50 WIB
Nomor Telf : 082252440188
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / /PKM.K/SKD / VII / 2021

Nama Pasien : NURCAHAYA SINAGA Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 10-04-1979 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL DANAU TOBA NO. 6
Nomor Telf : 081361231819
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan
 Rapid Test COVID-19 Antigen:
NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah
skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 22 Juli 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1572 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : NITA ESTER NAULY WARUWU Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2021
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 21-01-1996 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. PISANG GG DELIMA BO. 17 Waktu Pemeriksaan : 15.00 WIB
Nomor Telf : 081263936083
No.Peserta CPNS : 21-5274-212-0001213
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan
 Rapid Test COVID-19 Antigen:
NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah
skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 12 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / /PKM.K/SKD / VIII / 2021

Nama Pasien : NURCAHAYA SINAGA Tanggal Pemeriksaan : 04 Agustus 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 10-04-1979 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL DANAU TOBA NO. 6
Nomor Telf : 081361231819
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
 menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 04 Agustus 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1573 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : SYERLIA SINAGA Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 06-01-1999 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL.LAPANGAN TEMBAK Waktu Pemeriksaan : 15.00 WIB
No.Peserta CPNS : 21-6000-212-0006721
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
 Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 12 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1574 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : MUHAMMAD AMIRSYAH TANJUNG Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 09-08-1999 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. ANGKOLA Waktu Pemeriksaan : 14.30 WIB
No.Peserta CPNS : 21-5274-211-0000727
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
 dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 12 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1575 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : EKA SATRIA PRIBADI Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2021

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 03-11-1998 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. DESA INDAH TOZAI LAMA Waktu Pemeriksaan : 14.30 WIB
No.Peserta CPNS : 21-5274-211-0000574
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
 pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 12 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1576 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : INDAH PRATIWI MS Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2021

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 18-12-1998 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL.DAHLIA NO. 49 BLK Waktu Pemeriksaan : 14.30 WIB
No.Peserta CPNS : 21-5274-212-0001223
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
 awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 12 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1577 /PKM.K/SKD / X / 2021

Nama Pasien : ALBAYAAN RINDU AKBAR SINAGA Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2021
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 20-06-2003 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. NAGAHUTA GG UTAMA UJUNG Waktu Pemeriksaan : 14.45 WIB
No.Peserta CPNS : 21-3004-211-0143992
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.
 NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 12 Oktober 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1683 /PKM.K/SKD / XI / 2021

Nama Pasien : JESSICA N SITANGGANG Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 28-12-1998 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL.F. Pasaribu Waktu Pemeriksaan : 13.45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.
 NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 26 November 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1684 /PKM.K/SKD / XI / 2021

Nama Pasien : TIODOR SITORUS Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 10-04-1999 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat :HUTA III, K.P Kristen Waktu Pemeriksaan : 13.45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 26 November 2021
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1685 /PKM.K/SKD / XI / 2021

Nama Pasien : DONNI TRIANI SARAGIH Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 26-04-1994 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : LIMAG RAYA Waktu Pemeriksaan : 13.45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 26 November 2021

 Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1686 /PKM.K/SKD / XI / 2021

Nama Pasien : AGNES W SIDABUKKE Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 28-01-2000 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : SIHEMUN BARU Waktu Pemeriksaan : 13.45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 26 November 2021

Mengetahui,
 a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1687 /PKM.K/SKD / XI / 2021

Nama Pasien : WIWIK ROHANA RIYANTI Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 20-01-1998 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL.S. PARMAN Waktu Pemeriksaan : 13.45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 26 November 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
 Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

dr. Julida
NIP. 19810706 2015032 001

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 1688 /PKM.K/SKD / XI / 2021

Nama Pasien : DEVI N HAREFA Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 02-09-1998 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : PARLUASAN TIGA BALATA Waktu Pemeriksaan : 13.45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 26 November 2021

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
 Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 206 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : DR. ESRA LABORA SURIYANI BR. NAINGGOLAN Tanggal Pemeriksaan : 02 Februari 2022
NIK : 1271104303810002
Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 03-03-1981 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. AR HAKIM NO. 98-A Waktu Pemeriksaan : 09.52 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 02 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa
 Dr. EVA TARULI SIAGIAN
NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 207 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : DR. RIO JUANDA SILALAHI Tanggal Pemeriksaan : 02 Februari 2022
NIK : 1271102904800004
Jenis Kelamin : Laki-laki Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 29-04-1980 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. AR HAKIM NO. 98-A Waktu Pemeriksaan : 09.53 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 02 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa
 Dr. EVA TARULI SIAGIAN
NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 208 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : DOHARMA TETTY DAMANIK Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1272016412670004
Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 24-12-1966 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. P. Siantar Dusun VII Waktu Pemeriksaan : 10.05 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 03 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa
 Dr. EVA TARULI SIAGIAN
NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 209 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : DEVY PRAMESTI Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1272036404020004
Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 24-04-2002 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. SIBATU BATU BLOK II GG.MESJID Waktu Pemeriksaan : 10.15 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 03 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa
 Dr. EVA TARULI SIAGIAN
NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 210 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : HENDRA PRANATA Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1272030412980002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 04-12-1996 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. SIBATU BATU BLOK II GG.MESJID Waktu Pemeriksaan : 10.17 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 03 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 211 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : ENI INDAYATI Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1272036301700008
Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 23-01-1970 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. SIBATU BATU BLOK II GG.MESJID Waktu Pemeriksaan : 10.20 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 03 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 212 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : HERRY MANDALA Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1272030511620007
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 05-11-1962 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. SIBATU BATU BLOK II GG.MESJID Waktu Pemeriksaan : 10.25 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 03 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 213 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : DINI MARDIANA Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1507104101950006
Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 01-01-1995 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. SIBATU BATU BLOK II GG.MESJID Waktu Pemeriksaan : 10.26 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 03 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 214 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : USMAN BUANG Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1507100112550003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 01-12-1955 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. SIBATU BATU BLOK II GG.MESJID Waktu Pemeriksaan : 10.28 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 03 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 215 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : WAWAN SETIAWAN Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1208190908000002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 09-08-2000 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : AFD III BAH JAMBI Waktu Pemeriksaan : 11.40 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 03 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 216 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : DEVI PURNAMASARI Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 3216055712900007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 17-12-1990 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. BAKUNG Waktu Pemeriksaan : 10.42 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 03 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 217 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : DEWI AMALIA Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 1272024401960001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 01-01-1995 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. BAKUNG NO. 11 Waktu Pemeriksaan : 10.45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 03 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 218 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : HAMDANI LUBIS Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

NIK : 3216051202820008
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 12-02-1982 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. BAKUNG Waktu Pemeriksaan : 11.47 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 03 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 230 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : MAINIZAR Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 03-05-1964 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. NUSA INDAH Waktu Pemeriksaan : 13.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: POSITIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 03 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

ATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 238 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien :NATASYA MUTIARA SABRINA PANJAITAN Tanggal Pemeriksaan : 09 Februari 2022
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 04-10-2004 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. DESA INDAH Waktu Pemeriksaan : 11.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: POSITIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 09 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 237 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : NATASYA MUTIARA SABRINA PANJAITAN Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2022
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 04-10-2004 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. DESA INDAH Waktu Pemeriksaan : 11.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: POSITIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 09 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 238 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : EVA LASMAIDA SINAGA Tanggal Pemeriksaan : 09 Februari 2022

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 07-04-1979 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. DESA INDAH Waktu Pemeriksaan : 11.10 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGTIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.
 NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 09 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 239 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : SRI AMI Tanggal Pemeriksaan : 14 Februari 2022

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 11-07-1972 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : JL. KENANGA Waktu Pemeriksaan : 11.10 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGTIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.
 NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 14 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 316 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : Santy Marina Simatupang Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2022

Jenis Kelamin : Perempuan Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 4 September 1972 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : Jl. Melati blok C 2 Waktu Pemeriksaan : 12.10 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.

NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.
 Pematangsiantar, 23 Februari 2022
Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAPID TEST COVID-19
Nomor : 400 / 317 /PKM.K/SKD / II / 2022

Nama Pasien : Endo Hartama Manurung Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2022

Jenis Kelamin : Laki-laki Bahan Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tgl Lahir : 3 Februari 1991 Petugas Pemeriksa : Susliana, Amd
Alamat : Jl. Melati blok C 2 Waktu Pemeriksaan : 12.10 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Rapid Test COVID-19 Antigen: NEGATIF NEGATIF Pemeriksaan ini adalah

skrining test dengan
menggunakan COVID-19
Antigen, sebaiknya
dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR TEST
2x24 jam (untuk diagnosa
awal) sebaiknya segera.
NB: Surat ini hanya berlaku 1x24 Jam setelah pemeriksaan dilakukan.

Pematangsiantar, 23 Februari 2022

Mengetahui,
a/n Kepala Puskesmas Kartini
Kota Pematangsiantar
Dokter Pemeriksa

Dr. EVA TARULI SIAGIAN

NIP. 19800307 201101 2 007