PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Imam Bonjol, No. 101 - Meulaboh Telp. / Fax (0655) 7006129, 22016

Nomor :
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Pelaksanaan Uji
Lampiran : 2 (dua) berkas
I
Kepada Yth.
Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan
Badan PPSDM Kesehatan
Kementerian Kesehatan R.I
Jakarta

Bersama ini kami ajukan perencanaan penyelenggaraan uji kompetensi jabatan fungsional
kesehatan yang digunakan sebagai proposal penyelenggaraan uji untuk mendapatkan
rekomendasi penyelenggaraan uji. Berikut kami sampaikan data sebagai berikut ;

Dokumen Proposal Perencanaan Penyelenggaraan

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat

Alamat Instansi : Jl. Imam Bonjol No. 101 Ds. Seuneubok Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat

I. Data Calon Peserta Uji

Nama Calon Jenis Jabatan Kategori Jenjang No & Tanggal
NIP Unit
No Peserta Uji Fungsional (keterampilan/ saat ini SK Jabfung
Kerja
keahlian) Terakhir
1 Keterampilan PelaksanaL
anjutan
2 Keahlian Pertama
Dst
II. Tim Penguji
Jenis Kategori Nama dan NIP Tim No SK
Jabatan Pejabat yang
No (keterampilan/ Penguji Tim
Fungsional Menetapkan
keahlian) Penguji
1 Keterampilan 1.
2.
3.
dst
2 Perawat Keahlian 1.
2.
3.
dst
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
III. Pelaksanaan Uji DINAS KESEHATAN
Jln. Imam Bonjol, No. 101 - Meulaboh Telp. / Fax (0655) 7006129, 22016

Jenis Jabatan Kategori

Nama Tim Waktu
No Fungsional (keterampilan/ Jenjang Tempat Uji Metode Uji
Penguji Pelaksanaan Uji
keahlian)
1 PerekamMedis Keterampilan PeaksanaL 1. Hari, tanggal.. RS… Portofolio
anjutan 2.
3.
Dst
2 Perawat Keahlian Pertama 1.
2.
3.
Dst
Dst

Berikut kami sampaikanjugalampiransebagai data dukung, meliputi :

a. SK timpenguji
b. SK timpelaksanauji

Demikianlah proposal penyelenggaraanuji di Insatansi kami sebagaipermohonan rekomendasipenyelenggaraan uji. Kami

menyatakan bahwa data yang kami sampikanadalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Tempat, tanggal, bulan, tahun, tahun

PimpinanInstansiPenyelenggaraUjiKompetensi

Nama
NIP