KOP INSTANSI

Nomor :
Hal : Permohonan surat rekomendasi pelaksanaan uji
Lampiran : 2 (dua) berkas

Kepada Yth.
Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan
Badan PPSDM Kesehatan
Kementerian Kesehatan R.I
Jakarta

Bersama ini kami ajukan perencanaan penyelenggaraan uji kompetensi jabatan

fungsional kesehatan yang digunakan sebagai proposal penyelenggaraan uji untuk
mendapatkan rekomendasi penyelenggaraan uji. Berikut kami sampaikan data sebagai berikut ;

Dokumen Proposal Perencanaan Penyelenggaraan

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

Nama Instansi :
Alamat instansi :
I. Data Calon Peserta Uji
No Nama Calon NIP Jenis Jabatan Kategori Jenjang No & tanggal Unit
Peserta Uji Fungsional (keterampilan/ SK Jabfung Kerja
keahlian) terakhir
1 Perekam Medis Keterampilan Pelaksana
Lanjutan
2 Perawat Keahlian Pertama
dst
II. Tim Penguji

No Jenis Kategori Nama dan NIP Tim No SK Pejabat yang

Jabatan (keterampilan/ke Penguji Tim menetapkan
Fungsional ahlian) Penguji
1 Perekam Keterampilan 1.
Medis 2.
3.
dst
2 Perawat Keahlian 1.
2.
3.
dst
dst
III. Pelaksanaan Uji

No Jenis Jabatan Kategori Jenjang Nama Tim Waktu Tempat Uji Metode Uji
Fungsional (keterampilan/ Penguji Pelaksanaan Uji
keahlian)
1 Perekam Keterampilan Peaksana 1. Hari, tanggal.. RS… Portofolio
Medis Lanjutan 2.
3.
Dst
2 Perawat Keahlian Pertama 1.
2.
3.
Dst
Dst

Berikut kami sampaikan juga lampiran sebagai data dukung, meliputi :

a. SK tim penguji
b. SK tim pelaksana uji

Demikianlah proposal penyelenggaraan uji di Insatansi kami sebagai permohonan rekomendasi penyelenggaraan uji. Kami
menyatakan bahwa data yang kami sampikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Tempat, tanggal, bulan, tahun, tahun

Pimpinan Instansi Penyelenggara Uji Kompetensi

Nama
NIP