Target Ukm Ukp - Manag, Mutu 17

Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARA

PUSKESMAS TAHUN 2017-2019
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji / Jumlah Rumah Tangga yang
dilaksanakan survey PHBS tatanan RT dikaji PHBS dibagi jumlah
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun sasaran Rumah Tangga dikali
waktu tertentu 100%
2.Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi Pendidikan
dikaji MTs, SLTA/ MA,PT ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Pendidikan dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Institusi Kesehatan yang Institusi Kesehatan ( BP, Polindes, Jumlah Institusi Kesehatan
dikaji Pustu dan Puskesmas ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
Instistusi Kesehatandi wilayah kerja Kesehatan dikali 100%
.4. Tempat-Tempat Umum Tempat-Tempat Umum (TTU) yang Jumlah Tempat-Tempat

(TTU) yang dikaji dimaksud adalah tempat ibadah, Umum yang dikaji PHBS
warung makan, pasar yang dikaji / dibagi jumlah sasaran
dilaksanakan survey PHBS tatanan Tempat-Tempat Umum dikali
TTU .di wilayah kerja Puskesmas pada 100%
kurun waktu tertentu
5. Tempat Tempat Kerja yang Tempat-Tempat Kerja (kantor Jumlah Tempat-Tempat Kerja
dikaji pemerintah, kantor swasta, pabrik/ yang dikaji PHBS dibagi
Home Industri ) yang dikaji / jumlah sasaran Rumah
dilaksanakan survey PHBS tatanan Tangga dikali 100%
Tempat Tempat Kerja.di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentupada kurun waktu tertentu
6. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren yang dikaji / Jumlah Pondok Pesantren
dikaji dilaksanakan survey PHBS tatanan yang dikaji PHBS dibagi
Pondok Pesantren di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga
Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentupada kurun waktu tertentu
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga yang memenuhi 10 Jumlah Rumah Tangga yang
memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga memenuhi 10 indikator PHBS
(persalinan ditolong oleh nakes, Bayi rumah tangga dibagi jumlah
diberi ASI Eksklusif, Menimbang sasaran pengkajian dikali
Bayi/Balita, Menggunakan air Bersih, 100%
Mencuci tangan pakai air bersih dan
sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik
tiap hari, tidak merokok di dalam
rumah) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan yang memenuhi 7- Jumlah Institusi Pendidikan
memenuhi 7-8 indikator PHBS 8 indikator PHBS Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator
(klasifikasi IV) (mencuci tangan dengan air yang PHBS Institusi Pendidikan
mengalir & menggunakan sabun, dibagi jumlah sasaran
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin pengkajian dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 bulan sekali, membuang sampah
pada tempatnya) di wilayah kerja
3.Institusi Kesehatan yang Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 6 In
memenuhi 6 indikator PHBS ( enam) Indikator PHBS
(klasifikasi IV) (menggunakan air bersih, menggunakan
jamban, tersedia tempat sampah, tidak
merokok, tidak meludah sembarangan,
memberantas jentik) di wilayah kerja
4. TTU yang memenuhi 6 TTU yang memenuhi 6 ( enam) Jumlah TTU yang memenuhi 6 Indikator PHBS d
indikator PHBS (klasifikasi Indikator PHBS tempat-tempat Umum
IV) (menggunakan air bersih, menggunakan
jamban, tersedia tempat sampah, tidak
merokok, tidak meludah sembarangan,
memberantas jentik) di wilayah kerja
5.Tempat Kerja yang Tempat Kerja yang memenuhi 8-9 Jumlah Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 in
memenuhi 8-9/ 7-8 indikator indikator PHBS tempat kerja untuk
PHBS Tempat-Tempat Kerja pabrik/perusahaan (tidak merokok,
(klasifikasi IV) membeli dan mengkonsumsi makanan
sehat di tempat kerja, aktivitas/olah
raga secara teratur, mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun,
memberantas jentik, sarana air bersih,
jamban sehat, membuang sampah pada
tempatnya, menggunakan APD);
Tempat Kerja untuk bukan
pabrik/perusahaan yang memenuhi 7-8
Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak
merokok, membeli dan mengkonsumsi
makanan sehat di tempat kerja,
aktivitas/olah raga secara teratur,
mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun, memberantas jentik, sarana air
bersih, jamban sehat, membuang
sampah pada tempatnya); di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
6.Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren yang memenuhi 16- Jumlah Institusi Pendidikan ya
memenuhi 16-18 indikator 18 indikator PHBS Pondok Pesantren
PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air
(Klasifikasi IV) bersih, kebersihan tempat wudhu,
menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama,
kebersihan ruang belajar, kebersihan
halaman, ada kader santri husada, kader
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan
sarana yankes, tidak merokok, sadar
AIDS, menjadi peserta dana sehat) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan
Kelompok Rumah Tangga baik dengan penyuluhan dan atau penyuluhan/bentuk intervensi
bentuk intervensi lain (dengan metode lain pada rumah tangga
apapun) oleh petugas Puskemas di (melalui Posyandu) dalam
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kurun waktu tertentu
waktu tertentu diPosyandu.
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan

Institusi Pendidikan MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi
diintervensi baik dengan penyuluhan lain pada institusi pendidikan
dan atau bentuk intervensi lainnya (yang dikaji PHBS) dalam
(dengan metode apapun) oleh petugas kurun waktu tertentu
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan yang dimaksud Jumlah kegiatan
Institusi Kesehatan adalah Balai Pengobatan, Polindes, penyuluhan/bentuk intervensi
Pustu dan Puskesmas yang telah lain pada Institusi kesehatan
diintervensi baik dengan penyuluhan (yang dikaji PHBS) dalam
dan atau bentuk intervensi lainnya kurun waktu tertentu
(dengan metode apapun ) oleh petugas
4. Kegiatan intervensi pada TTU yang dimaksud adalah tempat Jumlah kegiatan penyuluhan/
TTU ibadah , warung makan dan pasar yang bentuk intervensi lain pada
telah diintervensi dengan penyuluhan TTU (yang dikaji PHBS)
dan atau bentuk intervensi lainnya dalam kurun waktu tertentu
(dengan metode apapun ) oleh petugas
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, Jumlah kegiatan

Tempat Kerja pabrik/ home industri ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi
diintervensi baik dengan penyuluhan lain pada Tempat Kerja (yang
dan atau bentuk intervensi lainnya dikaji PHBS) dalam kurun
(dengan metode apapun ) oleh petugas waktu tertentu
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan

Pondok Pesantren diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk intervensi
dan atau bentuk intervensi lainnya lain pada Pondok Pesantren
( dengan metode apapun ) oleh petugas (yang dikaji PHBS) dalam
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas kurun waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu Posyandu (Pos Pelayanan Terpadu) Jumlah Posyandu yang
yang dibina petugas Puskesmas di dibina petugas Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas pada kurun selama satu tahun dibagi
waktu tertentu jumlah posyandu yang ada
dikali 100 %
2.Pengukuran Tingkat Posyandu yang diukur stratanya Jumlah Posyandu yang

Perkembangan Posyandu ( Pratama, Madya, Purnama, Mandiri ) dilakukan pengukuran dibagi
berdasarkan penilaian format Tingkat jumlah posyandu yang ada
Perkembangan Posyandu minimal satu dikali 100%
tahun sekali di wilayah kerja
3. Posyandu PURI ( Purnama Posyandu Purnama dan Mandiri ddi Jumlah Posyandu Purnama
Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas pada kurun dan Mandiri dibagi jumlah
waktu tertentu Posyandu dikali 100%
4.Pengukuran Tingkat Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yang Jumlah Poskesdes yang diukur
Perkembangan Poskesdes diukur stratanya ( Pratama, Madya, stratanya ( Pratama, Madya,
Purnama atau Mandiri ) berdasarkan Purnama atau Mandiri )
penilaian format Tingkat Perkembangan berdasarkan penilaian format
Poskesdes minimal satu tahun sekali Tingkat Perkembangan
Poskesdes dibagi jumlah
Poskesdes yang ada dikali
100%
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum Jumlah Penyuluhan NAPZA
seseorang menggunakan NAPZA pada dibagi jumlah seluruh
kelompok potensial (generasi muda, kegiatan penyuluhan pada
tokoh masyarakat, kader dll) yang kelompok potensial (generasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan di muda, tokoh masyarakat,
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kader dll) dikali 100%
waktu tertentu
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa Siaga Aktif
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri dengan Strata Pratama,
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Madya, Purnama dan
waktu tertentu Mandiridibagi jumlah total
desa dikali 100%
2.Desa Siaga Aktif PURI Desa Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa Siaga Aktif
( Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri dibagi
Puskesams Puskesmas jumlah total desa Siaga aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif Pembinaan Desa Siaga Aktif Madya Jumlah Desa Siaga Aktif yang
oleh petugas Puskesmas minimal 4 dibina dibagi jumlah total
(empat) kali dalam satu bulan di desa Siaga aktif dikali 100 %
waktu tertentu
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan Dasar Sekolah Pendidikan Dasar (SD/ MI ; Jumlah sekolah pendidikan
yang mendapat Promosi SLTP/ MTs) dengan sasaran siswanya ) dasar (SD/MI serta
kesehatan yang mendapat Promosi kesehatan SMP/MTS dengan sasaran
minimal satu kali dalam satu tahun di siswanya ) yang mendapat
wilayah kerjanya Promosi kesehatan dibagi
jumlah seluruh sekolah
pendidikan dasar di satu
wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama tahun dikali
100%
2.Promosi kesehatan di dalam Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan

gedung Puskesmas dan memberikan promosi kesehatan kepada Jaringannya melakukan
jaringannya (Sasaran masyarakat minimal 12 (dua belas) kali promosi kesehatan 12 (dua
masyarakat ) dengan masing-masing durasi 60 menit belas) kali dalam kurun waktu
dalam satu tahun kepada masyarakat satu tahun kepada masyarakat
yang datang ke Puskesmas dan yang datang dibagi jumlah
jaringannya. Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %
3..Promosi kesehatan untuk Puskesmas memberikan Promosi untuk Jumlah promosi untuk
pemberdayan masyarakat di pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di pemberdayaan masyarakat
bidang kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas) minimal 12 kepada masyarakat dalam
luar gedung Puskesmas) (dua belas) kali dengan masing-masing kurun waktu satu tahun dibagi
durasi 120 menit dalam satu tahun jumlah promosi untuk
kepada masyarakat. pemberdayaan masyarakat 12
(dua belas) kali kepada
masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
2.1.1.8 Program Pengembangan
1.Poskesdes beroperasi dengan Poskesdes beroperasi yang berstrata Jumlah Poskesdes beroperasi
strata Madya, Purnama dan Madya , Purnama dan Mandiri di yang berstrata Madya,
Mandiri wilayah kerja Puskesmas pada kurun Purnama dan Mandiri dibagi
waktu tertentu jumlah Poskesdes yang ada
dikali 100%
2. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Poskestren yang

perkembangan Poskestren UKBM petugas Puskesmas pada dibina dibagi jumlah seluruh
Pondok Pesantren /Pos Kesehatan Poskestren dikali 100%
Pesantren (Poskestren) selama 1 ( satu)
tahun di wilayah kerja Puskesmas pada
3. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Pos UKK Madya,

perkembangan Pos UKK petugas puskesmas pada Pos Upaya Purnama, dan Mandiri yang
Kesehatan Kerja (UKK) Madya, dibina dibagi jumlah seluruh
Purnama, dan Mandiri selama 1 tahun Pos UKK dikali 100%
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
4..Poskestren Purnama dan Poskestren yang berstrata Purnama dan Jumlah Poskesdes yang
Mandiri Mandiri di wilayah kerja Puskesmas berstrata Purnama dan
pada kurun waktu tertentu Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes yang ada dikali
100%
5. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Posbindu PTM
perkembangan Posbindu PTM petugas puskesmas pada Pos Madya, Purnama, dan
Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Mandiriyang dibina dibagi
Menular (Posbindu PTM) Madya, jumlah seluruh Poskestren
Purnama, dan Mandiri selama 1(satu) dikali 100%
tahun
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS Jumlah SAB yang di IS dibagi
Bersih ( SAB ) terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jumlah SAB yang ada dikali
jaringan perpipaan,(PDAM, 100 %
Sambungan rumah, hidran umum, kran
umum) , sumur (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur gali dengan pompa),
Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang
disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu. (PP nomor : 16 Tahun 2005
tentang Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum)
2.SAB yang memenuhi syarat SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi Jumlah SAB yang di IS dan
kesehatan (IS) secara teknis sudah memenuhi memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan (kategori resiko rendah dibagi jumlah SAB yang di
dan sedang), sehingga aman untuk inspeksi Sanitasi dikali 100 %
dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
3.Rumah Tangga yang RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki
memiliki akses terhadap SAB (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah RT
berasal dari SAB terdekat, tidak harus yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Sanitasi Tempat Jumlah TPM yang dibina
Pengelolaan Makanan ( TPM ) Pengelolaan Makanan (restoran, rumah dibagi jumlah TPM yang ada
makan, depot air minum, Jasa Boga, dikali 100 %
sentra makanan jajanan, kantin sekolah,
PIRT. Pembinaan terhadap TPM ) yang
ada diwilayah Puskesmas dengan
berkoordinasi dengan sektor terkait
agar pembinaan bisa lebih maksimal,
sekaligus memberikan pembinaan
terhadap penanggung jawab/pengelola
TPM, petugas maupun terhadap
penjamah makanan pada kurun waktu
tertentu
2.TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) Jumlah TPM yang memenuhi
kesehatan maupun perilaku petugas (hygiene) syarat kesehatan dibagi
cukup bersih, aman dan tidak jumlah TPM yang dibina
berpotensi menimbulkan kontaminasi dikali 100 %
atau dampak negatif kesehatan lainnya,
lebih valid apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik
hygiene sanitasi selama di wilayah
tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi Kegiatan bersifat monitoring/ Inspeksi jumlah rumah yang tidak
perumahan dan sanitasi dasar Sanitasi (IS) rumah yang terindikasi memenuhi syarat yang di IS
tidak memenuhi syarat kesehatan dan dibagi jumlah seluruh rumah
perlu mendapat perhatian/pembinaan yang tidak memenuhi syarat
serta sarana sanitasi dasar (Jamban, kesehatan dikali 100 %
tempat sampah, Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL) ) sekaligus
memberikan pembinaan terhadap
penghuninya di wilayah kerja
2.Rumah yang memenuhi Kondisi rumah yang memenuhi : syarat Jumlah rumah yang
syarat kesehatan kebutuhan fisiologis, psikologis, memenuhi syarat kesehatan
persyaratan pencegahan penularan dibagi jumlah rumah yang ada
penyakit, persyaratan pencegahan dikali 100 %
terjadinya kecelakaan. (Kepmenkes No.
829/1999 dan Permenkes No.
1077/2011) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentuKepmenkes
No. 829/1999 dan Permenkes No.
1077/2011)
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU yang dibina
pembinaan yang meliputi rekomendasi dibagi jumlah TTU yang ada
teknis dll terhadap penanggung jawab dikali 100 %
dan petugasnya terhadap TTU
prioritas, yaitu TTU yang sangat
dibutuhkan oleh banyak masyarakat
serta memiliki potensi dampak yang
besar terhadap kesehatan masyarakat,
seperti : RS, Puskesmas, SD, SLTP,
SLTA Negeri dan Swasta , Hotel, Pasar,
Tempat Wisata. Kegiatan bisa
diintegrasikan dengan program lain,
seperti promosi kesehatan (intervensi
dan penyuluhan PHBS) di wilayah
tertentu
2.TTU yang memenuhi syarat TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang memenuhi
kesehatan kesehatan sesuai dengan pedoman yang syarat kesehatan dibagi
ada, dimana secara teknis cukup aman jumlah TTU yang dibina/yang
untuk dipergunakan dan tidak memiliki diperiksa dikali 100 %
resiko negatif terhadap pengguna,
petugas dan lingkungan sekitar di
waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi Jumlah pasien PBL yang
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di wilayah
(PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, Puskesmas dikali 100 %
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu
burung, Filariasis, Diare, Kecacingan,
Kulit, Pes, Leptopirosis,keracunan
makanan dan peptisida di wilayah kerja
(Permenkes RI No 13/2015)
2. Inspeksi Sanitasi PBL IS terhadap sarana pasien PBL yang Jumlah IS sarana pasien PBL
dikonseling telah dibagi jumlah pasien yang
dikonseling/terindikasi PBL
dikali 100%
3.Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti saran Jumlah pasien PBL
PBL yang di IS perbaikan terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan atau
ditindak lanjuti saran
perbaikan terhdap faktor
risiko PBL dibagi jumlah IS
dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki RT yang memiliki akses jamban apabila Jumlah RT yang memiliki
Akses terhadap jamban sehat KK tersebut dengan mudah dapat akses jamban sehat dibagi
menjangkau dan memanfaatkan jamban jumlah RT yang ada dikali
terdekat.mengakses terhadap jamban 100 %
sehat di wilayah kerja Puskesmas pada
2.Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang

ODF sudah tidak ada yang berperilaku buang sudah ODF dibagi jumlah
air besar di sembarangan tempat tetapi desa/kelurahan yang ada
sudah buang air besar di tempat yang dikali 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu.Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 Desa ODF
(Open Defecation Free) setiap tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban yang

kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat kesehatan
mencegah kontak antara manusia dan dibagi jumlah jamban yang
tinja,, tinja di tempat yang tertutup, ada dikali 100 %
dapat mengurangi resiko terjadinya
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)
4.Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan yang

STBM di Puskesmas desa/kelurahan untuk merubah perilaku diberdayakan dibagi jumlah
hygiene dan sanitasi dengan metode Desa/ Kelurahan yang ada
pemicuan, penyuluhan, pembinaan, dikali 100 %
pemberdayaan lainnya, pembentukan
jejaring, koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite, pembentukan
natural leader, MMD, penyusunan
rencana tindak lanjut dl. 5 (lima)
elemen STBM yang diharapkan dapat
dilakukan oleh masyarakat, yaitu:tidak
buang air besar di sembarang tempat,
mencuci tangan pakai sabun, mengelola
air minum dan makanan yang aman,
mengelola sampah dengan benar,
mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman (Permenkes RI No 3/
2014 tentang STBM)
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil Ibu hamil yang mendapat Jumlah Ibu hamil yang
(K4) pelayanan antenatal/Ante mendapatkan pelayanan ANC
Natal Care (ANC)sesuai sesuai standar dibagi sasaran
standar dengan distribusi ibu hamil dkali 100%
pelayanan minimal tribulan
I : 1 (satu) kali, tribulan II :
1 (satu) kali, tribulan III : 2
(dua) kali oleh petugas
kesehatanpada kurun waktu
tertentu.
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga
kesehatan (Pn) pertolongan persalinan oleh kesehatan yang kompeten
tenaga kesehatan yang dibagi sasaran ibu bersalin
mempunyai kompetensi dikali 100%
kebidanan pada kurun
waktu tertentu
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas kesehatan pertolongan persalinan oleh kesehatan yang kompeten di
tenaga kesehatan yang fasilitas pelayanan kesehatan
mempunyai kompetensi dibagi jumlah sasaran ibu
kebidanan di fasilitas bersalin dikali 100%
pelayanan kesehatan pada
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan Pelayanan kepada ibu masa Jumlah ibu nifas yang
(KF) 6 (enam) jam sampai memperoleh 3 kali pelayanan
dengan 42 hari pasca nifas sesuai standar dibagi
bersalin sesuai standar sasaran ibu bersalin dikali
paling sedikit 3 (tiga)kali, 100%
1(satu) kali pada 6 jam
pasca persalinan sd 3 (tiga)
hari; 1(satu) kali pada hari
ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42
(termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali
serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada
5.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) Ibu dengan komplikasi Jumlah ibu hamil,bersalin dan
kebidanan yang ditangani nifas dengan komplikasi yang
secara definitif (sampai mendapatkan pelayanan
selesai) di fasyankes dasar sampai selesai dibagi 20%
dan rujukan pada kurun sasaran ibu hamil dikali
waktu tertentu. Komplikasi 100%
yang mengancam jiwa Ibu
antara lain : abortus,
hiperemisis gravidarum,
perdarahan per vagina,
hipertensi dalam kehamilan,
kehamilan lewat waktu,
ketuban pecah dini,
kelainan letak/presentasi
janin, partus macet/distosia,
infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda
dan kasus non obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( Neonatus yang Jumlah neonatus yang
KN1) mendapatkan pelayanan mendapat pelayanan sesuai
sesuai standar pada 6 standar pada 6-48 jam setelah
( enam) sd 48 (empat puluh lahir di bagi sasaran lahir
delapan) jam setelah lahir. hidup dikali 100%
Pelayanan yang diberikan
meliputi Inisiasi Menyusui
Dini (IMD), salep mata,
perawatan tali pusat, injeksi
vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan
MTBM (Manajemen
Terpadu Bayi Muda )
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 Neonatus umur 0-28 hari Jumlah neonatus umur 0-28
hari (KN lengkap) yang memperoleh hari yang memperoleh 3 kali
pelayanan kesehatan sesuai pelayanan kunjungan neonatal
standar paling sedikit 3 sesuai standar dibagi sasaran
(tiga) kali dengan distribusi lahir hidup dikali 100%
waktu 1 (satu) kali pada 6 –
48 jam setelah lahir; 1
( satu) kali pada hari ke 3 –
7; 1 (satu) kali pada hari ke
8 – 28 pada kurun waktu
tertentu
3.Penanganan komplikasi neonatus Neonatus dengan Jumlah neonatus dengan
komplikasi yang mendapat komplikasi yang mendapat
penanganan sesuai standar penanganan sesuai standar
oleh tenaga kesehatan dibagi 15% sasaran lahir
kompeten pada tingkat hidup kali 100%
pelayanan dasar dan
rujukan pada kurun waktu
tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan
kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian,
dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital,
sindrom gangguan
pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi usia 29 hari- 11
bulan pelayanan paripurna sesuai bulan yang telah memperoleh
standar minimal 4 (empat) 4 kali pelayanan kesehatan
kali yaitu 1 (satu) kali pada sesuai standar dibagi sasaran
umur 29 hari – 11 bulan; 1 bayi dikali 100%
(satu) kali pada umur 3-5
bulan, 1 (satu) kali pada
umur 6-8 bulan dan 1( satu)
kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah
lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1 ,
pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar
lengkap, SDIDTK 4 kali
bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - Anak balita umur 12-59 Jumlah anak balita umur 12-
59 bulan) bulan yang memperoleh 59 bulanyang memperoleh
pelayanan sesuai standar, pelayanan kesehatan sesuai
meliputi pemantauan standar dibagi sasaran anak
pertumbuhan minimal balita dikali 100%
8( delapan) kali dalam 1
(satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2
(dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada
2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah Anak prasekolah umur 60- Jumlah anak umur 60-72
(60 - 72 bulan) 72 bulan yang memperoleh bulan yang memperoleh
pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai
meliputi pemantauan standar dibagi sasaran anak
pertumbuhan minimal 8 prasekolah dikali 100%
( delapan) kali dalam 1
(satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2
(dua) kali dalam 1 ( satu)
tahun pada kurun waktu
tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat SD/
melaksanakan pemeriksaan penjaringan SD/MI/SDLB yang MI/ SDLB yang
kesehatan mendapatkan pemeriksaan melaksanakan pemeriksaan
dalam rangka penjaringan penjaringan kesehatan dibagi
kesehatan (sesuai pedoman) jumlah seluruh sekolah
di wilayah kerja Puskesmas setingkat SD/MI/ SDLB yang
pada kurun waktu tertentu . ada dikali 100%
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat

yang melaksanakan pemeriksaan SMP/MTs/SMPLB yang SMP/MTs/ SMPLB yang
penjaringan kesehatan mendapatkan pemeriksaan melaksanakan pemeriksanaan
dalam rangka penjaringan penjaringan kesehatan dibagi
kesehatan (sesuai pedoman) jumlah sekolah setingkat
di wilayah kerja Puskesmas SMP/MTs/ SMPLB yang ada
pada kurun waktu tertentu . dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB SMA/MA/SMK/SMALB
melaksanakan pemeriksaan penjaringan yang mendapatkan yang melaksanakan
kesehatan pemeriksaan dalam rangka pemeriksanaan penjaringan
penjaringan kesehatan kesehatan dibagi jumlah
(sesuai pedoman) di sekolah setingkat
wilayah kerja Puskesmas SMA/MA/SMK/SMALB
pada kurun waktu tertentu . yang ada dikali 100%
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Murid kelas I setingkat Jumlah murid kelas I setingkat
yang diperiksa penjaringan kesehatan SD/MI/SDLB yang SD/MI/SDLB yang diperiksa
mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan dibagi
dalam rangka penjaringan jumlah riil murid kelas I
kesehatan (sesuai pedoman) SD/MI/SDLB dan setingkat
di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu .
4.Murid kelas VII setingkat Murid kelas VII setingkat Jumlah murid kelas VII
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
penjaringan kesehatan mendapatkan pemeriksaan yang diperiksa penjaringan
dalam rangka penjaringan kesehatan dibagi jumlah riil
kesehatan (sesuai Pedoman) murid kelas VII setingkat
di wilayah kerja Puskesmas SMP/ MTs/ SMPLB dikali
pada kurun waktu tertentu . 100%
4.Murid kelas X setingkat Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X

SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa SMA/MA/SMK/SMALB setingkat
penjaringan kesehatan yang mendapatkan SMA/MA/SMK/SMALB dan
pemeriksaan dalam rangka setingkat yang diperiksa
penjaringan kesehatan penjaringan kesehatan dibagi
(sesuai Pedoman) di jumlah riil murid kelas X
wilayah kerja Puskesmas setingkat
pada kurun waktu tertentu . SMA/SMK/SMALB dikali
100%
3. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun Jumlah remaja yang sekolah
yang sekolah dan yang dan yang tidak sekolah yang
tidak sekolah yang mendapat pelayanan
mendapatkan pelayanan kesehatan remaja berupa
kesehatan remaja berupa skrining, pelayanan medis
skrining,pelayanan medis dan konseling dibagi jumlah
dan konseling di wilayah remaja pada Badan Pusat
kerja Puskesmas pada kurun Statistik (BPS) dikali 100%
waktu tertentu .
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Peserta KB baru dan lama Jumlah Peserta KB aktif
Rate/ CPR) yang masih aktif dibagi jumlah PUS dikali
menggunakan alat dan obat 100%
kontrasepsi (alokon) terus
menerus hingga saat ini
untuk menjarangkan
kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan yang
ada di wilayah kerjanya
pada kurun waktu
tertentu .Dalam konsep
kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan
seorang akseptor sebagai PA
hanya dilakukan 1(satu) kali
dalam 1(satu) tahun
kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) Jumlah peserta KB baru
yang baru pertama kali dibagi jumlah PUS dikali
menggunakan metode 100%
kontrasepsi termasuk
mereka yang pasca
keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu
tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak Jumlah kasus KB yang drop
melanjutkan penggunaan out dibagi jumlah peserta KB
kontrasepsi (drop out) aktif dikali 100 %.
dalam 1 (satu) tahun
kalender diwilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .Kasus drop
out tidak termasuk mereka
yang ganti cara.
4. Peserta KB mengalami komplikasi Peserta KB baru atau lama Jumlah peserta KB yang
yang mengalami gangguan menglami komplikasi dibagi
kesehatan dan mengarah jumlah peserta KB aktif dikali
pada keadaan patologis 100%
sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/
pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan
seperti perdarahan, infeksi/
abses, flour albus patologis,
perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah
meningkat, perubahan
Hemoglobin, edikalipusi.
Komplikasi yang terjadi
dalam periode 1 (satu)
tahun kalender dihitung 1
(satu) kali serta dihitung per
metode (IUD, implant,
suntik, pil, MOP dan
MOW) di wilayah kerja
waktu tertentu
5. Peserta KB mengalami efek samping Peserta KB baru atau lama Jumlah kasus efek samping
yang mengalami gangguan KB dibagi jumlah peserta KB
kesehatan mengarah pada aktif dikali 100 %
keadaan fisiologis, sebagai
akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan
alat kontrasepsi yang
digunakan spooting,
amenore, pusing, sakit
kepala, mual, muntah,
perubahan berat badan,
nyeri tempat insisi, erosi
dan nyeri perut.Efek
samping yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun
kalender dihitung 1 (satu)
kali serta dihitung per
metode IUD, implant,
suntik, pil , MOP, MOW
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dengan 4 Terlalu (4 Jumlah PUS 4T ber KB dibagi
T), yaitu berusia kurang jumlah PUS dengan 4T dikali
dari 20 tahun, berusia lebih 100 %
dari 35 tahun, telah
memiliki anak hidup lebih
dari 3 (tiga) orang atau anak
terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi
peserta KB di wilayah kerja
waktu tertentu
7. KB pasca persalinan PUS yang mulai Jumlah PUS yang mengikuti

menggunakan alat KB pasca persalinan dibagi
kontrasepsi langsung jumlah persalinan dikali 100
sampai dengan 42 (empat %
puluh dua) hari sesudah
melahirkan di wilayah kerja
waktu tertentu
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV Ibu hamil yang melakukan Jumlah ibu hamil K1 yang
ANC pertama diperiksa HIV dibagi ibu
kali/kunjungan pertama ke hamil K1 dikali 100 %
Puskesmas ( K1) dan
diperiksa Human Imuno
Deficiency Virus (HIV) di
wilayah kerja Puskesmas
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi Bayi umur 6-11 bulan Jumlah bayi umur 6-11 bulan
pada bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A mendapat kapsul Vitamin A
biru (100.000 IU) di biru (100.000 IU) dibagi
wilayah kerja Puskesmas jumlah bayi umur 6-11 bulan
pada kurun waktu tertentu yang ada dikali 100%
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi Anak balita umur 12-59 Jumlah anak balita umur 12-
pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali bulan mendapat kapsul 59 bulan mendapat kapsul
setahun vitamin A merah (200.000 vitamin A 2 ( dua) kali per
IU) 2 kali pertahun di tahun dibagi jumlah anak
wilayah kerja Puskesmas balita umur 12-59 bulan yang
pada kurun waktu tertentu ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil Ibu hamil yang selama Jumlah ibu hamil dapat 90
kehamilannya mendapat 90 (sembilan puluh) tablet Besi
(sembilan puluh) tablet Besi kumulatif dibagi jumlah
kumulatif di wilayah kerja sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun Puskesmas kerja dikali 100%
waktu tertentu
4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Ibu hamil yang hasil Jumlah ibu hamil dengan
pengukuran Lingkar LiLA kurang dari 23,5 cm
Lengan Atas (LiLA) nya dibagi jumlah ibu hamil
kurang dari 23,5 cm di diukur LiLA dikali 100%
wilayah kerja Puskesams
waktu tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri (SMP dan Jumlah remaja putri yang
Remaja Putri SMA) yang mendapat 1 mendapat 1 (satu) tablet
(satu) tablet tambah darah tambah darah per minggu
per minggu sepanjang tahun dibagi jumlah remaja putri di
di suatu wilayah kerja suatu wilayah kerja dikali
Puskesmas pada kurun 100%
waktu tertentu
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus Balita kurus yang Jumlah balita kurus yang
ditemukan dan mendapat ditemukan dan mendapat
PMT pemulihan (PMT-P) di PMT pemulihan dibagi jumlah
suatu wilayah kerja pada balita kurus yang ditemukan
kurun waktu tertentu.Balita di wilayah kerja Puskesmas
kurus yaitu balita yang pada kurun waktu tertentu
secara antropometri dikali 100%
berdasarkan berat badan
dibagi tinggi badan di
bawah -2 SD ( menurut Z-
score)
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Bumil KEK yang Jumlah bumil KEK yang
Pemulihan ditemukan dan mendapat mendapat PMT pemulihan
PMT pemulihan di suatu dibagi jumlah bumil KEK di
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesams pada
pada kurun waktu tertentu kurun waktu tertentu dikali
100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang Jumlah balita gizi buruk yang
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi ditemukan dan mendapat mendapat perawatan sesuai
buruk perawatan sesuai standar standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk di dibagi jumlah balita gizi
wilayah kerja Puskesams buruk yang ditemukan dikali
Puskesmas pada kurun 100%
waktu tertentu. Balita gizi
buruk yaitu balita yang
secara antropometri
berdasarkan berat badan
dibagi tinggi badan kurang
dari -3 SD ( menurut Z-
score)
2.Cakupan penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat Jumlah balita yang ditimbang
badannya di wilayah kerja berat badannya (D) dibagi
Puskesmas pada kurun jumlah balita yang ada ( S)
waktu tertentud dikali 100%
3.Balita naik berat badannya (N/D) Balita yang naik berat Jumlah balita yang naik berat
badannya sesuai dengan badannya sesuai dengan
standar di wilayah kerja standar (N) dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun balita yang ditimbang (D) di
waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
4.Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita yang grafik Jumlah balita yang grafik
pertumbuhannya berada di pertumbuhannya berada di
bawah garis merah pada bawah garis merah pada KMS
Kartu Menuju Sehat (KMS) dibagi jumlah balita yang
pada kurun waktu tertentu ditimbang di wilayah kerja
tertentu dikali 100%
5.Rumah Tangga mengkonsumsi garam Rumah tangga yang Jumlah rumah tangga yang
beryodium mengkonsumsi garam mengkonsumsi garam
beryodium di wilayah kerja beryodium.dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun rumah tanngga yang disurvei
waktu tertentu di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita Penemuan kasus Diare Jumlah balita Diare yang
balita di sarana kesehatan ditemukan dibagi target.
dan kader di wilayah kerja
waktu tertentu
2. Angka penggunaan oralit Penderita Diare balita yang Jumlah penderita Diare balita
berobat mendapat oralit di yang diberi oralit di sarana
sarana kesehatan dan kader kesehatan dan kader dibagi
di wilayah kerja Puskesmas total penderita Diare balita
pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
3. Angka Penderita diare balita yang diberi Penderita Diare balita yang Jumlah penderita Diare balita
tablet Zinc diberi tablet Zinc di wilayah yang diberi tablet Zinc dibagi
kerja Puskesmas pada kurun jumlah penderita Diare balita
waktu tertentu dikali 100 %
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita Pnemonia
Pneumonia balita ditemukan dan ditangani di wilayah balita yang ditangani dibagi
kerja Puskesmas pada kurun waktu target dikali 100%.
tertentu
Target =
(4,45 % x jumlah balita di
2.1.5.3.Kusta wilayah kerja
Puskesmas) ...10%
1. Cakupan pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus
kontak dari kasus Kusta baru tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa
(sepuluh) rumah disekitar penderita dalam 1 (satu) tahun dibagi
Kusta baru yang diperiksa. Dengan jumlah kontak dari kasus
asumsi jumlah kontak yang ada Kusta baru seluruhnya dikali
disekitar penderita sejumlah 25 orang di 100%
waktu tertentu
2. Kasus Kusta yang dilakukan Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta yang
PFS secara rutin Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang diperiksa PFS dalam 1 tahun
masih berobat secara rutin (12 kali secara rutin dibagi jumlah
untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali seluruh penderita dalam 1
untuk PB/Pauci Basiler) diantara tahun dikali 100 %
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun
waktu tertentu
3. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB 1
penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun (satu) tahun sebelumnya dan
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun MB 2 (dua) tahun sebelumnya
sebelumnya menyelesaikan pengobatan menyelesaikan pengobatan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas tepat waktu dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
4. Penderita baru pasca Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB dan
pengobatan dengan score sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun MB yang menyelesaikan
kecacatannya tidak bertambah sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
atau tetap pengobatan tepat waktu dengan score dengan score kecacatannya
kecacatan yang tidak bertambah/ tetap tidak bertambah / tetap dibagi
dari total penderita baru tipe PB dan jumlah penderita baru yang
MB di wilayah kerja Puskesmas pada memulai Multi Drug Therapi
kurun waktu tertentu (MDT) pada period kohort
yang sama dikali 100%
5. Proporsi kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB yang
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat tidak menyelesaikan
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dibagi
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB jumlah kasus baru PB/MB
tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) yang mendapat pengobatan
bulan, diantara kasus baru yang pada periode yang sama
mendapat pengobatan pada periode 1 dikalikan 100%
(satu) tahun.
6. Proporsi tenaga kesehatan di Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan di
desa endemis Kusta di desa endemis telah tersosialisasi desa endemis Kusta telah
tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga mendapat sosialisasi dibagi
kesehatan yang ada. Desa endemis jumlah seluruh tenaga
kusta adalah desa yang selama 3 (tiga) kesehatan di desa endemis
tahun berturut-turut ditemukan kasus Kusta) dikali 100%
baru kusta di wilayah kerja Puskesmas
7. Proporsi kader kesehatan di Kader kesehatan di desa endemis yang Jumlah kader kesehatan di
desa endemis Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta desa endemis Kusta telah
tersosialisasi terutama untuk membantu penemuan mendapat sosialisasi dibagi
suspect Kusta di wilayah kerja jumlah seluruh kader
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan di desa endemis
Kusta dikali 100%
8. Proporsi SD/ MI di desa SD/ MI yang ada di desa endemis Kusta Jumlah SD / MI di desa
endemis Kusta dilakukan telah dilakukan screening Kusta pada endemis Kusta telah dilakukan
screening Kusta kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah
seluruh SD / MI di desa
endemis Kusta) dikali 100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB)
1.Penemuan suspect penderita Penemuan suspek TB Paru atau Jumlah suspek TB yang
TB penderita batuk berdahak yang lebih diperiksa dibagi target suspek
dari 2 (dua) minggu yang ditemukan dikali 100%.
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
Target suspek
penderita TB = 326/100. 000 x
2.Penderita TB Paru BTA Penderita TB baru dengan hasil Jumlah pasien baru BTA
Positif yang dilakukan pemeriksaan dahak positif yang positif baru yang dilakukan
pemeriksaan kontak dilakukan pemeriksaan kontak pemeriksaan kontak serumah
dibanding dengan jumlah total TB paru dibagi jumlah TB BTA positif
Basil Tahan Asam (BTA) positif baru baru yang ditemukan dikali
pada kurun waktu tertentu 100%
3.Angka Keberhasilan Pasien TB paru baru BTA positif yang Jumlah pasien TB paru baru
pengobatan pasien baru BTA hasil akhir pengobatan dinyatakan BTA positif sembuh dengan
positif sembuh dan pengobatan lengkap pengobatan lengkap dibagi
diantara seluruh pasien TB Paru baru jumlah pasien TB paru baru
BTA positif yang diobati dan tercatat BTA positif yang diobati
didalam register TB 03 Kabupaten/ dikali 100%
Kota dalam periode tertentu ( 3 bulan
atau 1 tahun )
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak sekolah (SMP dan Anak sekolah (SMP dan Jumlah anak sekolah (SMP
SMA/sederajat) yang sudah SMA/sederajat) yang sudah disuluh dan SMA/sederajat) yang
dijangkau penyuluhan atau dijelaskan tentang penyakit mendapatkan penyuluhan
HIV/AIDS HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas HIV/AIDS dibagi jumlah
selama bulan pada kurun waktu tertentu seluruh anak sekolah (SMP
dan SMA/sederajat) di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas jentik
kerja puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah rumah yang
tertentu diperiksa jentiknya dikali 100
%
2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang
(DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan DBD
(WHO) dan ditangani sesuai standar dibagi dengan jumlah seluruh
Tatalaksana Pengobatan DBD di DBD yang terlaporkan di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun wilayah Puskesmas dikali
waktu tertentu 100%
3.Cakupan PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi jumlah
pencarian kasus DBD yang lain serta seluruh kasus DBD di wilayah
menentukan tindakan penanggulangan Puskesmas dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan
terhadap setiap kasus DBD di wilayah
tertentu
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang Kasus klinis Malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis Malaria
dilakukan pemeriksaan SD Sediaan Darah (SD) nya secara yang diperiksa SD nya secara
laboratorium di wilayah kerja laboratorium dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali100%
2.Penderita positif Malaria Penderita Malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria
yang diobati sesuai standar pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat pengobatan
(ACT) sediaan darahnya terdapat Plasmodium ACT sesuai jenis Plasmodium
baik Plasmodium Falciparum, Vivax dibagi jumlah kasus Malaria
dikali atau campuran yang mendapat dikali 100 %
pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
tertentu
3.Penderita positif Malaria Kasus Malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus Malaria yang
yang di follow up up pengobatannya pada hari ke 7, 14 telah dilakukan follow up
dan 28 sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari ke 7,
laboratoriumnya negatif di wilayah 14 dan 28 sampai hasil
kerja Puskesmas pada kurun waktu pemeriksaan laboratoriumnya
tertentu negatif dibagi jumlah kasus
Malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR
gigitan HPR Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus gigitan
waktu tertentu HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR
gigitan HPR yang berindikasi mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang mendapatkan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang mendapat
Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun IDL dibagi jumlah bayi lahir
telah mendapatkan 1 (satu) kali hidup dikali 100 %
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, dan
1 (satu) kali imunisasi Campak di
waktu tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi

Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup dikali
kelurahan/desa dimana minimal 80 % 100 %
bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
3 Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas I
kelas 1 SD Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di yang mendpt DT dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid SD/MI kelas I
waktu tertentu yang ada dikali 100 %
4 Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas I
anak kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja yang mendpt campak dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %
.5 Imunisasi TT pada anak SD Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI kelas 2
kelas 2 dan 3 Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 dan 3 yang mendpt TT dibagi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid SD/MI kelas 1
waktu tertentu dan 2 yang ada dikali 100 %
6. Imunisasi TT5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status TT 5
(15-49 th) TT pada WUS (Wanita Usia Subur) dibagi Jumlah WUS tahun
umur 15-49 tahun dengan status TT5 yang sama dikali 100 %
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
7.Imunisasi TT2 plus bumil Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status (T2
(15-49 th) hamil usia 15-49 tahun dengan status + T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah
T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) bumil tahun yang sama dikali
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 100 %
waktu tertentu
8 Pemantauan suhu lemari es Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan
vaksin vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan (grafik) suhu lemari es pagi
siang pada buku grafik suhu di dan sore tiap hari (lengkap
Puskesmas pada kurun waktu tertentu harinya) dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12 bulan)
dikali 100 %
9.Ketersediaan catatan stok Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok dibagi 12
vaksin dengan kebutuhan maksimum bulan dikali 100 %
minimum ditunjukkan dengan
pengisian buku stock vaksin di wilayah
tertentu
10. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah Laporan KIPI Non
reporting / KIPI Non serius ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non Serius dibagi jumlah Lap 12
serius yang lengkap di wilayah kerja bulan dikali 100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Sur
1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat
waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang
belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100
%
3.Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat
sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. waktu dibagi jumlah laporan
(12 bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 lengkap
kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah laporan (12
tertentu bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat
yang tepat waktu tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan
W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang
(mingguan) minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali
100 %
7.Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan
Penyakit Potensial Wabah wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah
mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja
mingguan penyakit potensial wabah di Puskesmas dikali 100%
wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A
baru (H1N1)/Pandemi 2009,
Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB ditanggulangi Kejadian Luar Biasa (KLB) yang mengalami KLB dan
dalam waktu kurang dari 24 laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
(dua puluh empat) jam ditanggulangi dalam waktu kurang dari kurang dari 24 (dua puluh
24 (dua puluh empat) jam oleh empat) jam dibagi jumlah
Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota Desa/ Kelurahan yang
dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan

melaksanakan kegiatan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi jumlah
PTM) Desa/ Kelurahan yang ada
diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.Perempuan usia 30 – 50 Wanita usia 30 – 50 th yang di deteksi Jumlah wanita usia 30 – 50 th

tahun yang di deteksi dini dini kanker cervix dan payudara yang di deteksi dini kanker
kanker cervix dan payudara . servix dan payudara dibagi
jumlah wanita usia 30-50
tahun di wilayah Puskesmas
dikali 100%
3.Sekolah yang ada di wilayah Sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada di
Puskesmas melaksanakan Puskesmas melaksanakan Kawasan wilayah Puskesmas
KTR Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi
jumlah sekolah di wilayah
Puskesmas dikali 100%
4.Penduduk usia lebih dari 15 Penduduk usia lebih dari 15 (lima Jumlah penduduk usia lebih
tahun yang melakukan belas) tahun yang melakukan dari 15 tahun yang
pemeriksaan tekanan darah pemeriksaan tekanan darah melakukan pemeriksaan
tekanan darah dibagi jumlah
penduduk usia lebih dari 15
tahun di wilayah Puskesmas
dikali 100%
5.Penduduk usia lebih dari 18 Penduduk usia lebih dari 18 ( delapan Jumlah penduduk usia lebih
tahun yang melakukan belas) tahun yang melakukan dari 18 tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah pemeriksaan gula darah pemeriksaan gula darah dibagi
jumlah pddk usia lebih dari 18
tahun di wilayah puskesmas
dikali 100
6.Obesitas/IMT pada Penduduk usia lebih dari 15 ( lima Jumlah penduduk usia lebih
penduduk usia lebih dari 15 belas) tahun yang melakukan dari 15 ( lima belas) tahun
tahun yang melakukan pemeriksaan Obesitas/ IMT ( Indeks yang melakukan pemeriksaan
pemeriksaan IMT Massa Tubuh). IMT adalah berat badan Obesitas/IMT dibagi jumlah
dibagi tinggi badan kuadrat dikali penduduk usia lebih dari 15
100%. Normal 18-24.9 ( lima belas) tahun di
wilayah puskesmas dikali
100%
EHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
19
Sumber
Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
20% 20% 20% Profil

Promkes
50% 50% 50% Profil

Promkes
70% 70% 70% Profil

Promkes
40% 40% 40% Profil

Promkes
50% 50% 50% Profil

Promkes
70% 70% 70% Profil

Promkes
56% 59% 62% Profil
Promkes
68% 69% 70% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
63% 64% 65% Profil

Promkes
48% 49% 50% Profil
Promkes
28% 29% 30% Profil

Promkes
6 kali 6 kali 6 kali Profil

Promkes

Promkes
Promkes

Promkes

Promkes

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
70% 72% 74% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
23% 24% 25% Profil
Promkes
96% 97% 98% Profil

Promkes
12% 13% 14% Profil

Promkes
12% 16% 20% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
96% 97% 98%
28% 29% 30%
28% 29% 30%
90% 95% 100%
13% 14% 15%
40% 45% 50% Laporan

Bulanan
83% 84% 85% Laporan
Bulanan
85% 86% 87% Laporan

Bulanan
80% 82% 84% Laporan

Tribulan
57% 61% 63% Laporan

Tribulan
74% 76% 78% Laporan

Bulanan
71,5% 73% 75% Laporan
Bulanan
87% 87,5% 88% Laporan

Tribulan
59% 61% 63% Laporan

Tribulan
10% 10% 10% Laporan

Bulanan
Puskesmas
20% 40% 40% Laporan

Bulanan
Puskesmas
20% 40% 40% Laporan
Bulanan
Puskesmas
77% 78% 80% Laporan

Bulanan
Puskesmas
77% 78% 80% Laporan

Bulanan
STBM
82% 82,5 % 83% Laporan

Bulanan
STBM
68% 75% 80% Laporan

Bulanan
STBM
89% 90% 90% Laporan
PWS KIA
96% 97% 98% Laporan

PWS-KIA
96% 97% 98% Laporan

PWS-KIA
96% 97% 98% Laporan

PWS-KIA
80% 80% 80% Laporan
PWS-KIA
98% 98% 98% Laporan

PWS-KIA
96% 96% 97% Laporan

PWS KIA
80% 80% 80% Laporan
PWS-KIA
96% 97% 97% PWS-KIA

84% 85% 86% Register
kohort
balita
80% 81% 82% Laporan

PWS-KIA
100% 100% 100% Laporan

bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan

bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan

bulanan
ARU
100% 100% 100% Laporan
bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan

bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan

bulanan
ARU
67% 68% 69% Laporan

bulanan
ARU
69% 70% 70% LB3

USUB
10% 10% 10% LB3
USUB
kurang kurang kurang LB3

dari 10 % dari 10 % dari 10 % USUB
3,5 % 3,5 % 3,5 % LB3

USUB
12,50% 12,50% 12,50% LB3
USUB
80% 80% 80% LB3USUB
60% 60% 60% LB3USUB
90% 95% 100% LB3USUB

85% 85% 85% LB3-Gizi
85% 85% 85% LB3-Gizi
90% 95% 98% LB3-Gizi
21,1% 19,7% 18,2% LB3-Gizi
20% 25% 30% LB3-Gizi
85% 85% 90% LB3-Gizi
65% 80% 95% LB3-Gizi

100% 100% 100% LB3-Gizi
79% 80% 80% LB3-Gizi
60% 60% 60% LB3-Gizi
1,9% 1,8% 1,7% LB3-Gizi
90% 90% 90% Survei
100% 100% 100% Register

Diare
100% 100% 100% Register

Diare
80% 80% 80%
80% 90% 100% Register

ISPA/Pneu
monia
lebih dari lebih dari lebih dari Register

80% 80% 80% kohort PB
dan MB

90% 95% 95% kohort PB
dan MB

90% 90% 90% kohort PB
dan MB

97% 97% 97% kohort PB
dan MB
Kurang Kurang Kurang Register
dari 5% dari 5% dari 5% kohort PB
dan MB
lebih dari lebih dari lebih dari

90% 95% 95%

90% 95% 95%
100% 100% 100%

TB 06
100% 100% 100% Register

TB 03

TB 08
100% 100% 100% Data dari
laporan
kegiatan
penyuluha
n

95% 95% 95%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 100% Register

penderita,
register
laboratoriu
m
100% 100% 100%
100% 100% 100%
92% 92,5 % 93% Kohort

bayi
>95% >95% 100% Kohort

bayi
>98% >98% >98% Laporan

imunisasi
(BIAS)
>98% >98% >98% Laporan

imunisasi
(BIAS)
>98% >98% >98% Laporan

imunisasi
TT
> 85% > 85% > 85% Laporan

imunisasi
TT
> 85% > 85% > 85% Kohort ibu

dan
Laporan
Imunisasi
TT
100% 100% 100% Buku
grafik
suhu per
lemari es
100% 100% 100% Buku stok

vaksin
> 90% > 90% > 90% Laporan

KIPI
>80% >80% >80% Laporan

STP
> 90% > 90% > 90% Laporan

STP
>80% >80% >80% Laporan

C1
> 90% > 90% > 90% Laporan

C1
>80% >80% >80% Laporan

W2
> 90% > 90% > 90% Laporan

W2
100% 100% 100% Laporan

KLB/ W1
100% 100% 100% Laporan
KLB/ W1
30% 40% 50% Portal Web

PPTM/
Profil
Tahunan
30% 40% 50% Laporan

bulanan
deteksi
dini
kanker
cervix/
Portal web
PPTM
30% 40% 50% Laporan

verifikasi
sekolah
KTR 2 kali
setahun
30% 40% 50% Laporan

Bulanan
Puskesmas
dan
jaringanny
a (dalam
dan luar
gedung)/
Portal Web
PPTM
30% 40% 50% Laporan

bulanan
puskesmas
dan
jaringanny
a (dalam
dan luar
gedung)/p
ortal web
PPTM
30% 40% 50% Laporan
bulanan
Puskesmas
dan
jaringanny
a (dalam
dan luar
gedung)/p
ortal web
PPTM
2.2. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN P
TAHUN 2017-2019
INDIKATOR Target (%)

No KINERJA/JENIS Definisi Operasional Cara Penghitungan
KEGIATAN 2017
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 80%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas
2 Individu dan keluarganya Individu dan keluarganya yang Individu dan keluarganya 60%
dari keluarga rawan yang termasuk dalam keluarga rawan mendapat keperawatan kesehatan
mendapat keperawatan ( penderita penyakit menular masyarakat dibagi jumlah
kesehatan masyarakat dan tidak menular termasuk keluarga rawan di Puskesmas pada
( Home care) jiwa , ibu hamil resiko tinggi kurun waktu tertentu dikali 100 %
dan KEK, balita KEK, miskin)
yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat oleh tim
terpadu Puskesmas ( medis,
paramedis, bidan, gizi, kesling
dll sesuai kebutuhan) untuk
penilaian lingkungan ( keadaan
rumah, keluarga,keuangan) dan
pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.
3 Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang mengalami 30%
kemandirian keluarga keluarga KM I adalah Keluarga kenaikan tingkat kemandirian
setelah pembinaan menerima keperawatan dibagi jumlah seluruh keluarga
kesehatan masyarakat yang dibina dikali 100%
3 Kenaikan tingkat Jumlah keluarga yang mengalami 30%
kemandirian keluarga kenaikan tingkat kemandirian
setelah pembinaan dibagi jumlah seluruh keluarga
yang dibina dikali 100%
KM II adalah Keluarga tahu

dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara
benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan
tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pemberdayaan kelompok Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok pemberdayaan 25%
masyarakat terkait Karang Taruna, SBH, kader masy yang sudah mendapat
program kesehatan jiwa posyandu dll ) sudah mendapat sosialisasi tentang kesehatan jiwa
sosialisasi tentang deteksi dini dibagi jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara pemberdayaan masyarakat dikali
merujuk ke Puskesmas di 100%
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
2 Penanganan kasus jiwa Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ + ODMK ditangani 40%
( gangguan perilaku, petugas kesehatan di petugas kesehatan di Puskesmas
gangguan jiwa, gangguan Puskesmas (mendapat dibagi estimasi ODGJ + ODMK di
psikosomatik, masalah konseling dan pengobatan) wilayah Puskesmas dikali 100%
napza dll ) yang datang dibandingkan dengan estimasi
berobat ke Puskesmas jumlah Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) dan
Orang Dengan Masalah
Kejiwaan (ODMK) di wilayah
Puskesmas.Estimasi ODGJ di
Puskesmas= 0,22 % x jumlah
penduduk wilayah
Puskesmas.Estimasi ODMK :
6% x jumlah penduduk wilayah
Puskesmas.Target Pelayanan :
40% dari total estimasi ODGJ
dan ODMK di wilayah
Puskesmas.
3 Penanganan kasus Kasus kesehatan jiwa yang Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 25%
kesehatan jiwa melalui dirujuk ke RS / Spesialis dirujuk ke RS / Spesialis dibagi
rujukan ke RS / Specialis dibandingkan dengan jumlah jumlah seluruh kasus kesehatan
seluruh kasus kesehatan jiwa di jiwa dikali 100%
sebelumnya
4 Kunjungan rumah pasien Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa yang 25%
jiwa rumahnya oleh petugas mendapat kunjungan rumah dibagi
kesehatan/kader kesehatan jumlah seluruh pasien jiwa yang
dalam rangka ditangani dikali100%
konseling/edukasi/pengobatan
dibandingkan jumlah seluruh
pasien jiwa yang ditangani di
sebelumnya
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1 Murid kelas 1 yang Murid kelas 1 SD/MI yang Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang 100%
dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dibagi
kesehatan gigi dan mulut di jumlah murid kelas 1 SD/MI
wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100%
2 Murid kelas 1- 6 yang Perawatan Preventif dan kuratif Jumlah murid kelas 1- 6 yang 40%
mendapat perawatan sederhana( berupa kumur- mendapat perawatan dibagi
kumur fluor, topical aplikasi jumlah murid kelas 1-6 SD/MI
fluor, Fissure sealant, Surface yang membutuhkan perawatan
Protection, Automatic dikali 100%
Restoratif Treatment (ART) ,
pencabutan gigi sulung) yang
diberikan pada murid kelas 1- 6
SD/MI yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan gigi baik di
sekolah ataupun yang dirujuk
ke Puskesmas.
3 SD/MI dengan UKGS Murid SD / MI yang dirujuk ke Jumlah SD/MI dengan UKGS 30%
Tahap III Puskesmas untuk mendapatkan Tahap III dibagi jumlah SD/MI
perawatan di wilayah kerja dikali 100%
tertentu
2.2.3.2.UKGM
1 APRAS yang dilakukan Anak pra sekolah (APRAS) di Jumlah APRAS yang dilakukan 40%
penjaringan di UKBM UKBM (Posyandu & PAUD) penjaringan dibagi jumlah APRAS
(Posyandu dan PAUD) yang dilakukan penjaringan di UKBM ( Posyandu & PAUD)
kesehatan gigi dan mulut di dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada
2 UKBM yang Cakupan UKBM yang Jumlah UKBM yamg 15%

melaksanakan UKGM melaksanakan UKGM di melaksanakan UKGM dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada jumlah UKBM dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan Jumlah Hatra ramuan yang 65%
ramuan yang memiliki yang memiliki Surat Terdaftar memiliki STPT dibagi jumlah
STPT Penyehat Tradisional (STPT) di Hatra Ramuan yang ada di
wilalyah kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
2 2. Hatra Hatra (Penyehat Tradisional ) Jumlah Hatra Keterampilan yang 65%

denganketrampilan yang dengan Keterampilan yang memiliki STPT dibagi jumlah
memiliki STPT memiliki STPT di wilalyah Hatra Keterampilan yang ada di
kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
3 Fasilitas Yankestrad yang Fasilitas Yankestrad (Pelayanan Jumlah Fasilitas yankestrad yang 55%
berijin Tradisional) yang berijin yang berijin dibagi jumlah yankestrad
ada di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100 %
4 Pembinaan ke Penyehat Pembinaan ke Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 30%
Tradisional Tradisional yang dilakukan mendapat pembinaan oleh
oleh petugas puskesmas/kader petugas/kader kesehatan dibagi
di wilayah kerja Puskesmas jumlah Penyehat Tradisional yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode 1 tahun dikali
100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub olahraga 30%
yang dibina meliputi kelompok olahraga di yang dibina dibagi jumlah
sekolah, klub antara lain kelompok/ klub olahraga yang ada
jantung sehat, senam asma, dikali 100%
senam usila, senam ibu hamil,
senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah
haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu,
2 Pengukuran Kebugaran CJH yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 60%
Calon Jamaah Haji pengukuran kebugaran jasmani Pengukuran Kebugaran Jasmani
sesuai dengan pedoman yang oleh Puskesmas pada tahun
ada. berjalan dibagi Jumlah CJH yang
terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3 Pengukuran Kebugaran Pengukuran Kebugaran jasmani Jumlah anak sekolah yang 25%
jasmani pada anak sekolah Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6, dilakukan Pengukuran Kebugaran
SMP dan SMA) di wilayah Jasmani dibagi jumlah murid yang
Puskesmassesuai dengan ada di wilayah Puskesmas dikali
pedoman yang ada selama 100 %
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang ditemukan 70%
penanganan Kasus dan ditangani di masyarakat & dan ditangani dibagi jumlah
refraksi. Puskesmas melalui penderita yang diperiksa refraksi
pemeriksaan visus/ refraksi di dikali 100%
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu .
2 Penemuan kasus penyakit Kasus penyakit mata yang Jenis kasus penyakit.mata dibagi 65%
mata di Puskesmas ditemukan melalui pemeriksaan jumlah seluruh pemeriksaan kasus
/ kegiatan screening, baik mata dikali 100%
secara aktif maupun pasif
( yang datang saja ) di wilayah
kerjanya pada kurun waktu
tertentu.
3 Penemuan kasus buta Kasus buta katarak yang Jumlah kasus buta katarak dibagi 35%
katarak pada usia diatas 45 ditemukan melalui pemeriksaan jumlah penduduk usia lebih dari
tahun atau kegiatan screening untuk 45 tahun yang dilakukan skrening
usia diatas 45 tahun baik dalam dikali 100%
gedung maupun luar gedung di
wilayah kerjanyapada kurun
sebelumnya.
4 .Penyuluhan Kesehatan Kegiatan penyuluhan kesehatan Jumlah penyuluhan yang 90%

Mata mata yang dilaksanakan baik di dilaksanakan dalam kurun waktu
dalam puskesmas maupun di setahun dibagi 12 x 100%
luar puskesmas di wilayah
kerjanyapada kurun waktu
tertentu.
5 .Pelayanan rujukan mata Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata yang 30%
dirujuk dengan menjalani dirujuk dibagi jumlah penderita
pemeriksaan/pengobatan penyakit mata dikali 100%
sebelumnya atau tidak di
wilayah Puskesmas pada kurun
sebelumnya.
2.2.6.2.Telinga
1 Penemuan kasus yang Kasus kasus yang di rujukan ke Jumlah kasus yang dirujukan ke 12%
rujukan ke spesialis di spesialis melalui pemeriksaan spesialis dibagi jumlah kasus
Puskesmas melalui fungsi pendengaran baik dalam gangguan pendengaran dikali
pemeriksaan fungsi maupun luar gedung di wilayah 100%
pendengaran Puskesmas pada Kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
2 Penemuan kasus penyakit kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit telinga 35%
telinga di puskesmas ditemukan melalui dibagi jumlah kunjungan kasus
pemeriksaan/ kegiatan telinga (baru dan lama) dikali
skreening baik yang dilakukan 100%
di dalam gedung dan luar
gedung ( yang datang saja ) di
wilayah Puskesmas pada kurun
sebelumnya.
3 Penemuan Kasus Serumen Kasus serumen prop yang Jumlah kasus serumen prop yang 55%
prop ditemukan pada saat screening / ditemukan dibagi jumlah kasus
penjaringan dan atau pada saat telinga yang diperiksa dikali 100%
berobat di puskesmas di
wilayah Puskesmas pada Kurun
sebelumnya.
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan Kesehatan Lansia (umur > 60 th) yang Jumlah lansia yang mendapat 56%
Lansia mendapat pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan dibagi
di fasilitas kesehatan dan jumlah lansia yang ada (BPS)
Posyandu di wilayah kerja dikali 100%
tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat Jumlah seluruh pekerja informal : 60%
mendapat konseling konseling total seluruh pekerja adalah total pekerja dari sektor
dari seluruh perusahaan/ PNS/ informal (petani, nelayan,
sektor formal lainnya yang pedagang, dan lain-lain) di
mendapat konseling (tatap wilayah kerja puskesmas
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta)
di wilayah kerja Puskesmas
2 Pekerja informal yang Pekerja informal yang Jumlah pekerja informal yang 60%
mendapat konseling mendapat konseling adalah mendapat konseling dibagi jumlah
total pekerja dari seluruh sektor seluruh pekerja informal yang
informal lainnya yang dibina dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja informal : adalah total
pekerja dari sektor informal
(petani, nelayan, pedagang, dan
lain-lain) di wilayah kerja
Puskesmas
3 Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan preventif 60%
yang dilakukan pada promosi (penyuluhan, yang dilakukan pada kelompok
kelompok kesehatan kerja konseling, latihan olahraga dll) kesehatan kerja dibagi jumlah
dan preventif (imunisasi, seluruh Pos UKK dikali 12 dikali
pemeriksaan kesehatan, APD, 100%
ergonomi, pengendalian bahaya
lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan
selama 12 ( dua belas) bulan
pada kelompok kesehatan kerja.
Jumlah seluruh Pos UKK :
adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 ( dua
belas) bulan
2.2.9. Kesehatan Matra

1 Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah 70%
kesehatan jamaah haji 3 pemeriksaan kesehatan haji yg dientry dalam siskohat pd
bulan sebelum operasional 3 bln sebelum operasional dibagi
terdata. dengan jumlah kouta jemaah haji
pd tahun berjalan dikali 100
2 Terbentuknya Tim TRC Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100%
[Tim Reaksi Cepat]
Lampiran 4
ENGEMBANGAN PUSKESMAS
Target (%)
2018 2019 Sumber Data
90% 100% P-care
70% 80% Form dan register

Keperawatan Kesehatan
Masyarakat dan Register
Kohort Keluarga Binaan
Perkesmas
35% 40% Register Kohort Keluarga

Binaan Perkesmas
35% 40% Register Kohort Keluarga
Binaan Perkesmas
25% 30% Data dasar UKBM (Upaya

Kesehatan Bersumber
daya Masyarakat)
40% 40% Laporan Bulanan

Kesehatan Jiwa
20% 20% Laporan Bulanan

Kesehatan Jiwa
30% 35% Data dasar pasien jiwa dan
Buku/Laporan Kegiatan
Luar Gedung
100% 100% Lap.gigi/ Puskesmas
45% 50% Lap.Puskesmas
40% 50% Lap.gigi/ UKGS
50% 60% Lap puskesmas
20% 25% Lap.Puskesmas

70% 75% Laporan Tribulan
Kesehatan Tradisional
(Kestrad)

(Kestrad)

(Kestrad)

(Kestrad)
35% 40% Data dasar
70% 80% Data dasar, Kementerian

agama
30% 35% Data dasar

60% 55% Register rwt jln &
Lap.semester prog.kes
Indra
50% 45% Register rwt jln &

Lap.semester prog.kes
Indra
30% 25% Register rwt jln & data

dasar
95% 100% Lap. Daftar hadir peserta

penyuluhan dan jadwal
penyuluhan & Lap
semester prog.kes.indera.
25% 20% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera.
12% !0% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera
40% 45% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera
60% 65% Data
penjaringan/screening dan
register rawat jalan
57% 58% Laporan Bulanan ARU
70% 80% Data dasar
70% 80% Data dasar dan Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)
70% 80% Data dasar dan Laporan
Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)
75% 80% Laporan rekapitulasi

pemeriksaan haji
100% 100% SK TRC

2.4. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
-1 -2 -3 -4 -5
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi berkas
(Permenkes no 75/2014) persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang diverifikasi
dengan membuat akreditasi oleh Dinkes kab/kota
pengajuan registrasi
kepada Dinkes Kab/
Kota, fotocopi izin
Puskesmas, Profil,
Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan
tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp belum
Puskesmas pusk ada SK Ka Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO ada SK ka Pusk ttg SO dan
(SO) Puskesmas dengan Puskesmas dengan dan uraian tugas tidak 50% uraian tugas karyawan
uraian tugas pokok dan uraian tugas jabatan lengkap
tugas integrasi karyawan sesuai
Permenkes 75 /2014
5.Peraturan internal Peraturan yang tidak ada peraturan Peraturan internal ditetapkan
Puskesmas ditetapkan dan disepakati internal Ka Pusk, belum
bersama mengenai disosialisasikan
pelaksanaan operasional
Puskesmas yang bersifat
mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada media
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan informasi yang ditetapkan
pelayanan (brosur, flyer,
papan pemberitahuan,
poster)
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp tdk
memberi informasi pada posisi yg tepat
kepada masyarakat
tentang tahapan
pelayanan yang
diberikan oleh
Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp tidak ada
Peta Rawan Bencana menggambarkan data kerja dan rawan peta rawan bencana
umum tentang wilayah bencana
kerja Puskesmas,
meliputi keterangan desa,
batas wilayah, sarana
prasarana dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan
penunjuk arah,jalur untuk memberikan
evakuasi informasi ke masyarkat
tentang tempat/lokasi
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas Puskesmas,tidak berdasarkan
bedasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat masyarakat
akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak berdasarkan
Kegiatan) Puskesmas kebutuhan masyarakat dan
untuk tahun yad ( N+1) hasil Kinerja
dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3
( tiga) tahun yang lalu
dan data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen -

bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/ RPK
POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat
bulanan (lokmin (LP) membahas review evaluasi bulanan pelaksanaan
bulanan) kegiatan, permasalahan kegiatan dan langkah koreksi
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap.
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) evaluasi bulanan pelaksanaan
tribulanan) membahas review kegiatan dan langkah koreksi
kegiatan, permasalahan
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi tidak
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring ada evaluasi
esdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan ,
dengan imunisasi dasar tidak ada dianalisa, belum ada
lengkap, bayi dengan tindak lanjut
ASI eksklusif, balita
ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan Tidak ada dokumen

(SMD) dan masyarakat terhadap
program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen
Masyarakat Desa(MMD) disosialisasikan ke
forum/kelompok
masyarakat dan lintas
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen

Kegiatan Pemberdayaan berisi jenis kegiatan,
Individu, Keluarga dan tujuan, sasaran,
Kelompok tempat/lokasi, metode,
petugas pelaksana,
media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada dokumen -
pengelola peralatan penanggung jawab
peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada -
perbaikan alat yang
rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan
alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan
alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan Tidak ada -

medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh
inventaris alat kesehatan,
data pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa sebagian data ada ,
standar peralatan, kondisi standar peralatan, kondisi peralatan analisa ASPAK belum,
alat, kecukupan jumlah alat, kecukupan jumlah rencana tindak lanjut belum
alat alat di Puskesmas dan ada
rencana tindak lanjutnya
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen lengkap

kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas tidak ada dokumen -

sarana prasarana pokok dan integraasi
penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada
prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana serta fasilitas Puskesmas
prasarana ( data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut belum
kecukupan sarana kecukupan jumlah sarana ada
prasarana serta rencana prasarana di Puskesmas
tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada Di
prasarana, evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan
tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan
dipantau secara periodik
dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada uraian
penanggung jawab mengelola keuangan tugas tugas
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah
3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan tidak ada SOP -

Keuangan, penerimaan, meliputi SOP
pengeluaran dan Perencanaan, Pengajuan,
pelaporan keuangan Penyerapan, Pencairan,
dan Pelaporan anggaran
5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada -

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang
disertai bukti, Laporan
keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada -

pengelolaan keuangan, rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut hasil tindak lanjut dari
ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh
unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

3.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian tugas
( tanggung jawab dan meliputi uraian tugas tidak lengkap untuk semua
wewenang ) serta uraian pokok (tanggung jawab petugas
tugas integrasi seluruh dan wewenang) serta
pegawai Puskesmas tugas integrasi (lintas
program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas
4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP

sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja
pegawai,
5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

dokumen kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ dokumentasi
SIPA dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)
Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan dengan kompetensi, blm ada
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan usulan peningkatan
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi kompetensi
tindak lanjutnya
7.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan tidak ada

pengembangan pengembangan
kompetensi petugas kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada
SK Penanggung jawab
dan uraian tugas petugas
obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

ruang farmasi Rak, Lemari obat sesuai
jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai
kebutuhan
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat
sampah, dan alat
kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah 0-1 item 2-3 item terpenuhi
rak dan lemari obat
sesuai jumlah obat 2.
Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 5. Terdapat
alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat
sampah dan alat
kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

permintaan/pengadaan : terpenuhi
1. Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.
Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai) 2. Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan
BMHP 3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan
obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

dan Pengarsipan catatan penerimaan dan
pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu 5.
Semua catatan dan
laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Evaluasi pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi
Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan peracikan dan
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat
Obat diserahkan dengan
disertai pemberian
informasi
obat.3.Informasi obat
yang diberikan sesuai
dengan ketentuan.4.Obat
dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Pelayanan Informasi
Obat.2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia
sumber informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia
tempat untuk melakukan
konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat inap ronde/visite
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan
visite bersama
dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada tidak ada 1 item

Pelaporan Efek Samping SOP pemantauan dan
Obat pelaporan efek samping
obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item
obat (PTO) pemantauan terapi
Obat.2. Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Evaluasi Penggunaan
Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat. 3. Evaluasi
dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi
disimpan minimal 5
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan >
5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi

kartu stock untuk obat
yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

LPLPO sesuai dengan
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik. 3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika laporan narkotika dan
psikotropika.2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan
ketentuan.3. Laporan
narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert untuk seluruh item obat obat high alert
yang beresiko tinggi
pada pasien jika
penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann

SIP, Pedoman analisis
dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas Tim
Tim Pengelola SIP TU, Pengelola Sistem: uraian tugas Pengelola SIP tidak ada
Pelaksana urusan SIP,
Pelaksana Pencatatan
dan Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada
informasi
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program ada
data program UKM dan
UKP, laporan KLB,
laporan mingguan,
bulanan, tahunan,
laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,
5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program ada
ketenagaan,sarana
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM, UKP,
mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program ada
informasi dan rencana surveillans dan PWS,
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program ada
program berkala dan tindak lanjut serta
tindak lanjut evaluasi hasil tindak
lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program ada
informasi informasi tentang :
mortalitas 10 penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VII
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk 2-3
program UKM program Promosi 0-1 indikator program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk 2-3
program Promosi 0-1 indikator program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
program esensial melalui
pembahasan dengan
lintas program dalam
pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan ada RUK 1 program ada RUK2 program esensial
Program UKM Kegiatan yg disusun esensial
berdasarkan analisa hasil
SMD dan pembahasan
dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program esensial
esensial kegiatan program esensial
Promosi kesehatan,
Kesehatan Lingkungan,
KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk 2-3
kegiatan masing-masing kegiatan program yang lengkap 0-1 indikator program
UKM digunakan sebagai acuan
bekerja
7. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap

pelaporan kegiatan bail dalam gedung lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung kompetensi dan dengan kompetensi, blm
kompetensi petugas jawab dan pelaksana kebutuhan ada usulan peningkatan
UKM esensial program berdasarkan peningkatan kompetensi
Ijazah, sertifikat
pelatihan dan tindak kompetensi
lanjut
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
program UKM esensial program UKM UKM esensial dan rencana
serta rencana tindak esensial dan rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 program
dan pelaksanaan tindak lanjut serta program UKM esensial UKM esensial
tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak
lanjut program UKM
evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal pengembangan yang
dilaksanakan di
Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian tugas
UKM Pengembangan pokok dan terintegrasi PJ
UKM pengembangan
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM tentang Indikator target
Pengembangan UKM Pengembangan
melalui pembahasan
dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Tidak ada -

Program UKM Kegiatan yg disusun
Pengembangan berdasarkan analisa hasil
SMD dan pembahasan
dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan dengan
Program UKM Kegiatan yang akan LP maupun LS, dalam
pengembangan dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKM dan
PL UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 3-4
kegiatan masing-masing kegiatan program yang 1-2 program program pengembangan
UKM digunakan sebagai acuan pengembangan
bekerja
8. Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka

pelaporan kegiatan bail dalam gedung Pusk
maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai
standar jumlah dan kompetensi SDM kompetensi dan dengan kompetensi, usulan
kompetensi SDM serta penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi
rencana tindak lanjutnya
pelaksana program peningkatan belum lengkap
UKM pengembangan kompetensi
dan rencana tindak
lanjutnya
10. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
serta rencana tindak rencana tindak
lanjutnya
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 3-4
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program program pengembangan
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan
lanjut program UKM pengembangan dan
pengembangan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk tidak ada dokumen Pedoman salah

Puskesmas pelayanan rawat jalan,
rawat inap, rekam medik,
farmasi, laboratorium,
poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan
Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah

penyuluhan, Gawat
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian,
Laboratorium ,
manajemen risiko dan
rawat inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan tidak ada dokumen

Program UKP Kegiatan UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan dengan
Program UKP Kegiatan yang akan LP maupun LS, dalam
dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan tidak
Penanggung jawab sesuai SK
pelayanan UKP berikut
uraian tugasnya pokok
dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis,
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, pelaksanaan
medis penyampaian informasi, tidak sesuai SOP
ketersediaan informasi,
koordinasi dan
komunikasi
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan
dan MOU dengan bukti perjanjian ada sebagian MOU
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan program
Pelaporan program UKP pengisian lengkap rekam ada
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan,
laporan home care.
10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program pelayanan Gawat UKP dan rencana tindak
UKP serta rencana Darurat, Pelayanan lanjutnya
tindak lanjutnya
Kefarmasian (tingkat
ketersediaan obat,%
dan nilai obat rusak
atau kadaluarsa, %
rata2 waktu
kekosongan obat,%
obat yang tidak
diresepkan) ,
Laboratorium ,
manajemen risiko,
Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi
tindak lanjut serta pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium ,
pelaksanaan program manajemen risiko,
UKP Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat
dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada -
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal.
Tim yang bertanggung
jawab terhadap
implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada

mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada
pengaduan ( sms, kotak sms, kotak saran, email,
saran, email, telepon, telepon, dll) dan
dll), kuesioner survei kuesioner survei
kepuasan masyarakat,
koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan Tidak ada

mutu dan keselamatan kegiatan audit internal,
pasien pemantauan capaian
indikator mutu dan
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan
survei SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan KTD,
KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring
mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan

berkala mutu Puskesmas rencana tindak lanjut, pelaporan
dan tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal,
pengelolaan risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan layanan sepanjang tahun, kegiatan bulan, belum ditindaklanjuti
mutu meliputi audit input,
proses (PDCA) dan
output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang Tidak ada dokumen dan ada sebagian dokumen,tidak
manajemen dilakukan oleh rencana pelaksanaan ada rencana pelaksanaan
manajemen minimal kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan
2x/tahun untuk meninjau peningkatan mutu peningkatan mutu
kinerja sistem
manajemen mutu, dan
kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir
serta menghasilkan
luaran rencana
perbaikan, peningkatan
mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak analisa capaian mutu, dokumen,tidak ada rencana
lanjut identifikasi resiko, hasil pelaksanaan kegiatan
survei serta pengaduan
perbaikan dan peningkatan
serta rencana tindak
lanjut peningkatan mutu mutu
12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap

lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu,
hasil tindak lanjut
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Lampiran 8
EMEN PUSKESMAS
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
-6 -7 (*)
100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada .....

melakukan verifikasi berkas ijin
persyaratan operasional
100% pusk yg sdh diajukan Ada bukti .....

registrasi di prop registrasi
ada visi,misi,tata nilai dan ada, .....

tujuan, fungsi pusk, ttp belum dokumen
ada SK Ka Pusk dan dipasang lengkap dan
di pusk dipasang di
pusk
ada SK ka Pusk ttg SOdan Ada SK Ka .....

100% Uraian tugas karyawan Pusk
tentang SO
dan uraian
tugas
dilaksanaka
n
Peraturan inetrnal di ketahui Peraturan .....

50% karyawan internal
diketahui
dan
dilaksanaka
noleh
seluruh
karyawan
Ada SK tentang jenis adanya jenis .....
pelayanan,dan media informasi pelayanan
yang ditetapkan yang
dipasang di
Pusk dan
ada sarana
komunikasi
untuk
menyampai
akan umpan
balik
ada alur pelayanan, pada posisi ada alur .....

yg tepat pelayanan,
pada posisi
yg tepat
serta
dipahami
oleh
masyarakat
ada peta wilayah, dan ada peta ada peta .....

rawan bencana wilayah,
dan ada
peta rawan
bencana dan
diketahui
oleh seluruh
karyawan
ada denah bangunan, papan denah .....

nama ruangan dan petunjuk bangunan,
arah serta jalur evakuasi, papan nama
lengkap ruangan dan
petunjuk
arah serta
jalur
evakuasi,
diketahui
oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai .....
tugas pokok dan fungsi visi, misi,
Puskesmas,berdasarkan pada tugas pokok
analisis kebutuhan masyarakat dan fungsi
Puskesmas
bedasarkan
pada
analisis
kebutuhan
masyarakat
ada, disusun berdasarkan ada RUK .....

kebutuhan masyarakat dan dengan
hasil Kinerja rincian
dokumenny
a lengkap
dan ada
pengesahan
dari Ka
Pusk
- Ada .....
dokumen
RPK
disusun
secara rinci
sesuai
dengan
usulan yang
disetujui
Ada, dokumen Dokumen Ada, .....

corrective action,dafar hadir, dokumen
notulen hasil yang
lokmin,undangan rapat lokmin menindakla
tiap bulan lengkap njuti hasil
lokmin
bulan
sebelumnya
Ada Dokumen corrective Ada, .....
action,dafar hadir, notulen dokumen
hasil lokmin,undangan rapat yang
lokmin lengkap menindakla
njuti hasil
lokmin
yang
melibatkan
peran serta
LS
adanya monitoring dan Adanya .....

evaluasi hasil monitoring Tindak
lanjut
monitoring
Bukti survei lengkap,ada bukti surve .....

laporan , tidak ada dianalisa, lengkap,
belum ada tindak lanjut laporan,
analisa dan
rencana
tindak
lanjut
.....
Ada, dokumen tidak lengkap Ada, .....

dokumenKe
rangka
acuan SMD,
rencan
kegiatan,
analisis
masalah/keb
utuhan
masyarakat
lengkap
Ada, dokumen tidak memuat Ada, .....
evaluasi pelaksanaan kegiatan dokumen
dan langkah koreksi Notulen
bukti
sosialisasi
program ke
LS, RTL
lengkap
Ada matrik , tidak diisi Ada, .....

lengkap dokumen
.....
.....
- ada SK, .....

uraian tugas
lengkap
- SOP .....
lengkap
- Data .....
lengkap
Analisa sebagian data ada , ada, .....
analisa sebagian ASPAK, lengkap
rencana tindak lanjut belum dengan
lengkap rencana
tindak
lanjut
dokumen .....
lengkap
.....
.....
ada SK, uraian tugas tidak ada SK, .....

lengkap uraian tugas
lengkap
75% data fasilitas ada Ada dan .....

data
lengkap
75% data fasilitas ada Dokumen .....

lengkap
Analisa 75 % data ada , ada, .....

rencana tindak lanjut belum lengkap
lengkap dengan
rencana
tindak
lanjut
Dokumen tidak lengkap Ada jadwal .....
pemantauan
, dokumen
lengkap
.....
..... .....
.....
Ada SK, uraian tugas ada ..... .....
- ..... .....
- ..... .....
- ..... .....
..... .....
..... .....
.....
Ada SK,75 % uraian tugas ..... .....
tidak lengkap untuk semua
petugas
75%SOP ..... .....
75% data pegawai ada lengkap .....

dokumentasi
Tenaga sdh dianalisa sesuai ada, .....

dengan kompetensi, dan ada lengkap dan
usulan peningkatan didokument
kompetensi asikan
ada, .....
lengkap dan
didokument
asikan
.....
.....
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi .....

4-5 item 6 item terpenuhi dan .....

terpenuhi memenuhi standar

4-5 item seluruh item terpenuhi .....

terpenuhi dan memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

memenuhi standar

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi .....

dan memenuhi standar


memenuhi standar
.....
memenuhi standar

memenuhi standar




memenuhi standar

memenuhi standar
.....
memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar
memenuhi standar
Ada labeling obat memenuhi standar .....

high alert, namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan
.....
.....
.....
Pedoman tidak Pedoman lengkap .....

lengkap
SK tidak ada, ada .....

uraian tugas Tim
Pengelola SIP ada
75% SOP ada Lengkap .....
75% pencatatan Lengkap pencatatan dan .....

program ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Kab/Kota

Kab/Kota
Kab/Kota

Kab/Kota
.....
Pedoman lengkap Pedoman lengkap untuk .....

untuk 4 program 5 program

Indikator kinerja Indikator kinerja lengkap .....

lengkap untuk 4 untuk 5 program
program
ada RUK 3- 4 ada RUK 5 program .....

program esensial esensial
ada RPK 3- 4 ada RPK 5 program .....
program esensial esensial

Pencatatan Pencatatan pelaporan .....

pelaporan lengkap untuk 5 program
lengkap untuk 4
program
Tenaga sdh ada, lengkap dan .....

dianalisa sesuai didokumentasikan
dengan
kompetensi, dan
ada usulan
peningkatan
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh .....

program UKM program UKM
esensial dan esensial dan rencana
rencana tindak tindak lanjutnya
lanjutnya
Monitoring Monitoring evaluasi 5 .....

evaluasi 3-4 program UKM esensial
program UKM
esensial
.....
.....
75% pedoman Ada SK dan struktur tim .....

ada
75% pedoman Ada SK dan struktur tim .....

ada
Ada SK, uraian Ada SK dan uraian .....
tugas tidak tugas
lengkap
75% SOP ada indikator target dg .....

program ada SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP
dokumen tidak dokumen lengkap .....

lengkap
ada pembahasan RPK dilaksanakan .....

dengan LP dengan memperhatikan
maupun LS, Visi dan Misi Pusk
dalam penentuan
jadwal
dokumen lengkap Lengkap SOP dan .....

untuk 5-7 dilaksanakan
program
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, Lengkap pencatatan dan .....

ttp belum ada pelaporan, benar dan
pembahasan dg dilaporkan ke Dinkes
LP Kab/Kota
Tenaga sdh ada, dokumen lengkap .....

dianalisa sesuai
jumlah,belum
ada analisa
kompetensi dan
usulan
peningkatan
kompetensi

program UKM program UKM
pengembangan pengembangan dan
dan rencana rencana tindak
tindak lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap untuk .....
untuk 5-7 8-10 program
program pengembangan
pengembangan
.....
Ada, Pedoman lengkap, SOP .....

dilaksanakan sesuai Pedoman
tidak sesuai
Pedoman
Ada, Lengkap .....

dilaksanakan
tidak sesuai
Pedoman
Lengkap .....
ada pembahasan RPK dilaksanakan .....

dengan LP dengan memperhatikan
maupun LS, Visi dan Misi Pusk
dalam penentuan
jadwal
SK lengkap, Lengkap .....

dilaksanakan
tidak sesuai SK
SOP salah, SOP lengkap .....
dilaksanakan
tidak
sesuaipedoman
ada, pelaksanaan lengkap, pelaksanaan .....

tidak sesuai SOP sesuai SOP
Ada, ada sebagian dokumen lengkap .....

MOU
75% pencatatan dokumen lengkap .....

program ada

program UKP program UKM
dan rencana pengembangan dan
tindak lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
Ada dokumen lengkap .....
pembahasan
evaluasi terpadu
dengan LP
.....
.....
.....
..... Ada SK dan struktur tim .....
..... Lengkap SOP pelayanan .....

Lab
..... ada laporan, pencatatan, .....

rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
lanjut
..... Pemantauan dilakukan .....
1x/th
..... Dokumen lengkap, ada .....

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
..... Pencatatan pelaporan .....

lengkap
..... Evaluasi setiap bulan .....

didokumentasikan dan
sudah ditindaklanjuti
ada dokumen, Ada lengkap .....
tidak ada rencana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan mutu
ada sebagian Dokumen lengkap .....

dokumen, ada
rencana
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu
75% dokumen dokumen lengkap .....

lengkap
.....
.....
.....
.....
2.3. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPAYA KESEHATA
TAHUN 2017-2019
No Jenis pelayanan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Cara Penghitungan
2.3.1. Pelayanan rawat jalan

1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN Jumlah Peserta terdaftar
aksesabilitas dan (per nomor identitas yang melakukan kontak
pemanfaatan peserta) yang terdaftar dengan Puskesmas dibagi
pelayanan primer mendapatkan pelayanan total jumlah peserta
kesehatan baik di dalam terdaftar di FKTP dikali
gedung maupun di luar 1000 (seribu).
gedung
2.Rasio Rujukan koordinasi dan untuk mengetahui Kasus non spesialistik Jumlah peserta yang
Rawat Jalan Non kerjasama kualitas pelayanan adalah kasus terkait 144 dirujuk dengan kasus non
Spesialistik diagnosa yang harus spesialistik dibagi jumlah
ditangani di Puskesmas seluruh peserta yang
serta kriteria Time-Age- dirujuk oleh Puskesmas
Complication- dikali 100 %
Comorbidity (TACC) .
Kelayakan rujukan
kasus tersebut
berdasarkan
kesepakatan dalam
bentuk perjanjian
kerjasama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota
dan Organisasi Profesi
dengan memperhatikan
kemampuan pelayanan
Puskesmas serta
progresifitas penyakit
yang merupakan
keadaan khusus
dan/atau kedaruratan
medis
3.Rasio Peserta kesinambunga kesinambungan Penyakit kronis masuk jumlah Peserta Prolanis
Prolanis Rutin n pelayanan pelayanan penyakit Prolanis yaitu Diabetes yang rutin berkunjung
Berkunjung ke kronis . Melitus, Hipertensi, (jumlah peserta JKN yang
FKTP (RPPB) Rujuk Balik (Jantung, terdaftar dalam Prolanis
Asma, Penyakit Paru (per nomor identitas
Obstruktif Kronis peserta) dan mendapatkan
(PPOK), epilepsi, pelayanan kesehatan
stroke, schizophrenia, dalam gedung maupun di
dan Systemic Lupus luar gedung. dibagi
Erythematosus (SLE)). jumlah Peserta Prolanis
Aktifitas Prolanis:(1) terdaftar di Puskesmas dan
edukasi Klub (2) jaringannya dikali 100%
Konsultasi Medis (3)
Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan
penunjang (4) Senam
Prolanis (5) Home Visit
(6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)
4.Penyediaan rekam Efektif dan & Rekam medik Penyediaan rekam Jumlah rekam medik rawat
medis rawat jalan Efisiensi tersedia dengan medis rawat jalan jalan yang disediakan
kurang dari 10 cepat dihitung sejak pasien dalam waktu kurang dari
menit memasukkan berkas 10 menit dibagi jumlah
hingga rekam medis rekam medik rawat jalan
tersebut ditemukan yang disampling dikali
100%
5.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang Jumlah rekam medik rawat
pengisian rekam lengkap 1 x 24 jam lengkap dalam 24 jam jalan yang diisi lengkap
medik setelah selesai dibagi jumlah rekam medik
pelayanan, diisi oleh rawat jalan dikali 100%
tenaga medis dan atau
paramedis
(SOAP,KIE,Askep,
diagnosis, Kode ICD X,
Kajian sosial, Pengobat
an, tanda tangan ) serta
pengisian identitas
rekam medik lengkap
oleh petugas rekam
medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal
lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
6. Rasio gigi tetap Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kesehatan Jumlah gigi yang di tambal
yang ditambal Kesehatan Pencabutan gigi gigi dan mulut dalam dibagi jumlah gigi tetap
terhadap gigi yang Gigi permanen bentuk upaya promotif, yang dicabut dikali 100%
dicabut preventif dan kuraatif
sederhana seperti
pencabutan gigi,
pengobatan dan
penambalan yang
dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
7.Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil Jumlah bumil yang
mendapat perawatan Kesehatan bagi bumil yang dirujuk dari KIA mendapat perawatan kes
kesehatan gigi Gigi pada yang mendapat gigi di puskesmas dibagi
bumil perawatan kesehatan jumlah bumil yang periksa
gigi /diperiksa dan di Puskesmas dikali 100%
dirawat di poli gigi
Puskesmas
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kompetensi SDM Keselamatan Kesiapan tenaga Tenaga medis dan Jumlah tenaga medis,
memenuhi standar dan efektivitas melayani kasus paramedis yang telah paramedis, sopir ambulans
gawat darurat mengikuti Pelatihan yang telah mengikuti
PPGD medis/paramedis pelatihan PPGD dibagi
serta sopir ambulans jumlah tenaga medis,
yang telah mengikuti paramedis dan sopir
pelatihan PPGD awam ambulans di Puskesmas
dikali 100%
2. Ketersediaan Keselamatan Kesiapan fasilitas , Kesiapan fasilitas Jumlah peralatan sarana

peralatan, sarana dan efektivitas peralatan, sarana (ruang, akses) dan prasarana dan obat
prasarana dan obat prasarana dan obat peralatan ( brankar, emergensi yang tidak
memenuhi standar di pelayanan gawat oksigen, jumlah dan memenuhi standar dibagi
darurat sterilitas alat bedah jumlah seluruh peralatan,
minor, alat Bantuan sarana prasarana serta obat
Hidup Dasar ), sarana emergensi dikali 100%
( ambulans dan
kelengakapannya) serta
obat emergensi
3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian Jumlah informed consent

pengisian informed lengkap 1 x 24 jam data informed dan rawat jalan yang diisi
consent dalam 24 consent , meliputi lengkap dibagi jumlah
jam setelah selesai identitas pasien, informed consent di
pelayanan informasi yang pelayanan gawat darurat,
disampaikan dan tanda KB dan persalinan dikali
tangan saksi dan 100%
pemberi layanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item Pemenuhan Obat terpilih yang Evaluasi kesesuaian item Jumlah item obat yang
obat yang tersedia standar sudah disusun dalam obat dalam resep terhadap termasuk dalam Fornas dibagi
dengan Fornas Fornas dibutuhkan Fornas Jumlah item obat yang
tersedia di Puskesmas dikali
dan harus tersedia di
100 %
Puskesmas
2.Kesesuaian Efisiensi Tergambarnya obat yang disediakan Jumlah jenis obat yang
ketersediaan obat kesesuaian sesuai kebutuhan tersedia dibagi Jumlah jenis
dengan pola perencanaan dan (dengan pola penyakit obat yang dibutuhkan untuk
semua kasus sesuai standar
penyakit kebutuhan obat yang ada di wilayah
pengobatan dikali 100 %
Puskesmas)
6 Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis mutu Tergambarnya Jenis pelayanan Jumlah jenis pelayanan yang
pelayanan standar pelayanan laboratorium sesuai tersedia dibagi Jumlah
laboratorium laboratorium Permenkes tentang standar jenis pelayanan dikali
100 %
dengan standar penyelenggaraan lab
puskesmas
2.Ketepatan waktu efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien Jumlah pasien dengan
tunggu penyerahan kesinambunga kecepatan dan diambil sample sampai waktu tunggu penyerahan
hasil pelayanan n pelayanan, ketepatan pelayanan dengan menerima hasil hasil pelayanan
laboratorium < 120 efisiensi laboratorium yang sudah diekspertisi laboratorium < 120 menit
menit dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu Jumlah pemeriksaan mutu

pemeriksaan baku efektivitas, kualitas pemeriksaan pelayanan laboratorium internal yang memenuhi
mutu internal (PMI) efisiensi laboratorium memenuhi +2SD- -2SD standar dibagi jumlah
(Standar Deviasi) oleh pemeriksaan dalam 1 bulan
Tenaga Puskesmas yang dikali 100%
kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan
tindak lanjut
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care)

Pelayanan satu hari Keselamatan Persalinan yang Pelayanan satu hari oleh Jumlah pelayanan satu hari
( One day care ) aman di Puskesmas tenaga kesehatan yang oleh tenaga kesehatan
dilakukan oleh yang sesuai dengan terlatih terlatih dibagi seluruh
tenaga yang SOP pelayanan satu hari di
kompeten Puskesmas dikali 100%
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR Efektifitas dan Tergambarnya Bed Occupation Rate Jumlah hari perawatan di
efisiensi efektifitas dan (BOR) adalah % bagi hasil kali jumlah
efisiensi penggunaan pemakaian tempat tidur tempat tidur dengan jumlah
bed di ruang rawat di Puskesmas rawat inap hari perawatan di
inap pada kurun waktu Puskesmas rawat inap pada
tertentu kurun waktu tertentu
2.Visite pasien Kompetensi pelayanan yang Visite pasien rawat Jumlah visite yang
rawat inap tehnis, terkoordinasi untuk inap dilakukan oleh dilakukan oleh dokter
dilakukan oleh kesinambunga menjamin dokter dibagi jumlah hari rawat
dokter n pelayanan kesinambungan inap di Puskesmas pada
pelayanan kurun waktu tertentu dikali
100%
3.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang Jumlah rekam medis yang
pengisian rekam lengkap telah diisi lengkap lengkap dibagi jumlah
medik dalam 24 jam dalam 24 jam setelah seluruh rekam medis di
selesai pelayanan oleh pelayanan rawat inap dikali
staf medis dan atau 100%
perawat (SOAP, KIE,
Asuhan keperawatan,
lembar observasi ,
lembar rujukan, asuhan
gizi, resume, surat
pemulangan, informed
concent )
4. Pertolongan Keselamatan Persalinan yang Pertolongan persalinan Jumlah pertolongan

persalinan normal aman di Puskesmas normal (Persalinan persalingan normal oleh
oleh nakes terlatih pervaginam) oleh tenaga tenaga kesehatan terlatih
kesehatan yang terlatih dan sesuai SOP dibagi
APN ( Asuhan seluruh persalinan di
Persalinan Normal) dan Puskesmas dikali 100%
sesuai SOP
5.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling Jumlah konseling gizi

konseling gizi pelayanan konseling gizi untuk ibu hamil, pasien rawat inap
gizi di Puskesmas balita/ bayi KEK, dibandingkan jumlah kasus
Obesitas, Diabetes yang dirawat di Puskesmas
Melitus, Hipertensi serta dikali 100%
masalah gizi lainnya di
Puskesmas rawat inap
Lampiran 5
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
017-2019
Frekuensi Target
Periode PJ
Pengumpul Sumber Data
Analisa 2017 2018 2019 Pelayanan
an Data
1 bulan 1 bulan 150% 150% 150% Catatan rujukan

dalam P-care
1 bulan 1 bulan kurang kurang kurang P-Care.

dari 5% dari 5% dari 5%
1 bulan 1 bulan 50% 50% 50% Aplikasi P-Care.
1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ

Pendaftara
n

pendaftara
n dan poli
umum,
UGD, gigi,
KIA-KB,
MTBS,
rawat inap
1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% register gigi PJ
pelayanan
gigi dan
mulut
1 bulan 3 bulan 60% 60% 60% register gigi PJ

pelayanan
gigi dan
mulut

pelayanan
gawat
darurat
1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register gawat PJ

darurat pelayanan
gawat
darurat

pelayanan
gawat
darurat ,
KB,
persalinan
1 bulan 3 bulan 80% 90% 100% data stok obat Penanggun

g Jawab
Pelayanan
Kefarmasi
an
Puskesmas
1 bulan 3 bulan 80% 90% 100% data stok obat Penanggun
g Jawab
Pelayanan
Kefarmasi
an
Puskesmas
1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Analisa jenis PJ unit

pelayanan Laboratori
um
1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Survey,Register PJ unit

Laboratori
um
1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Hasil pemeriksaan PJ unit

baku mutu internal Laboratori
um
1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort PJ Ruang

persalinan
& UGD
1 bulan 3 Bulan 40% 40% 40% rekam medis PJ rawat

inap
1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% Rekam medik PJ

unitrawat
inap
1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ rawat
Inap
1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort PJ Ruang

persalinan
& Rawat
gabung
1 bln 3 bulan 80% 80% 80% Rekam medis Petugas

gizi
5. INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Periode
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan
Analisa
1 2 3 4 5
1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh 1 tahun Jumlah kumulatif hasil
Masyarakat) pelanggan terhadap sekali penilaian kepuasan dari
pelayanan di Puskesmas pasien yang disurvei (dalam
(Permenpan RB no 18 prosen) dibagi Jumlah total
Tahun 2014) pasien yang disurvei ( n
minimal 150) dikali 100%
2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh 3 bulan Jumlah kumulatif hasil
pelanggan terhadap unit untuk penilaian kepuasan dari
pelayanan di Puskesmas survey pasien yang disurvei (dalam
(poli rawat jalan, UGD, koin, 6 prosen) dibagi Jumlah total
Gigi, Lab, Farmasi, Rawat bulan pasien yang disurvei dikali
Inap, poli umum) untuk 100%
survey
dengan
kuesioner
secara
internal
3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan sebulan Jumlah pengaduan

Pelanggan pelanggan terhadap sekali pelanggan yang telah
pelayanan yang diberikan ditangani dibagi jumlah
seluruh pengaduan dikali
100%
### Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Setiap jumlah pasien dalam satu
membahayakan Pasien meliputi: Tidak bulan bulan dikurangi jumlah
keselamatan pasien adanya kejadian salah sekali kejadian dalam waktu satu
( Sasaran keselamatan identifikasi pasien,Tidak bulan dibagi jumlah pasien
pasien) adanya kesalahan dalam satu bulan dikali 100
pemberian obat high alert/ %
perlu kewaspadaan tinggi,
Tidak adanya kejadian
pasien jatuh, Pencegahan
terjadinya resiko infeksi,
Tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis
dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif
### Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai Sebulan Jumlah petugas yang
dengan ketentuan 6 sekali mematuhi prosedur cuci
langkah cuci tangan dan 5 tangan dibagi jumlah seluruh
momen petugas yang diamati dikali
100%
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan Tiga bulan Jumlah petugas yang
melaksanakan tugas APD ( alat pelindung diri) sekali mematuhi prosedur
pada saat melaksanakan penggunaan APD dibagi
tugas khususnya di UGD, jumlah petugas yang
persalinan, laboratorium diamati dikali 100%
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi Sebulan Jumlah petugas yang

Tinggi dan sterilisasi dan sterilisasi adalah sekali mematuhi prosedur
menghancurkan/membunu Desinfeksi Tingkat Tinggi
h mikroorganisme patogen ( DTT) dan sterilisasi dibagi
pada benda dan instrumen jumlah seluruh petugas yang
dengan menggunakan zat diamati dikali 100%
kimia cair serta
pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk
spora bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan Sebulan Jumlah petugas yang
aspirasi sebelum aspirasi yang dilakukan sekali mematuhi prosedur
menyuntik tenaga medis dan menyuntik dibagi jumlah
paramedis sebelum seluruh petugas yang
menyuntik diamati dikali 100%
5. KIE etika batuk Petugas melakukan Sebulan Jumlah petugas yang

Komunikasi Informasi dan sekali melaksanakan SOP KIE
Edukasi (KIE) Etika batuk Etika batuk kepada pasien
sesuai dengan SOP kepada yang batuk dibagi jumlah
pasien yang batuk seluruh pasien yang batuk
yang berobat dikali 100%
6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik Sebulan Jumlah jarum suntik yang
suntik memenuhi standar dengan tidak sekali tidak disarungkan dibagi
menyarungkan tutupnya jumlah jarum suntik yang
kembali dibuang dikali 100%
Lampiran 9
NERJA MUTU PUSKESMAS
UN 2017-2019
Penanggung Target
Sumber Data Jawab/PJ
Pengumpul Data 2017 2018 2019
6 7 9 10 11
Survei dengan Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %
kuesioner,laporan, analisa Puskesmas
dan RTL
Survei dengan metode koin Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %

dan atau kuesioner,laporan, Puskesmas
analisa dan RTL
Catatan Pengaduan Tim mutu 100% 100% 100%

Pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
evaluasi hasil TL
rekam medis, Laporan PJ rekam medik,PJ 100% 100% 100%

keselamatan pasien (KTD, masing2 unit
KPC,KNC,KTC) ,Survei, layanan dan Tim
laporan infeksi nosokomial, Mutu
Daftar tilik kepatuhan SOP
komunikasi efektif dan hasil
audit internal
Daftar Tilik SOP CTPS Tim mutu dan Tim 100% 100% 100%
Audit
Daftar Tilik SOP Tim Audit 100% 100% 100%
penggunaan APD
Daftar Tilik SOP Tim Audit 100% 100% 100%

penggunaan DTT dan
Sterilisasi
Daftar tilik SOP menyuntik Tim audit internal 100% 100% 100%
Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100% 100% 100%
batuk, rekam medis
monitoring pembuangan UGD, KIA, 100% 100% 100%

jarum imunisasi,
persalinan
Lampiran 11
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20..........
Puskesmas : ……………………………….
Kabupaten / Kota : ……………………………….
Rata2
% Cakupan Sub Bobot Upaya Kesehatan Nilai
NO Upaya Kesehatan dan Program nilai
Variabel Program dan Program Program Upaya
-1 -2 -3 -4 -5 -6
( ………
I UKM Esensial 300
…)
( ………
1. Promosi Kesehatan ( …………) 50
…)
( ………
2. Gizi ( …………) 50
…)
( ………
3. Kesehatan Lingkungan ( …………) 50
…)
( ………
4. KIA ( …………) 75
…)
( ………
5. P2 ( …………) 75
…)
( ………
II UKM Pengembangan 150
…)
( ………
1. Perkesmas ( …………) 25
…)
( ………
2. UKS ( …………) 15
…)
( ………
3. UKGS ( …………) 15
…)
( ………
4. Upaya Kesehatan Olahraga ( …………) 15
…)
( ………
5. Upaya Kesehatan Indera ( …………) 15
…)
6. Upaya Kesehatan Tradisional ( ………
( …………) 15
Komplementer …)
( ………
7. Upaya Kesehatan Kerja ( …………) 15
…)
( ………
8. Upaya Kesehatan Jiwa ( …………) 15
…)
( ………
9. Upaya Kesehatan Lansia ( …………) 10
…)
( ………
10. Upaya Kesehatan Matra ( …………) 10
…)
( ………
III UKP 200
…)
( ………
1. Rawat jalan ( …………) 35
…)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi ( ………
( …………) 15
dan Mulut …)
( ………
3. Pelayanan gawat darurat ( …………) 30
…)
( ………
4. Pelayanan Kefarmasian ( …………) 30
…)
( ………
5. Pelayanan Laboratorium ( …………) 30
…)
( ………
6. Home care ( …………) 15
…)
7. Pelayanan satu hari ( one ( ………
( …………) 15
day care) …)
( ………
8. Rawat inap ( …………) 30
…)
( ………
IV Manajemen Puskesmas 200
…)
( ………
1. Manajemen Umum ( …………) 30
…)
2. Manajemen Pemberdayaan ( ………
( …………) 15
Masyarakat …)
( ………
3. Manajemen Peralatan ( …………) 15
…)
( ………
4. Manajemen Sarana Prasarana ( …………) 15
…)
( ………
5. Manajemen Keuangan ( …………) 15
…)
6. Manajemen Sumber Daya ( ………
( …………) 15
Manusia …)
7. Manajemen Data dan ( ………
( …………) 15
Informasi …)
8. Manajemen Program UKM ( ………
( …………) 20
esensial …)
6. Manajemen Program UKM ( ………
( …………) 20
Pengembangan …)
( ………
7. Manajemen Program UKP ( …………) 20
…)
8. Manajemen Mutu ( …………) 20 ( …........)
V Mutu 150 ( …........)

1. Survei Kepuasan
( …………) 25 ( …........)
Masyarakat
2. Survei Kepuasan Pasien ( …………) 25 ( …........)
2. Pengelolaan Pengaduan
( …………) 25 ( …........)
pelanggan
3. Sasaran Keselamatan
( …………) 25 ( …........)
pasien
4. PPI ( …………) 25 ( …........)
5. Pengelolaan resiko di
( …………) 25 ( …........)
Puskesmas
Rekapitulasi Total Nilai PKP

( …........)
( I+II+III+IV+V)

Target Ukm Ukp - Manag, Mutu 17

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Target Ukm Ukp - Manag, Mutu 17

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 3

2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARA

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan

.4. Tempat-Tempat Umum Tempat-Tempat Umum (TTU) yang Jumlah Tempat-Tempat

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan

5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, Jumlah kegiatan

6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan

2.Pengukuran Tingkat Posyandu yang diukur stratanya Jumlah Posyandu yang

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.Promosi kesehatan di dalam Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan

2. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Poskestren yang

3. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Pos UKK Madya,

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban yang

4.Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan yang

2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat

4.Murid kelas X setingkat Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

7. KB pasca persalinan PUS yang mulai Jumlah PUS yang mengikuti

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Sur

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan

2.Perempuan usia 30 – 50 Wanita usia 30 – 50 th yang di deteksi Jumlah wanita usia 30 – 50 th

20% 20% 20% Profil

50% 50% 50% Profil

70% 70% 70% Profil

40% 40% 40% Profil

50% 50% 50% Profil

70% 70% 70% Profil

68% 69% 70% Profil

100% 100% 100% Profil

63% 64% 65% Profil

28% 29% 30% Profil

6 kali 6 kali 6 kali Profil

2 kali 2 kali 2 kali Profil

2 kali 2 kali 2 kali Profil

2 kali 2 kali 2 kali Profil

2 kali 2 kali 2 kali Profil

100% 100% 100% Profil

100% 100% 100% Profil

70% 72% 74% Profil