DO, Target, Cara Perhitungan-1

Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji / Jumlah Rumah Tangga yang 20% 20% 20% Profil
dilaksanakan survey PHBS tatanan RT di dikaji PHBS dibagi jumlah Promkes
PROMKES wilayah kerja Puskesmas pada kurun sasaran Rumah Tangga dikali
waktu tertentu 100%
2.Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi Pendidikan 50% 50% 50% Profil
MTs, SLTA/ MA,PT ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi Promkes
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
PROMKES Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Pendidikan dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Institusi Kesehatan yang dikaji Institusi Kesehatan ( BP, Polindes, Pustu Jumlah Institusi Kesehatan 70% 70% 70% Profil
dan Puskesmas ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi Promkes
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
PROMKES Instistusi Kesehatandi wilayah kerja Kesehatan dikali 100%
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) Tempat-Tempat Umum (TTU) yang Jumlah Tempat-Tempat Umum 40% 40% 40% Profil
yang dikaji dimaksud adalah tempat ibadah, warung yang dikaji PHBS dibagi Promkes
makan, pasar yang dikaji / dilaksanakan jumlah sasaran Tempat-
PROMKES survey PHBS tatanan TTU .di wilayah Tempat Umum dikali 100%
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji Tempat-Tempat Kerja (kantor Jumlah Tempat-Tempat Kerja 50% 50% 50% Profil
pemerintah, kantor swasta, pabrik/ Home yang dikaji PHBS dibagi Promkes
Industri ) yang dikaji / dilaksanakan jumlah sasaran Rumah Tangga
PROMKES survey PHBS tatanan Tempat Tempat dikali 100%
Kerja.di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentupada kurun waktu
tertentu
Sumber
Data
2017 2018 2019
6. Pondok Pesantren yang dikaji Pondok Pesantren yang dikaji / Jumlah Pondok Pesantren yang 70% 70% 70% Profil
dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS dibagi jumlah Promkes
PROMKES Pondok Pesantren di wilayah kerja sasaran Rumah Tangga dikali
Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentupada kurun waktu tertentu
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga yang memenuhi 10 Jumlah Rumah Tangga yang 56% 59% 62% Profil
memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga (persalinan memenuhi 10 indikator PHBS Promkes
ditolong oleh nakes, Bayi diberi ASI rumah tangga dibagi jumlah
Eksklusif, Menimbang Bayi/Balita, sasaran pengkajian dikali 100%
Menggunakan air Bersih, Mencuci tangan
pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik
PROMKES dirumah, makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di
dalam rumah) di wilayah kerja
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Jumlah Institusi Pendidikan 68% 69% 70% Profil
memenuhi 7-8 indikator PHBS indikator PHBS Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator Promkes
(klasifikasi IV) (mencuci tangan dengan air yang PHBS Institusi Pendidikan
mengalir & menggunakan sabun, dibagi jumlah sasaran
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin pengkajian dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih dan
PROMKES sehat, melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 bulan
sekali, membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
3.Institusi Kesehatan yang Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi
100% 6 100%
Indikator PHBS
100%dibagi jumlah
Profil sasaran pengkajian dikali 100%
memenuhi 6 indikator PHBS ( enam) Indikator PHBS (menggunakan Promkes
(klasifikasi IV) air bersih, menggunakan jamban, tersedia
tempat sampah, tidak merokok, tidak
PROMKES meludah sembarangan, memberantas
jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Sumber
Data
2017 2018 2019
4. TTU yang memenuhi 6 indikator TTU yang memenuhi 6 ( enam) Indikator Jumlah TTU yang memenuhi 6 Indikator
63% PHBS64%
dibagi jumlah
65%sasaran pengkajian
Profil dikali 100%
PHBS (klasifikasi IV) PHBS tempat-tempat Umum Promkes
(menggunakan air bersih, menggunakan
jamban, tersedia tempat sampah, tidak
PROMKES merokok, tidak meludah sembarangan,
memberantas jentik) di wilayah kerja
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ Tempat Kerja yang memenuhi 8-9 Jumlah Tempat Kerja yang memenuhi
48%8-9/ 7-8 49%
indikator PHBS
50%Tempat-Tempat
Profil Kerja dibagi jumlah sasaran pengkajian dikali 100%
7-8 indikator PHBS Tempat-Tempat indikator PHBS tempat kerja untuk Promkes
Kerja (klasifikasi IV) pabrik/perusahaan (tidak merokok,
membeli dan mengkonsumsi makanan
sehat di tempat kerja, aktivitas/olah raga
secara teratur, mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun, memberantas jentik,
sarana air bersih, jamban sehat,
membuang sampah pada tempatnya,
menggunakan APD); Tempat Kerja untuk
bukan pabrik/perusahaan yang memenuhi
7-8 Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak
PROMKES merokok, membeli dan mengkonsumsi
makanan sehat di tempat kerja,
aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun,
memberantas jentik, sarana air bersih,
jamban sehat, membuang sampah pada
tempatnya); di wilayah kerja Puskesmas
Sumber
Data
2017 2018 2019
6.Pondok Pesantren yang memenuhi Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Jumlah Institusi Pendidikan 28% 29% 30% Profil
16-18 indikator PHBS Pondok indikator PHBS Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Promkes
Pesantren (Klasifikasi IV) (kebersihan perorangan, penggunaan air Indikator PHBS Institusi
bersih, kebersihan tempat wudhu, Pendidikan dibagi jumlah
menggunakan jamban, kebersihan asrama, sasaran pengkajian dikali 100%
kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada
kader santri husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas jentik,
PROMKES penggunaan garam beryodium, makanan
gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS,
menjadi peserta dana sehat) di wilayah
tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 6 kali 6 kali 6 kali Profil
Kelompok Rumah Tangga baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
intervensi lain (dengan metode apapun) lain pada rumah tangga
PROMKES oleh petugas Puskemas di wilayah kerja (melalui Posyandu) dalam
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kurun waktu tertentu
diPosyandu.
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
Pendidikan MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
diintervensi baik dengan penyuluhan dan lain pada institusi pendidikan
PROMKES atau bentuk intervensi lainnya (dengan (yang dikaji PHBS) dalam
metode apapun) oleh petugas Puskesmas kurun waktu tertentu
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Kesehatan yang dimaksud Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
Kesehatan adalah Balai Pengobatan, Polindes, Pustu penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
dan Puskesmas yang telah diintervensi lain pada Institusi kesehatan
baik dengan penyuluhan dan atau bentuk (yang dikaji PHBS) dalam
PROMKES intervensi lainnya (dengan metode apapun kurun waktu tertentu
) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
Sumber
Data
2017 2018 2019
4. Kegiatan intervensi pada TTU TTU yang dimaksud adalah tempat Jumlah kegiatan penyuluhan/ 2 kali 2 kali 2 kali Profil
ibadah , warung makan dan pasar yang bentuk intervensi lain pada Promkes
telah diintervensi dengan penyuluhan dan TTU (yang dikaji PHBS) dalam
PROMKES atau bentuk intervensi lainnya (dengan kurun waktu tertentu
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas
waktu tertentu
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
Kerja pabrik/ home industri ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
diintervensi baik dengan penyuluhan dan lain pada Tempat Kerja (yang
PROMKES atau bentuk intervensi lainnya (dengan dikaji PHBS) dalam kurun
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas waktu tertentu
waktu tertentu
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
Pesantren baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
intervensi lainnya ( dengan metode lain pada Pondok Pesantren
PROMKES apapun ) oleh petugas Puskesmas di (yang dikaji PHBS) dalam
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kurun waktu tertentu
waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu Posyandu (Pos Pelayanan Terpadu) yang Jumlah Posyandu yang dibina 100% 100% 100% Profil
dibina petugas Puskesmas di wilayah petugas Puskesmas selama satu Promkes
PROMKES kerja Puskesmas pada kurun waktu tahun dibagi jumlah posyandu
tertentu yang ada dikali 100 %
2.Pengukuran Tingkat Posyandu yang diukur stratanya Jumlah Posyandu yang 100% 100% 100% Profil
Perkembangan Posyandu ( Pratama, Madya, Purnama, Mandiri ) dilakukan pengukuran dibagi Promkes
berdasarkan penilaian format Tingkat jumlah posyandu yang ada
PROMKES Perkembangan Posyandu minimal satu dikali 100%
tahun sekali di wilayah kerja Puskesmas
3. Posyandu PURI ( Purnama Posyandu Purnama dan Mandiri ddi Jumlah Posyandu Purnama dan 70% 72% 74% Profil
PROMKES Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas pada kurun Mandiri dibagi jumlah Promkes
waktu tertentu Posyandu dikali 100%
Sumber
Data
2017 2018 2019
4.Pengukuran Tingkat Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yang Jumlah Poskesdes yang diukur 100% 100% 100% Profil
Perkembangan Poskesdes diukur stratanya ( Pratama, Madya, stratanya ( Pratama, Madya, Promkes
Purnama atau Mandiri ) berdasarkan Purnama atau Mandiri )
penilaian format Tingkat Perkembangan berdasarkan penilaian format
PROMKES Poskesdes minimal satu tahun sekali Tingkat Perkembangan
Poskesdes dibagi jumlah
Poskesdes yang ada dikali
100%
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum Jumlah Penyuluhan NAPZA 23% 24% 25% Profil
seseorang menggunakan NAPZA pada dibagi jumlah seluruh kegiatan Promkes
kelompok potensial (generasi muda, penyuluhan pada kelompok
tokoh masyarakat, kader dll) yang potensial (generasi muda, tokoh
PROMKES
dilakukan oleh tenaga kesehatan di masyarakat, kader dll) dikali
wilayah kerja Puskesmas pada kurun 100%
waktu tertentu
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa Siaga Aktif 96% 97% 98% Profil
Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah dengan Strata Pratama, Madya, Promkes
PROMKES kerja Puskesmas pada kurun waktu Purnama dan Mandiridibagi
tertentu jumlah total desa dikali 100%
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama Jumlah Desa Siaga Aktif 12% 13% 14% Profil
Mandiri ) dan Mandiri di wilayah kerja Puskesams Purnama dan Mandiri dibagi Promkes
PROMKES Puskesmas jumlah total desa Siaga aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif Pembinaan Desa Siaga Aktif Madya oleh Jumlah Desa Siaga Aktif yang 12% 16% 20% Profil
petugas Puskesmas minimal 4 (empat) dibina dibagi jumlah total desa Promkes
PROMKES kali dalam satu bulan di wilayah kerja Siaga aktif dikali 100 %
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

Sumber
Data
2017 2018 2019
1.Sekolah Pendidikan Dasar yang Sekolah Pendidikan Dasar (SD/ MI ; Jumlah sekolah pendidikan 100% 100% 100% Profil
mendapat Promosi kesehatan SLTP/ MTs) dengan sasaran siswanya ) dasar (SD/MI serta SMP/MTS Promkes
yang mendapat Promosi kesehatan dengan sasaran siswanya ) yang
minimal satu kali dalam satu tahun di mendapat Promosi kesehatan
wilayah kerjanya dibagi jumlah seluruh sekolah
PROMKES pendidikan dasar di satu
wilayah kerja pada kurun waktu
yang sama tahun dikali 100%
2.Promosi kesehatan di dalam Puskesmas dan jaringannya memberikan Jumlah Puskesmas dan 100% 100% 100% Profil
gedung Puskesmas dan jaringannya promosi kesehatan kepada masyarakat Jaringannya melakukan Promkes
(Sasaran masyarakat ) minimal 12 (dua belas) kali dengan promosi kesehatan 12 (dua
masing-masing durasi 60 menit dalam belas) kali dalam kurun waktu
satu tahun kepada masyarakat yang satu tahun kepada masyarakat
datang ke Puskesmas dan jaringannya. yang datang dibagi jumlah
PROMKES Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %
Sumber
Data
2017 2018 2019
3..Promosi kesehatan untuk Puskesmas memberikan Promosi untuk Jumlah promosi untuk 100% 100% 100% Profil
pemberdayan masyarakat di bidang pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di pemberdayaan masyarakat Promkes
kesehatan ( kegiatan di luar gedung luar gedung Puskesmas) minimal 12 (dua kepada masyarakat dalam
Puskesmas) belas) kali dengan masing-masing durasi kurun waktu satu tahun dibagi
120 menit dalam satu tahun kepada jumlah promosi untuk
masyarakat. pemberdayaan masyarakat 12
PROMKES (dua belas) kali kepada
masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi dengan strata Poskesdes beroperasi yang berstrata Jumlah Poskesdes beroperasi 96% 97% 98%
Madya, Purnama dan Mandiri Madya , Purnama dan Mandiri di yang berstrata Madya,
PROMKES wilayah kerja Puskesmas pada kurun Purnama dan Mandiri dibagi
waktu tertentu jumlah Poskesdes yang ada
dikali 100%
2. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan UKBM Jumlah Poskestren yang dibina 28% 29% 30%
Poskestren petugas Puskesmas pada Pondok dibagi jumlah seluruh
PROMKES Pesantren /Pos Kesehatan Pesantren Poskestren dikali 100%
(Poskestren) selama 1 ( satu) tahun di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan petugas Jumlah Pos UKK Madya, 28% 29% 30%
Pos UKK puskesmas pada Pos Upaya Kesehatan Purnama, dan Mandiri yang
PROMKES Kerja (UKK) Madya, Purnama, dan dibina dibagi jumlah seluruh
Mandiri selama 1 tahun di wilayah kerja Pos UKK dikali 100%
4..Poskestren Purnama dan Mandiri Poskestren yang berstrata Purnama dan Jumlah Poskesdes yang 90% 95% 100%
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada berstrata Purnama dan Mandiri
PROMKES kurun waktu tertentu dibagi jumlah Poskesdes yang
ada dikali 100%
5. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan petugas Jumlah Posbindu PTM Madya, 13% 14% 15%
Posbindu PTM puskesmas pada Pos Pembinaan Terpadu Purnama, dan Mandiriyang
PROMKES Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) dibina dibagi jumlah seluruh
Madya, Purnama, dan Mandiri selama Poskestren dikali 100%
1(satu) tahun
Sumber
Data
2017 2018 2019
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS Jumlah SAB yang di IS dibagi 40% 45% 50% Laporan
( SAB ) terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jumlah SAB yang ada dikali Bulanan
jaringan perpipaan,(PDAM, Sambungan 100 %
rumah, hidran umum, kran umum) ,
sumur (sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur gali dengan pompa), Perlindungan
Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai sistim
KESLING penyediaan air bersih (SPAM) di wilayah
kerja Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu. (PP nomor : 16 Tahun 2005
tentang Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum)
2.SAB yang memenuhi syarat SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS dan 83% 84% 85% Laporan
kesehatan secara teknis sudah memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan Bulanan
kesehatan (kategori resiko rendah dan dibagi jumlah SAB yang di
sedang), sehingga aman untuk dipakai inspeksi Sanitasi dikali 100 %
KESLING kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah
tertentu
3.Rumah Tangga yang memiliki RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 85% 86% 87% Laporan
akses terhadap SAB (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah RT Bulanan
berasal dari SAB terdekat, tidak harus yang ada dikali 100 %
KESLING memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

Sumber
Data
2017 2018 2019
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi Tempat Jumlah TPM yang dibina 80% 82% 84% Laporan
Makanan ( TPM ) Pengelolaan Makanan (restoran, rumah dibagi jumlah TPM yang ada Tribulan
makan, depot air minum, Jasa Boga, dikali 100 %
sentra makanan jajanan, kantin sekolah,
PIRT. Pembinaan terhadap TPM ) yang
ada diwilayah Puskesmas dengan
berkoordinasi dengan sektor terkait agar
pembinaan bisa lebih maksimal, sekaligus
memberikan pembinaan terhadap
penanggung jawab/pengelola TPM,
petugas maupun terhadap penjamah
makanan pada kurun waktu tertentu
KESLING
2.TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) Jumlah TPM yang memenuhi 57% 61% 63% Laporan
kesehatan maupun perilaku petugas (hygiene) cukup syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
bersih, aman dan tidak berpotensi TPM yang dibina dikali 100 %
menimbulkan kontaminasi atau dampak
negatif kesehatan lainnya, lebih valid
apabila disertai dengan bukti hasil
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik
hygiene sanitasi selama di wilayah kerja
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi perumahan Kegiatan bersifat monitoring/ Inspeksi jumlah rumah yang tidak 74% 76% 78% Laporan
dan sanitasi dasar Sanitasi (IS) rumah yang terindikasi tidak memenuhi syarat yang di IS Bulanan
memenuhi syarat kesehatan dan perlu dibagi jumlah seluruh rumah
mendapat perhatian/pembinaan serta yang tidak memenuhi syarat
sarana sanitasi dasar (Jamban, tempat kesehatan dikali 100 %
sampah, Sarana Pembuangan Air Limbah
(SPAL) ) sekaligus memberikan
pembinaan terhadap penghuninya di
waktu tertentu
KESLING
2.Rumah yang memenuhi syarat Kondisi rumah yang memenuhi : syarat Jumlah rumah yang memenuhi 71,5% 73% 75% Laporan
kesehatan kebutuhan fisiologis, psikologis, syarat kesehatan dibagi jumlah Bulanan
persyaratan pencegahan penularan rumah yang ada dikali 100 %
penyakit, persyaratan pencegahan
terjadinya kecelakaan. (Kepmenkes No.
829/1999 dan Permenkes No. 1077/2011)
waktu tertentuKepmenkes No. 829/1999
dan Permenkes No. 1077/2011)
Sumber
Data
2017 2018 2019
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU yang dibina dibagi 87% 87,5% 88% Laporan
pembinaan yang meliputi rekomendasi jumlah TTU yang ada dikali Tribulan
teknis dll terhadap penanggung jawab dan 100 %
petugasnya terhadap TTU prioritas, yaitu
TTU yang sangat dibutuhkan oleh banyak
masyarakat serta memiliki potensi
dampak yang besar terhadap kesehatan
masyarakat, seperti : RS, Puskesmas, SD,
SLTP, SLTA Negeri dan Swasta , Hotel,
Pasar, Tempat Wisata. Kegiatan bisa
diintegrasikan dengan program lain,
seperti promosi kesehatan (intervensi dan
penyuluhan PHBS) di wilayah kerja
KESLING
2.TTU yang memenuhi syarat TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang memenuhi 59% 61% 63% Laporan
kesehatan kesehatan sesuai dengan pedoman yang syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
ada, dimana secara teknis cukup aman TTU yang dibina/yang
untuk dipergunakan dan tidak memiliki diperiksa dikali 100 %
resiko negatif terhadap pengguna, petugas
dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
KESLING
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% 10% 10% Laporan
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas
(PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, Puskesmas dikali 100 %
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung,
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, Pes,
Leptopirosis,keracunan makanan dan
KESLING peptisida di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu (Permenkes RI
No 13/2015)
Sumber
Data
2017 2018 2019
2. Inspeksi Sanitasi PBL IS terhadap sarana pasien PBL yang Jumlah IS sarana pasien PBL 20% 40% 40% Laporan
dikonseling telah dibagi jumlah pasien yang Bulanan
dikonseling/terindikasi PBL Puskesmas
dikali 100%
3.Intervensi terhadap pasien PBL Pasien PBL menindaklanjuti saran Jumlah pasien PBL 20% 40% 40% Laporan
KESLING yang di IS perbaikan terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan atau Bulanan
ditindak lanjuti saran perbaikan Puskesmas
terhdap faktor risiko PBL
dibagi jumlah IS dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki Akses RT yang memiliki akses jamban apabila Jumlah RT yang memiliki 77% 78% 80% Laporan
terhadap jamban sehat KK tersebut dengan mudah dapat akses jamban sehat dibagi Bulanan
menjangkau dan memanfaatkan jamban jumlah RT yang ada dikali 100 Puskesmas
terdekat.mengakses terhadap jamban %
sehat di wilayah kerja Puskesmas pada
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang 77% 78% 80% Laporan
KESLING sudah tidak ada yang berperilaku buang sudah ODF dibagi jumlah Bulanan
air besar di sembarangan tempat tetapi desa/kelurahan yang ada dikali STBM
sudah buang air besar di tempat yang 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu
tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban yang memenuhi 82% 82,5 % 83% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat syarat kesehatan dibagi jumlah Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan jamban yang ada dikali 100 % STBM
tinja,, tinja di tempat yang tertutup, dapat
mengurangi resiko terjadinya penularan
penyakit akibat terjadinya kontaminasi
terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau
dan mudah dibersihkan, lubang kloset
tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada septic
tank dll)
KESLING
Sumber
Data
2017 2018 2019
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan yang 68% 75% 80% Laporan
Puskesmas desa/kelurahan untuk merubah perilaku diberdayakan dibagi jumlah Bulanan
hygiene dan sanitasi dengan metode Desa/ Kelurahan yang ada STBM
KESLING pemicuan, penyuluhan, pembinaan, dikali 100 %
pemberdayaan lainnya, pembentukan
jejaring, koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite, pembentukan
natural leader, MMD, penyusunan
rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen
STBM yang diharapkan dapat dilakukan
oleh masyarakat, yaitu:tidak buang air
besar di sembarang tempat, mencuci
tangan pakai sabun, mengelola air minum
dan makanan yang aman, mengelola
sampah dengan benar, mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman
(Permenkes RI No 3/ 2014 tentang
STBM)
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil Ibu hamil yang mendapat pelayanan Jumlah Ibu hamil yang 89% 90% 90% Laporan
(K4) antenatal/Ante Natal Care mendapatkan pelayanan ANC PWS KIA
(ANC)sesuai standar dengan distribusi sesuai standar dibagi sasaran
pelayanan minimal tribulan I : 1 (satu) ibu hamil dkali 100%
KESGA kali, tribulan II : 1 (satu) kali, tribulan
III : 2 (dua) kali oleh petugas
kesehatanpada kurun waktu tertentu.
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga 96% 97% 98% Laporan
kesehatan (Pn) pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten PWS-KIA
KESGA kesehatan yang mempunyai dibagi sasaran ibu bersalin
kompetensi kebidanan pada kurun dikali 100%
waktu tertentu
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga 96% 97% 98% Laporan
kesehatan di fasilitas kesehatan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten di PWS-KIA
kesehatan yang mempunyai fasilitas pelayanan kesehatan
KESGA kompetensi kebidanan di fasilitas dibagi jumlah sasaran ibu
pelayanan kesehatan pada kurun waktu bersalin dikali 100%
tertentu
Sumber
Data
2017 2018 2019
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 96% 97% 98% Laporan
kesehatan (KF) jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali pelayanan PWS-KIA
bersalin sesuai standar paling sedikit 3 nifas sesuai standar dibagi
(tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam sasaran ibu bersalin dikali
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; 100%
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd
KESGA hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)
kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu
tertentu
5.Penanganan komplikasi kebidanan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% 80% 80% Laporan
(PK) ditangani secara definitif (sampai nifas dengan komplikasi yang PWS-KIA
selesai) di fasyankes dasar dan rujukan mendapatkan pelayanan sampai
pada kurun waktu tertentu. Komplikasi selesai dibagi 20% sasaran ibu
yang mengancam jiwa Ibu antara lain : hamil dikali 100%
abortus, hiperemisis gravidarum,
perdarahan per vagina, hipertensi
dalam kehamilan, kehamilan lewat
KESGA waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang 98% 98% 98% Laporan
pertama ( KN1) pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan sesuai PWS-KIA
( enam) sd 48 (empat puluh delapan) standar pada 6-48 jam setelah
jam setelah lahir. Pelayanan yang lahir di bagi sasaran lahir hidup
diberikan meliputi Inisiasi Menyusui dikali 100%
KESGA Dini (IMD), salep mata, perawatan tali
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan MTBM
(Manajemen Terpadu Bayi Muda )
Sumber
Data
2017 2018 2019
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0-28 96% 96% 97% Laporan
hari (KN lengkap) memperoleh pelayanan kesehatan hari yang memperoleh 3 kali PWS KIA
sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) pelayanan kunjungan neonatal
kali dengan distribusi waktu 1 (satu) sesuai standar dibagi sasaran
KESGA kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 lahir hidup dikali 100%
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu)
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun
waktu tertentu
3.Penanganan komplikasi neonatus Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% 80% 80% Laporan
mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang mendapat PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan kompeten pada penanganan sesuai standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan dibagi 15% sasaran lahir hidup
pada kurun waktu tertentu.Neonatal kali 100%
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
KESGA lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 11 96% 97% 97% PWS-KIA
bulan paripurna sesuai standar minimal 4 bulan yang telah memperoleh 4
(empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada kali pelayanan kesehatan sesuai
umur 29 hari – 11 bulan; 1 (satu) kali standar dibagi sasaran bayi
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada dikali 100%
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
KESGA
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

Sumber
Data
2017 2018 2019
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 12-59 84% 85% 86% Register
- 59 bulan) memperoleh pelayanan sesuai standar, bulanyang memperoleh kohort
meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan sesuai balita
minimal 8( delapan) kali dalam 1 standar dibagi sasaran anak
(satu) tahun; pemantauan balita dikali 100%
KESGA perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.
2.Pelayanan kesehatan Anak pra Anak prasekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 bulan 80% 81% 82% Laporan
sekolah (60 - 72 bulan) yang memperoleh pelayanan sesuai yang memperoleh pelayanan PWS-KIA
standar meliputi pemantauan kesehatan sesuai standar dibagi
pertumbuhan minimal 8 ( delapan) kali sasaran anak prasekolah dikali
KESGA dalam 1 (satu) tahun; pemantauan 100%
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 ( satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% 100% 100% Laporan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan mendapatkan pemeriksaan dalam MI/ SDLB yang melaksanakan bulanan
kesehatan rangka penjaringan kesehatan (sesuai pemeriksaan penjaringan ARU
pedoman) di wilayah kerja Puskesmas kesehatan dibagi jumlah
KESGA
pada kurun waktu tertentu . seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang ada dikali
100%
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 90% 92,5% 95% Laporan
yang melaksanakan pemeriksaan yang mendapatkan pemeriksaan dalam SMP/MTs/ SMPLB yang bulanan
penjaringan kesehatan rangka penjaringan kesehatan (sesuai melaksanakan pemeriksanaan ARU
pedoman) di wilayah kerja Puskesmas penjaringan kesehatan dibagi
KESGA pada kurun waktu tertentu . jumlah sekolah setingkat
SMP/MTs/ SMPLB yang ada
dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 90% 92,5% 95% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang bulanan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan mendapatkan pemeriksaan dalam melaksanakan pemeriksanaan ARU
kesehatan rangka penjaringan kesehatan (sesuai penjaringan kesehatan dibagi
KESGA pedoman) di wilayah kerja Puskesmas jumlah sekolah setingkat
pada kurun waktu tertentu . SMA/MA/SMK/SMALB yang
ada dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 90% 92,5% 95% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang bulanan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan mendapatkan pemeriksaan dalam melaksanakan pemeriksanaan ARU
kesehatan rangka penjaringan kesehatan (sesuai penjaringan kesehatan dibagi
pedoman) di wilayah kerja Puskesmas jumlah sekolah setingkat
pada kurun waktu tertentu . SMA/MA/SMK/SMALB yang Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara100%
ada dikali Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
KESGA
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I setingkat 100% 100% 100% Laporan
yang diperiksa penjaringan kesehatan yang mendapatkan pemeriksaan dalam SD/MI/SDLB yang diperiksa bulanan
rangka penjaringan kesehatan (sesuai penjaringan kesehatan dibagi ARU
KESGA pedoman) di wilayah kerja Puskesmas jumlah riil murid kelas I
pada kurun waktu tertentu . SD/MI/SDLB dan setingkat
dikali 100%
4.Murid kelas VII setingkat Murid kelas VII setingkat Jumlah murid kelas VII 90% 92,5% 95% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/ MTs/ SMPLB bulanan
penjaringan kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam yang diperiksa penjaringan ARU
KESGA rangka penjaringan kesehatan (sesuai kesehatan dibagi jumlah riil
Pedoman) di wilayah kerja Puskesmas murid kelas VII setingkat SMP/
pada kurun waktu tertentu . MTs/ SMPLB dikali 100%
4.Murid kelas X setingkat Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X setingkat 90% 92,5% 95% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB dan bulanan
diperiksa penjaringan kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam setingkat yang diperiksa ARU
rangka penjaringan kesehatan (sesuai penjaringan kesehatan dibagi
KESGA Pedoman) di wilayah kerja Puskesmas jumlah riil murid kelas X
pada kurun waktu tertentu . setingkat SMA/SMK/SMALB
dikali 100%
3. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang sekolah 67% 68% 69% Laporan
sekolah dan yang tidak sekolah yang dan yang tidak sekolah yang bulanan
mendapatkan pelayanan kesehatan mendapat pelayanan kesehatan ARU
remaja berupa skrining,pelayanan remaja berupa skrining,
KESGA medis dan konseling di wilayah kerja pelayanan medis dan konseling
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . dibagi jumlah remaja pada
Badan Pusat Statistik (BPS)
dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Sumber
Data
2017 2018 2019
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif dibagi 69% 70% 70% LB3
Rate/ CPR) aktif menggunakan alat dan obat jumlah PUS dikali 100% USUB
kontrasepsi (alokon) terus menerus
hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
KESGA .Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1(satu) kali dalam
1(satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru dibagi 10% 10% 10% LB3
pertama kali menggunakan metode jumlah PUS dikali 100% USUB
kontrasepsi termasuk mereka yang
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
KESGA
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah kasus KB yang drop out kurang dari kurang dari kurang dari LB3
penggunaan kontrasepsi (drop out) dibagi jumlah peserta KB aktif 10 % 10 % 10 % USUB
dalam 1 (satu) tahun kalender dikali 100 %.
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
KESGA
waktu tertentu .Kasus drop out tidak
termasuk mereka yang ganti cara.
Sumber
Data
2017 2018 2019
4. Peserta KB mengalami komplikasi Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang 3,5 % 3,5 % 3,5 % LB3
mengalami gangguan kesehatan dan menglami komplikasi dibagi USUB
mengarah pada keadaan patologis jumlah peserta KB aktif dikali
sebagai akibat dari proses tindakan/ 100%
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat,
perubahan Hemoglobin, edikalipusi.
KESGA Komplikasi yang terjadi dalam periode
1 (satu) tahun kalender dihitung 1
(satu) kali serta dihitung per metode
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan
MOW) di wilayah kerja Puskesmas
5. Peserta KB mengalami efek samping Peserta KB baru atau lama yang Jumlah kasus efek samping KB 12,50% 12,50% 12,50% LB3
mengalami gangguan kesehatan dibagi jumlah peserta KB aktif USUB
mengarah pada keadaan fisiologis, dikali 100 %
sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting,
amenore, pusing, sakit kepala, mual,
muntah, perubahan berat badan, nyeri
KESGA
tempat insisi, erosi dan nyeri
perut.Efek samping yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per
metode IUD, implant, suntik, pil ,
MOP, MOW
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% 80% 80% LB3USUB
berusia kurang dari 20 tahun, berusia jumlah PUS dengan 4T dikali
lebih dari 35 tahun, telah memiliki 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
KESGA (dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada
Sumber
Data
2017 2018 2019
7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang mengikuti 60% 60% 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan KB pasca persalinan dibagi
42 (empat puluh dua) hari sesudah jumlah persalinan dikali 100 %
KESGA melahirkan di wilayah kerja
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 90% 95% 100% LB3USUB
pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu hamil
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human K1 dikali 100 %
KESGA Imuno Deficiency Virus (HIV) di
waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis Bayi umur 6-11 bulan mendapat Jumlah bayi umur 6-11 bulan 85% 85% 85% LB3-Gizi
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di mendapat kapsul Vitamin A
KESGA wilayah kerja Puskesmas pada kurun biru (100.000 IU) dibagi
waktu tertentu pada kurun waktu jumlah bayi umur 6-11 bulan
tertentu yang ada dikali 100%
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 12-59 85% 85% 85% LB3-Gizi
tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 mendapat kapsul vitamin A merah bulan mendapat kapsul vitamin
(dua) kali setahun (200.000 IU) 2 kali pertahun di A 2 ( dua) kali per tahun dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah anak balita umur 12-59
KESGA
waktu tertentu bulan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 90% 95% 98% LB3-Gizi
hamil mendapat 90 (sembilan puluh) tablet (sembilan puluh) tablet Besi
Besi kumulatif di wilayah kerja kumulatif dibagi jumlah
KESGA Puskesmas pada kurun waktu tertentu sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%
4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan LiLA 21,1% 19,7% 18,2% LB3-Gizi
(KEK) Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm dibagi
KESGA kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja jumlah ibu hamil diukur LiLA
Puskesams Puskesmas pada kurun dikali 100%
waktu tertentu
KESGA 2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

Sumber
Data
2017 2018 2019
1. Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 20% 25% 30% LB3-Gizi
pada Remaja Putri mendapat 1 (satu) tablet tambah darah mendapat 1 (satu) tablet tambah
per minggu sepanjang tahun di suatu darah per minggu dibagi
KESGA wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah remaja putri di suatu
waktu tertentu wilayah kerja dikali 100%
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% 85% 90% LB3-Gizi
mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat PMT
suatu wilayah kerja pada kurun waktu pemulihan dibagi jumlah balita
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang kurus yang ditemukan di
secara antropometri berdasarkan berat wilayah kerja Puskesmas pada
KESGA badan dibagi tinggi badan di bawah -2 kurun waktu tertentu dikali
SD ( menurut Z-score) 100%
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat Bumil KEK yang ditemukan dan Jumlah bumil KEK yang 65% 80% 95% LB3-Gizi
PMT-Pemulihan mendapat PMT pemulihan di suatu mendapat PMT pemulihan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah bumil KEK di
KESGA waktu tertentu wilayah kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk yang 100% 100% 100% LB3-Gizi
perawatan sesuai standar tatalaksana mendapat perawatan sesuai standar mendapat perawatan sesuai
gizi buruk tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja standar tatalaksana gizi buruk
Puskesams Puskesmas pada kurun dibagi jumlah balita gizi buruk
waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu yang ditemukan dikali 100%
KESGA balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan dibagi tinggi
badan kurang dari -3 SD ( menurut Z-
score)
2.Cakupan penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang ditimbang 79% 80% 80% LB3-Gizi
di wilayah kerja Puskesmas pada berat badannya (D) dibagi
KESGA kurun waktu tertentud jumlah balita yang ada ( S)
dikali 100%
Sumber
Data
2017 2018 2019
3.Balita naik berat badannya (N/D) Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik berat 60% 60% 60% LB3-Gizi
dengan standar di wilayah kerja badannya sesuai dengan standar
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (N) dibagi jumlah balita yang
ditimbang (D) di wilayah kerja
KESGA
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
4.Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik 1,9% 1,8% 1,7% LB3-Gizi
berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bawah garis merah pada KMS
kurun waktu tertentu dibagi jumlah balita yang
KESGA
ditimbang di wilayah kerja
tertentu dikali 100%
5.Rumah Tangga mengkonsumsi garam Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang 90% 90% 90% Survei
beryodium garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
Puskesmas pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang disurvei di
KESGA
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita Penemuan kasus Diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% 100% 100% Register
kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target. Diare
P2PM Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. Angka penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita Diare balita 100% 100% 100% Register
mendapat oralit di sarana kesehatan yang diberi oralit di sarana Diare
P2PM dan kader di wilayah kerja Puskesmas kesehatan dan kader dibagi
pada kurun waktu tertentu total penderita Diare balita
dikali 100 %
3. Angka Penderita diare balita yang Penderita Diare balita yang diberi Jumlah penderita Diare balita 80% 80% 80%
diberi tablet Zinc tablet Zinc di wilayah kerja Puskesmas yang diberi tablet Zinc dibagi
P2PM pada kurun waktu tertentu jumlah penderita Diare balita
dikali 100 %
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Pnemonia 80% 90% 100% Register
Pneumonia balita dan ditangani di wilayah kerja Puskesmas balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneu
pada kurun waktu tertentu target dikali 100%. monia
P2PM
Target = (4,45
% x jumlah balita di wilayah
kerja Puskesmas) ...10%
Sumber
No Indikator
Cakupan UKM
penemuan Esensial
penderita Definisibalita
Kasus Pneumonia Operasional
yang ditemukan JumlahCara Penghitungan
penderita Pnemonia 80% Target 90%
( Dalam%)100% Register
Data
Pneumonia balita dan ditangani di wilayah kerja Puskesmas balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneu
2017 2018 2019
pada kurun waktu tertentu target dikali 100%. monia
P2PM
Target = (4,45
% x jumlah balita di wilayah
2.1.5.3.Kusta kerja Puskesmas) ...10%
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus Kusta lebih dari lebih dari lebih dari Register
kasus Kusta baru tetangga sejumlah lebih kurang 10 baru yang diperiksa dalam 1 80% 80% 80% kohort PB
(sepuluh) rumah disekitar penderita (satu) tahun dibagi jumlah dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan kontak dari kasus Kusta baru
P2PM asumsi jumlah kontak yang ada disekitar seluruhnya dikali 100%
penderita sejumlah 25 orang di wilayah
tertentu
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta yang lebih dari lebih dari lebih dari Register
secara rutin Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang diperiksa PFS dalam 1 tahun 90% 95% 95% kohort PB
masih berobat secara rutin (12 kali untuk secara rutin dibagi jumlah dan MB
MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk seluruh penderita dalam 1 tahun
P2PM PB/Pauci Basiler) diantara seluruh dikali 100 %
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah
tertentu
3. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari lebih dari lebih dari Register
penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun (satu) tahun sebelumnya dan 90% 90% 90% kohort PB
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan menyelesaikan pengobatan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas tepat waktu dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu penderita baru PB 1 (satu)
P2PM tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
4. Penderita baru pasca pengobatan Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB dan lebih dari lebih dari lebih dari Register
dengan score kecacatannya tidak sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun MB yang menyelesaikan 97% 97% 97% kohort PB
bertambah atau tetap sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan dan MB
pengobatan tepat waktu dengan score score kecacatannya tidak
kecacatan yang tidak bertambah/ tetap bertambah / tetap dibagi
P2PM dari total penderita baru tipe PB dan MB jumlah penderita baru yang
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun memulai Multi Drug Therapi
waktu tertentu (MDT) pada period kohort
yang sama dikali 100%
Sumber
Data
2017 2018 2019
5. Proporsi kasus defaulter Kusta Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB yang Kurang Kurang Kurang Register
tidak menyelesaikan pengobatan tepat tidak menyelesaikan dari 5% dari 5% dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak ambil pengobatan tepat waktu dibagi dan MB
obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak jumlah kasus baru PB/MB yang
P2PM ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan, mendapat pengobatan pada
diantara kasus baru yang mendapat periode yang sama dikalikan
pengobatan pada periode 1 (satu) tahun. 100%
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa Prosentase tenaga kesehatan yang ada di Jumlah tenaga kesehatan di lebih dari lebih dari lebih dari
endemis Kusta tersosialisasi desa endemis telah tersosialisasi Program desa endemis Kusta telah 90% 95% 95%
P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan mendapat sosialisasi dibagi
yang ada. Desa endemis kusta adalah desa jumlah seluruh tenaga
P2PM yang selama 3 (tiga) tahun berturut-turut kesehatan di desa endemis
ditemukan kasus baru kusta di wilayah Kusta) dikali 100%
tertentu
7. Proporsi kader kesehatan di desa Kader kesehatan di desa endemis yang Jumlah kader kesehatan di desa lebih dari lebih dari lebih dari
endemis Kusta tersosialisasi telah tersosialisasi Program P2 Kusta endemis Kusta telah mendapat 90% 95% 95%
terutama untuk membantu penemuan sosialisasi dibagi jumlah
P2PM suspect Kusta di wilayah kerja Puskesmas seluruh kader kesehatan di desa
pada kurun waktu tertentu endemis Kusta dikali 100%
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis SD/ MI yang ada di desa endemis Kusta Jumlah SD / MI di desa 100% 100% 100%
Kusta dilakukan screening Kusta telah dilakukan screening Kusta pada endemis Kusta telah dilakukan
kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah
P2PM seluruh SD / MI di desa
endemis Kusta) dikali 100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Penemuan suspect penderita TB Penemuan suspek TB Paru atau penderita Jumlah suspek TB yang 75% 80% 90% Register
batuk berdahak yang lebih dari 2 (dua) diperiksa dibagi target suspek TB 06
minggu yang ditemukan diwilayah kerja dikali 100%.
P2PM Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
Target suspek penderita TB

= 326/100. 000 x jumlah
2.Penderita TB Paru BTA Positif Penderita TB baru dengan hasil Jumlah pasien baru BTA positif 100% 100% 100% Register
yang dilakukan pemeriksaan kontak pemeriksaan dahak positif yang dilakukan baru yang dilakukan TB 03
pemeriksaan kontak dibanding dengan pemeriksaan kontak serumah
P2PM jumlah total TB paru Basil Tahan Asam dibagi jumlah TB BTA positif
(BTA) positif baru pada kurun waktu baru yang ditemukan dikali
tertentu 100%
Sumber
Data
2017 2018 2019
3.Angka Keberhasilan pengobatan Pasien TB paru baru BTA positif yang Jumlah pasien TB paru baru 90% 90% 90% Register
pasien baru BTA positif hasil akhir pengobatan dinyatakan BTA positif sembuh dengan TB 08
sembuh dan pengobatan lengkap diantara pengobatan lengkap dibagi
seluruh pasien TB Paru baru BTA positif jumlah pasien TB paru baru
P2PM yang diobati dan tercatat didalam register BTA positif yang diobati dikali
TB 03 Kabupaten/ Kota dalam periode 100%
tertentu ( 3 bulan atau 1 tahun )
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak sekolah (SMP dan Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah anak sekolah (SMP dan 100% 100% 100% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
kerja Puskesmas selama bulan pada kurun HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluha
P2PM waktu tertentu seluruh anak sekolah (SMP dan n
SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik lebih dari lebih dari lebih dari
puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang 95% 95% 95%
P2PM diperiksa jentiknya dikali 100
%
2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Jumlah kasus DBD yang 100% 100% 100%
yang ditemukan berdasarkan kriteria ditangani sesuai standar
World Health Organization (WHO) dan Tatalaksana Pengobatan DBD
ditangani sesuai standar Tatalaksana dibagi dengan jumlah seluruh
P2PM
Pengobatan DBD di wilayah kerja DBD yang terlaporkan di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu wilayah Puskesmas dikali
100%
3.Cakupan PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi Jumlah kasus DBD yang 100% 100% 100%
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian dilakukan PE dibagi jumlah
kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di wilayah
tindakan penanggulangan fokus Puskesmas dikali 100%.
P2PM selanjutnya. yang dilakukan terhadap
setiap kasus DBD di wilayah kerja
2.1.5.7. Malaria
Sumber
Data
2017 2018 2019
1.Penderita Malaria yang dilakukan Kasus klinis Malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis Malaria 100% 100% 100%
pemeriksaan SD Sediaan Darah (SD) nya secara yang diperiksa SD nya secara
P2PM laboratorium di wilayah kerja Puskesmas laboratorium dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali100%
2.Penderita positif Malaria yang Penderita Malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria yang 100% 100% 100%
diobati sesuai standar (ACT) pemeriksaan laboratorium, yang dalam mendapat pengobatan ACT
sediaan darahnya terdapat Plasmodium sesuai jenis Plasmodium dibagi
baik Plasmodium Falciparum, Vivax jumlah kasus Malaria dikali
dikali atau campuran yang mendapat 100 %
P2PM pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja
3.Penderita positif Malaria yang di Kasus Malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus Malaria yang 100% 100% 100% Register
follow up pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 telah dilakukan follow up penderita,
sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari ke 7, register
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja 14 dan 28 sampai hasil laboratoriu
P2PM Puskesmas pada kurun waktu tertentu pemeriksaan laboratoriumnya m
negatif dibagi jumlah kasus
Malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR yang 100% 100% 100%
HPR Rabies) yang dilakukan cuci luka di dilakukan cuci luka dibagi
P2PM wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah kasus gigitan HPR
waktu tertentu dikali 100 %
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100% 100% 100%
HPR yang berindikasi mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang mendapatkan
P2PM Puskesmas pada kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

Sumber
Data
2017 2018 2019
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang mendapat 92% 92,5 % 93% Kohort
berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah IDL dibagi jumlah bayi lahir bayi
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, hidup dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
IMUNISASI imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi Campak di wilayah kerja
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) Jumlah bayi IDL dibagi jumlah >95% >95% 100% Kohort
desa adalah kelurahan/desa dimana bayi lahir hidup dikali 100 % bayi
minimal 80 % bayi yang ada di desa
IMUNISASI tersebut mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas I >98% >98% >98% Laporan
SD Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di yang mendpt DT dibagi jumlah imunisasi
IMUNISASI wilayah kerja Puskesmas pada kurun murid SD/MI kelas I yang ada (BIAS)
waktu tertentu dikali 100 %
4 Imunisasi Campak pada anak kelas Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas I >98% >98% >98% Laporan
1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja yang mendpt campak dibagi imunisasi
IMUNISASI Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
yang ada dikali 100 %
.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI kelas 2 >98% >98% >98% Laporan
2 dan 3 Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 dan 3 yang mendpt TT dibagi imunisasi
IMUNISASI di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid SD/MI kelas 1 TT
waktu tertentu dan 2 yang ada dikali 100 %
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status TT 5 > 85% > 85% > 85% Laporan
th) TT pada WUS (Wanita Usia Subur) dibagi Jumlah WUS tahun yang imunisasi
umur 15-49 tahun dengan status TT5 sama dikali 100 % TT
IMUNISASI (Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status (T2 + > 85% > 85% > 85% Kohort ibu
th) hamil usia 15-49 tahun dengan status T2 ( T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah dan
Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 bumil tahun yang sama dikali Laporan
IMUNISASI ditambah T4 ditambah T5 di wilayah 100 % Imunisasi
kerja Puskesmas pada kurun waktu TT
tertentu
Sumber
Data
2017 2018 2019
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan 100% 100% 100% Buku
vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang (grafik) suhu lemari es pagi dan grafik suhu
pada buku grafik suhu di Puskesmas pada sore tiap hari (lengkap harinya) per lemari
IMUNISASI kurun waktu tertentu dibagi jumlah bulan dalam es
setahun (12 bulan) dikali 100 %
9.Ketersediaan catatan stok vaksin Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok dibagi 12 100% 100% 100% Buku stok
dengan kebutuhan maksimum minimum bulan dikali 100 % vaksin
ditunjukkan dengan pengisian buku stock
IMUNISASI vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada
10. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah Laporan KIPI Non > 90% > 90% > 90% Laporan
KIPI Non serius ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non Serius dibagi jumlah Lap 12 KIPI
IMUNISASI serius yang lengkap di wilayah kerja bulan dikali 100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% >80% >80% Laporan
Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
IMUNISASI dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% > 90% > 90% Laporan
belas) bulan di wilayah kerja Puskesmas lengkap (kelengkapan laporan) STP
IMUNISASI pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% >80% >80% Laporan
IMUNISASI sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 C1
bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 lengkap > 90% > 90% > 90% Laporan
IMUNISASI kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah laporan (12 C1
tertentu bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 (mingguan) yang Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat waktu >80% >80% >80% Laporan
IMUNISASI tepat waktu tepat waktu tiap minggu dibagi jumlah laporan W2 W2
dikali 100 %
6.Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2 yang > 90% > 90% > 90% Laporan
(mingguan) wilayah kerja Puskesmas pada kurun diterima dibagi jumlah laporan W2
IMUNISASI waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
Sumber
Data
2017 2018 2019
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% 100% 100% Laporan
Potensial Wabah wabah yang digunakan untuk mengamati penyakit potensial wabah yang KLB/ W1
pola kecenderungan mingguan penyakit terjadi di wilayah kerja
potensial wabah di wilayah Puskesmas Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera,
Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak,
IMUNISASI Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis,
Yellow Fever dan Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100% 100% 100% Laporan
KLB ditanggulangi dalam waktu Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan mengalami KLB dan KLB/ W1
kurang dari 24 (dua puluh empat) Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
jam ditanggulangi dalam waktu kurang dari kurang dari 24 (dua puluh
IMUNISASI
24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas empat) jam dibagi jumlah
dan atau Kabupaten/Kota dan atau Desa/ Kelurahan yang
Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ Kelurahan 30% 40% 50% Portal Web
melaksanakan kegiatan Posbindu Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak melaksanakan kegiatan PPTM/
PTM Menular (Posbindu PTM) Posbindu PTM dibagi jumlah Profil
P2PTM Desa/ Kelurahan yang ada Tahunan
diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.Perempuan usia 30 – 50 tahun Wanita usia 30 – 50 th yang di deteksi Jumlah wanita usia 30 – 50 th 30% 40% 50% Laporan
yang di deteksi dini kanker cervix dini kanker cervix dan payudara yang di deteksi dini kanker bulanan
dan payudara . servix dan payudara dibagi deteksi
jumlah wanita usia 30-50 tahun dini kanker
P2PTM di wilayah Puskesmas dikali cervix/
100% Portal web
PPTM
Sumber
Data
2017 2018 2019
3.Sekolah yang ada di wilayah Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di 30% 40% 50% Laporan
Puskesmas melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok wilayah Puskesmas verifikasi
P2PTM (KTR) melaksanakan KTR dibagi sekolah
jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
Puskesmas dikali 100% setahun
4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun Penduduk usia lebih dari 15 (lima belas) Jumlah penduduk usia lebih 30% 40% 50% Laporan
yang melakukan pemeriksaan tahun yang melakukan pemeriksaan dari 15 tahun yang melakukan Bulanan
tekanan darah tekanan darah pemeriksaan tekanan darah Puskesmas
dibagi jumlah penduduk usia dan
lebih dari 15 tahun di wilayah jaringanny
Puskesmas dikali 100% a (dalam
P2PTM dan luar
gedung)/
Portal Web
PPTM
5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun Penduduk usia lebih dari 18 ( delapan Jumlah penduduk usia lebih 30% 40% 50% Laporan
yang melakukan pemeriksaan gula belas) tahun yang melakukan dari 18 tahun yang melakukan bulanan
darah pemeriksaan gula darah pemeriksaan gula darah dibagi puskesmas
jumlah pddk usia lebih dari 18 dan
tahun di wilayah puskesmas jaringanny
P2PTM dikali 100 a (dalam
dan luar
gedung)/po
rtal web
PPTM
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia Penduduk usia lebih dari 15 ( lima belas) Jumlah penduduk usia lebih 30% 40% 50% Laporan
lebih dari 15 tahun yang melakukan tahun yang melakukan pemeriksaan dari 15 ( lima belas) tahun bulanan
pemeriksaan IMT Obesitas/ IMT ( Indeks Massa Tubuh). yang melakukan pemeriksaan Puskesmas
IMT adalah berat badan dibagi tinggi Obesitas/IMT dibagi jumlah dan
badan kuadrat dikali 100%. Normal 18- penduduk usia lebih dari 15 jaringanny
P2PTM 24.9 ( lima belas) tahun di wilayah a (dalam
puskesmas dikali 100% dan luar
gedung)/po
rtal web
PPTM
Lampiran 4
2.2. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
INDIKATOR Target (%)

No KINERJA/JENIS Definisi Operasional Cara Penghitungan
KEGIATAN 2017 2018 2019 Sumber Data
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang dikunjungi Jumlah keluarga (berdasarkan 80% 90% 100% P-care
(RKR) dalam program pendekatan Kartu Keluarga/KK) yang
keluarga berdasarkan 12 (dua dikunjungi dalam program
belas) indikator utama penanda pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
status kesehatan sebuah wilayah kerja Puskesmas dikali
keluarga sesuai Petunjuk Teknis 100
Program Indonesia Sehat
Dengan Pendekatan Keluarga
PRIMER adalah jumlah peserta JKN atau
bukan peserta JKN yang
terdapat pada wilayah kerja
Puskesmas yang dikunjungi
oleh petugas Puskesmas
2 Individu dan keluarganya Individu dan keluarganya yang Individu dan keluarganya 60% 70% 80% Form dan register
dari keluarga rawan yang termasuk dalam keluarga rawan mendapat keperawatan kesehatan Keperawatan Kesehatan
mendapat keperawatan ( penderita penyakit menular masyarakat dibagi jumlah keluarga Masyarakat dan Register
kesehatan masyarakat dan tidak menular termasuk rawan di Puskesmas pada kurun Kohort Keluarga Binaan
( Home care) jiwa , ibu hamil resiko tinggi waktu tertentu dikali 100 % Perkesmas
dan KEK, balita KEK, miskin)
yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat oleh tim
terpadu Puskesmas ( medis,
paramedis, bidan, gizi, kesling
dll sesuai kebutuhan) untuk
PRIMER penilaian lingkungan ( keadaan
rumah, keluarga,keuangan) dan
pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.
3 Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang mengalami 30% 35% 40% Register Kohort Keluarga
kemandirian keluarga keluarga KM I adalah Keluarga kenaikan tingkat kemandirian Binaan Perkesmas
setelah pembinaan menerima keperawatan dibagi jumlah seluruh keluarga
kesehatan masyarakat yang dibina dikali 100%
KM II adalah Keluarga tahu dan

dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara
benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai
PRIMER anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan
tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pemberdayaan kelompok Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok pemberdayaan 25% 25% 30% Data dasar UKBM (Upaya
masyarakat terkait program Karang Taruna, SBH, kader masy yang sudah mendapat Kesehatan Bersumber daya
kesehatan jiwa posyandu dll ) sudah mendapat sosialisasi tentang kesehatan jiwa Masyarakat)
sosialisasi tentang deteksi dini dibagi jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara merujuk pemberdayaan masyarakat dikali
P2PTM ke Puskesmas di wilayah 100%
kerjanya pada kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
2 Penanganan kasus jiwa Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ + ODMK ditangani 40% 40% 40% Laporan Bulanan
( gangguan perilaku, petugas kesehatan di Puskesmas petugas kesehatan di Puskesmas Kesehatan Jiwa
gangguan jiwa, gangguan (mendapat konseling dan dibagi estimasi ODGJ + ODMK di
psikosomatik, masalah pengobatan) dibandingkan wilayah Puskesmas dikali 100%
napza dll ) yang datang dengan estimasi jumlah Orang
berobat ke Puskesmas Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
dan Orang Dengan Masalah
Kejiwaan (ODMK) di wilayah
Puskesmas.Estimasi ODGJ di
Puskesmas= 0,22 % x jumlah
P2PTM penduduk wilayah
Puskesmas.Estimasi ODMK :
6% x jumlah penduduk wilayah
Puskesmas.Target Pelayanan :
40% dari total estimasi ODGJ
dan ODMK di wilayah
Puskesmas.
3 Penanganan kasus Kasus kesehatan jiwa yang Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 25% 20% 20% Laporan Bulanan
kesehatan jiwa melalui dirujuk ke RS / Spesialis dirujuk ke RS / Spesialis dibagi Kesehatan Jiwa
rujukan ke RS / Specialis dibandingkan dengan jumlah jumlah seluruh kasus kesehatan
seluruh kasus kesehatan jiwa di jiwa dikali 100%
P2PTM
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya
4 Kunjungan rumah pasien Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa yang mendapat 25% 30% 35% Data dasar pasien jiwa dan
jiwa rumahnya oleh petugas kunjungan rumah dibagi jumlah Buku/Laporan Kegiatan
kesehatan/kader kesehatan seluruh pasien jiwa yang ditangani Luar Gedung
dalam rangka dikali100%
konseling/edukasi/pengobatan
P2PTM dibandingkan jumlah seluruh
pasien jiwa yang ditangani di
wilayah kerjanya pada kurun
sebelumnya
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1 Murid kelas 1 yang Murid kelas 1 SD/MI yang Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang 100% 100% 100% Lap.gigi/ Puskesmas
dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dibagi
kesehatan gigi dan mulut di jumlah murid kelas 1 SD/MI dikali
P2PTM wilayah kerja Puskesmas pada 100%
2 Murid kelas 1-6 yang Perawatan Preventif dan kuratif Jumlah murid kelas 1-6 yang 40% 45% 50% Lap.Puskesmas
mendapat perawatan sederhana( berupa kumur- mendapat perawatan preventif dan
kumur fluor, topical aplikasi kuratif sederhana dibagi jumlah
fluor, fissure sealant, Surface murid kelas 1-6 SD/MI yang
Protection, Automatic Restoratif membutuhkan perawatan dikali
Treatment (ART) , pencabutan 100%
gigi sulung) yang diberikan
P2PTM pada murid kelas 1-6 SD/MI
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan gigi baik di sekolah
ataupun yang dirujuk ke
Puskesmas.
3 SD/MI dengan UKGS Murid SD / MI yang dirujuk ke Jumlah SD/MI dengan UKGS 30% 40% 50% Lap.gigi/ UKGS
Tahap III Puskesmas untuk mendapatkan Tahap III dibagi jumlah SD/MI
P2PTM perawatan di wilayah kerja dikali 100%
tertentu
2.2.3.2.UKGM
1 APRAS yang dilakukan Anak pra sekolah (APRAS) di Jumlah APRAS yang dilakukan 40% 50% 60% Lap puskesmas
penjaringan di UKBM UKBM (Posyandu & PAUD) penjaringan dibagi jumlah APRAS
(Posyandu dan PAUD) yang dilakukan penjaringan di UKBM ( Posyandu & PAUD)
kesehatan gigi dan mulut di dikali 100%
P2PTM
wilayah kerja Puskesmas pada
2 UKBM yang Cakupan UKBM yang Jumlah UKBM yamg 15% 20% 25% Lap.Puskesmas
melaksanakan UKGM melaksanakan UKGM di melaksanakan UKGM dibagi
P2PTM wilayah kerja Puskesmas pada jumlah UKBM dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan Jumlah Hatra ramuan yang 65% 70% 75% Laporan Tribulan
ramuan yang memiliki yang memiliki Surat Terdaftar memiliki STPT dibagi jumlah Kesehatan Tradisional
YANSUS STPT Penyehat Tradisional (STPT) di Hatra Ramuan yang ada di (Kestrad)
wilalyah kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
2 2. Hatra Hatra (Penyehat Tradisional ) Jumlah Hatra Keterampilan yang 65% 70% 75% Laporan Tribulan
denganketrampilan yang dengan Keterampilan yang memiliki STPT dibagi jumlah Kesehatan Tradisional
YANSUS memiliki STPT memiliki STPT di wilalyah Hatra Keterampilan yang ada di (Kestrad)
kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
3 Fasilitas Yankestrad yang Fasilitas Yankestrad (Pelayanan Jumlah Fasilitas yankestrad yang 55% 60% 65% Laporan Tribulan
berijin Tradisional) yang berijin yang berijin dibagi jumlah yankestrad Kesehatan Tradisional
YANSUS ada di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah kerja (Kestrad)
Puskesmas dikali 100 %
4 Pembinaan ke Penyehat Pembinaan ke Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 30% 40% 50% Laporan Tribulan
Tradisional Tradisional yang dilakukan oleh mendapat pembinaan oleh Kesehatan Tradisional
petugas puskesmas/kader di petugas/kader kesehatan dibagi (Kestrad)
wilayah kerja Puskesmas jumlah Penyehat Tradisional yang
YANSUS
ada di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode 1 tahun dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub olahraga 30% 35% 40% Data dasar
yang dibina meliputi kelompok olahraga di yang dibina dibagi jumlah
sekolah, klub antara lain jantung kelompok/ klub olahraga yang ada
sehat, senam asma, senam usila, dikali 100%
senam ibu hamil, senam
diabetes, senam osteoporosis,
KESLING kebugaran jamah haji dan
kelompok olahraga/latihan fisik
lainnya yang dibina di wilayah
kerja Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu,
2 Pengukuran Kebugaran CJH yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 60% 70% 80% Data dasar, Kementerian
Calon Jamaah Haji pengukuran kebugaran jasmani Pengukuran Kebugaran Jasmani agama
sesuai dengan pedoman yang oleh Puskesmas pada tahun
ada. berjalan dibagi Jumlah CJH yang
KESLING
terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3 Pengukuran Kebugaran Pengukuran Kebugaran jasmani Jumlah anak sekolah yang 25% 30% 35% Data dasar
jasmani pada anak sekolah Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6, dilakukan Pengukuran Kebugaran
SMP dan SMA) di wilayah Jasmani dibagi jumlah murid yang
KESLING Puskesmassesuai dengan ada di wilayah Puskesmas dikali
pedoman yang ada selama 100 %
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang ditemukan dan 70% 60% 55% Register rwt jln &
Kasus refraksi. dan ditangani di masyarakat & ditangani dibagi jumlah penderita Lap.semester prog.kes
Puskesmas melalui pemeriksaan yang diperiksa refraksi dikali Indra
P2PTM visus/ refraksi di wilayah kerja 100%
pada kurun waktu tertentu .
2 Penemuan kasus penyakit Kasus penyakit mata yang Jenis kasus penyakit.mata dibagi 65% 50% 45% Register rwt jln &
mata di Puskesmas ditemukan melalui jumlah seluruh pemeriksaan kasus Lap.semester prog.kes
pemeriksaan / kegiatan mata dikali 100% Indra
screening, baik secara aktif
P2PTM
maupun pasif ( yang datang saja
) di wilayah kerjanya pada
kurun waktu tertentu.
3 Penemuan kasus buta Kasus buta katarak yang Jumlah kasus buta katarak dibagi 35% 30% 25% Register rwt jln & data
katarak pada usia diatas 45 ditemukan melalui pemeriksaan jumlah penduduk usia lebih dari 45 dasar
tahun atau kegiatan screening untuk tahun yang dilakukan skrening
usia diatas 45 tahun baik dalam dikali 100%
gedung maupun luar gedung di
P2PTM wilayah kerjanyapada kurun
sebelumnya.
4 .Penyuluhan Kesehatan Kegiatan penyuluhan kesehatan Jumlah penyuluhan yang 90% 95% 100% Lap. Daftar hadir peserta
Mata mata yang dilaksanakan baik di dilaksanakan dalam kurun waktu penyuluhan dan jadwal
dalam puskesmas maupun di setahun dibagi 12 x 100% penyuluhan & Lap
luar puskesmas di wilayah semester prog.kes.indera.
P2PTM
kerjanyapada kurun waktu
tertentu.
5 .Pelayanan rujukan mata Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata yang dirujuk 30% 25% 20% Register rwt jln & Lap
dirujuk dengan menjalani dibagi jumlah penderita penyakit semester prog.kes.indera.
pemeriksaan/pengobatan mata dikali 100%
sebelumnya atau tidak di
P2PTM
wilayah Puskesmas pada kurun
sebelumnya.
2.2.6.2.Telinga
1 Penemuan kasus yang Kasus kasus yang di rujukan ke Jumlah kasus yang dirujukan ke 12% 12% !0% Register rwt jln & Lap
rujukan ke spesialis di spesialis melalui pemeriksaan spesialis dibagi jumlah kasus semester prog.kes.indera
Puskesmas melalui fungsi pendengaran baik dalam gangguan pendengaran dikali
P2PTM pemeriksaan fungsi maupun luar gedung di wilayah 100%
pendengaran Puskesmas pada Kurun waktu
2 Penemuan kasus penyakit kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit telinga 35% 40% 45% Register rwt jln & Lap
telinga di puskesmas ditemukan melalui pemeriksaan/ dibagi jumlah kunjungan kasus semester prog.kes.indera
kegiatan skreening baik yang telinga (baru dan lama) dikali
dilakukan di dalam gedung dan 100%
luar gedung ( yang datang saja )
P2PTM di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.
3 Penemuan Kasus Serumen Kasus serumen prop yang Jumlah kasus serumen prop yang 55% 60% 65% Data penjaringan/screening
prop ditemukan pada saat screening / ditemukan dibagi jumlah kasus dan register rawat jalan
penjaringan dan atau pada saat telinga yang diperiksa dikali 100%
berobat di puskesmas di wilayah
P2PTM Puskesmas pada Kurun waktu
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan Kesehatan Lansia (umur > 60 th) yang Jumlah lansia yang mendapat 56% 57% 58% Laporan Bulanan ARU
Lansia mendapat pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan dibagi jumlah
di fasilitas kesehatan dan lansia yang ada (BPS) dikali
KESGA Posyandu di wilayah kerja 100%
tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal yang 60% 70% 80% Data dasar
mendapat konseling konseling total seluruh pekerja mendapat konseling dibagi jumlah
dari seluruh perusahaan/ PNS/ seluruh pekerja formal yang dibina
sektor formal lainnya yang dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
KESLING puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta) di
wilayah kerja Puskesmas
2 Pekerja informal yang Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal yang 60% 70% 80% Data dasar dan Laporan
mendapat konseling konseling adalah total pekerja mendapat konseling dibagi jumlah Bulanan Kesehatan Pekerja
dari seluruh sektor informal seluruh pekerja informal yang (LBKP)
lainnya yang mendapat dibina dikali 100%
konseling (tatap muka,
konsultasi, promotive dan
preventive secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung
oleh petugas puskesmas.Jumlah
KESLING seluruh pekerja informal :
adalah total pekerja dari sektor
informal (petani, nelayan,
pedagang, dan lain-lain) di
wilayah kerja Puskesmas
3 Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan preventif 60% 70% 80% Data dasar dan Laporan
yang dilakukan pada promosi (penyuluhan, yang dilakukan pada kelompok Bulanan Kesehatan Pekerja
kelompok kesehatan kerja konseling, latihan olahraga dll) kesehatan kerja dibagi jumlah (LBKP)
dan preventif (imunisasi, seluruh Pos UKK dikali 12 dikali
pemeriksaan kesehatan, APD, 100%
ergonomi, pengendalian bahaya
lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan
selama 12 ( dua belas) bulan
KESLING pada kelompok kesehatan kerja.
Jumlah seluruh Pos UKK :
adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 ( dua
belas) bulan
2.2.9. Kesehatan Matra

1 Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah 70% 75% 80% Laporan rekapitulasi
kesehatan jamaah haji 3 pemeriksaan kesehatan haji yg dientry dalam siskohat pd pemeriksaan haji
bulan sebelum operasional 3 bln sebelum operasional dibagi
IMUNISASI terdata. dengan jumlah kouta jemaah haji
pd tahun berjalan dikali 100
IMUNISASI 2 Terbentuknya Tim TRC Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% 100% 100% SK TRC
[Tim Reaksi Cepat]
Lampiran 8
2.4. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Sudah ada .....
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi berkas Kab/Kota ijin
(Permenkes no 75/2014) persyaratan melakukan operasional
verifikasi berkas
PRIMER persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang diverifikasi 100% pusk yg sdh Ada bukti .....
dengan membuat akreditasi oleh Dinkes kab/kota diajukan registrasi registrasi
pengajuan registrasi di prop
kepada Dinkes Kab/
Kota, fotocopi izin
Puskesmas, Profil,
Laporan kegiatan 3 ( tiga)
PRIMER bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75

tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan ada visi,misi,tata ada, .....
tujuan dan fungsi /2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp belum nilai dan tujuan, dokumen
Puskesmas pusk ada SK Ka Pusk fungsi pusk, ttp lengkap dan
PRIMER
belum ada SK Ka dipasang di
Pusk dan pusk
dipasang di pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO ada SK ka Pusk ttg SO dan ada SK ka Pusk Ada SK Ka .....
(SO) Puskesmas dengan Puskesmas dengan uraian dan uraian tugas tidak 50% uraian tugas karyawan ttg SOdan 100% Pusk
uraian tugas pokok dan tugas jabatan karyawan lengkap Uraian tugas tentang SO
tugas integrasi sesuai Permenkes 75 karyawan dan uraian
PRIMER /2014 tugas
dilaksanaka
n
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
5.Peraturan internal Peraturan yang tidak ada peraturan Peraturan internal ditetapkan Peraturan inetrnal Peraturan .....
Puskesmas ditetapkan dan disepakati internal Ka Pusk, belum di ketahui 50% internal
bersama mengenai disosialisasikan karyawan diketahui
pelaksanaan operasional dan
Puskesmas yang bersifat dilaksanaka
PRIMER mengikat dalam lingkup noleh
Puskesmas ( tata tertib) seluruh
karyawan
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang adanya jenis .....
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada media jenis pelayanan
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan informasi yang ditetapkan pelayanan,dan yang
pelayanan (brosur, flyer, media informasi dipasang di
papan pemberitahuan, yang ditetapkan Pusk dan
poster) ada sarana
komunikasi
PRIMER untuk
menyampaia
kan umpan
balik
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp tdk ada alur ada alur .....
memberi informasi pada posisi yg tepat pelayanan, pada pelayanan,
kepada masyarakat posisi yg tepat pada posisi
tentang tahapan yg tepat
pelayanan yang diberikan serta
oleh Puskesmas, sehingga dipahami
PRIMER memudahkan masyarakat oleh
dalam mencapai tujuan masyarakat
pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp tidak ada ada peta wilayah, ada peta .....
Peta Rawan Bencana menggambarkan data kerja dan rawan bencana peta rawan bencana dan ada peta wilayah, dan
umum tentang wilayah rawan bencana ada peta
kerja Puskesmas, rawan
meliputi keterangan desa, bencana dan
batas wilayah, sarana diketahui
PRIMER
prasarana dll oleh seluruh
karyawan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada ada denah denah .....
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan bangunan, papan bangunan,
penunjuk arah,jalur untuk memberikan nama ruangan dan papan nama
evakuasi informasi ke masyarkat petunjuk arah ruangan dan
tentang tempat/lokasi serta jalur petunjuk
pelayanan. Jalur evakuasi evakuasi, lengkap arah serta
untuk menunjukkan arah jalur
PRIMER pintu keluar bila terjadi evakuasi,
kebakaran diketahui
oleh
masyarakat
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , tidak sesuai ada , sesuai .....
tahunan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi visi, misi, tugas visi, misi,
Puskesmas bedasarkan Puskesmas,tidak berdasarkan pokok dan fungsi tugas pokok
pada analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan Puskesmas,berdas dan fungsi
masyarakat akan masyarakat arkan pada Puskesmas
pelayanan kesehatan analisis kebutuhan bedasarkan
PRIMER sebagai upaya untuk masyarakat pada
meningkatkan derajat analisis
kesehatan masyarakat kebutuhan
secara optimal masyarakat
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak berdasarkan ada, disusun ada RUK .....
Kegiatan) Puskesmas kebutuhan masyarakat dan berdasarkan dengan
untuk tahun yad ( N+1) hasil Kinerja kebutuhan rincian
dibuat berdasarkan masyarakat dan dokumenny
analisa situasi, kebutuhan hasil Kinerja a lengkap
dan harapan masyarakat dan ada
dan hasil capaian kinerja, pengesahan
PRIMER prioritas serta data 3 dari Ka
( tiga) tahun yang lalu Pusk
dan data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen - - Ada .....

bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/ RPK dokumen
POA (Plann of Action) RPK
adalah dokumen rencana disusun
pelaksanaan secara rinci
PRIMER bulanan/tahunan yang sesuai
dipakai sebagai acuan dengan
pelaksanaan kegiatan usulan yang
program disetujui
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen Ada, .....
bulanan (lokmin bulanan) (LP) membahas review evaluasi bulanan pelaksanaan Dokumen dokumen
kegiatan, permasalahan kegiatan dan langkah koreksi corrective yang
LP, corrective action, action,dafar hadir, menindakla
beserta tindak lanjutnya notulen hasil njuti hasil
secara lengkap. Dokumen lokmin,undangan lokmin
lokmin awal tahun rapat lokmin tiap bulan
memuat penyusunan bulan lengkap sebelumnya
POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target, strategi
PRIMER pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen Ada, .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) evaluasi bulanan pelaksanaan corrective dokumen
tribulanan) membahas review kegiatan dan langkah koreksi action,dafar hadir, yang
kegiatan, permasalahan notulen hasil menindakla
LP, corrective action, lokmin,undangan njuti hasil
beserta tindak lanjutnya rapat lokmin lokmin yang
secara lengkap tindak lengkap melibatkan
PRIMER lanjutnya. Dokumen peran serta
memuat evaluasi kegiatan LS
yang memerlukan peran
LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi tidak adanya Adanya .....
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring ada evaluasi monitoring dan Tindak
esdes oleh Ka Pusk, evaluasi hasil lanjut
PRIMER
dokter dan Penanggung monitoring monitoring
Jawab UKM
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve .....
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan , lengkap,ada lengkap,
dengan imunisasi dasar tidak ada dianalisa, belum ada laporan , tidak ada laporan,
lengkap, bayi dengan ASI tindak lanjut dianalisa, belum analisa dan
eksklusif, balita ada tindak lanjut rencana
ditimbang, penderita TB, tindak lanjut
hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
PRIMER dan jamban sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan Tidak ada dokumen Ada, dokumen Ada, .....
(SMD) dan masyarakat terhadap tidak lengkap dokumenKe
program, sebelum rangka
menetapkan upaya, hasil acuan SMD,
identifikasi dianalisis rencan
untuk menyusun upaya. kegiatan,
Dokumen yang harus analisis
dilengkapi adalah masalah/keb
PROMKES Kerangka Acuan utuhan
Identifikasi Kebutuhan masyarakat
Masyarakat, lengkap
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen Ada, dokumen Ada, .....
Masyarakat Desa(MMD) disosialisasikan ke tidak memuat dokumen
forum/kelompok evaluasi Notulen
masyarakat dan lintas pelaksanaan bukti
sektor untuk memperoleh kegiatan dan sosialisasi
umpan balik terhadap langkah koreksi program ke
pelaksanaan upaya dari LS, RTL
masyarakat. Dokumen lengkap
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
PROMKES tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak Ada, .....
Kegiatan Pemberdayaan berisi jenis kegiatan, diisi lengkap dokumen
Individu, Keluarga dan tujuan, sasaran,
Kelompok tempat/lokasi, metode,
PROMKES petugas pelaksana,
media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) .....

.....
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - - ada SK, .....
SARALKES pengelola peralatan penanggung jawab uraian tugas
peralatan lengkap
2 SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada - - SOP .....

perbaikan alat yang lengkap
rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi al
SARALKES
pemeliharaan, perbaikan
alat dan kalibrasi alat
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan Tidak ada - - Data .....
medis dan non medis dan lengkap
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan
SARALKES perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa sebagian data ada , Analisa sebagian ada, lengkap .....
standar peralatan, kondisi standar peralatan, kondisi peralatan analisa ASPAK belum, data ada , analisa dengan
alat, kecukupan jumlah alat, kecukupan jumlah rencana tindak lanjut belum sebagian ASPAK, rencana
alat alat di Puskesmas dan ada rencana tindak tindak lanjut
SARALKES rencana tindak lanjutnya lanjut belum
lengkap
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen lengkap dokumen .....

SARALKES kalibrasi dan kalibrasi dan lengkap
pemeliharaan alat pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) .....
.....
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - ada SK, uraian ada SK, .....
sarana prasarana pokok dan integraasi tugas tidak uraian tugas
UMUM penanggung jawab lengkap lengkap
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas Ada dan .....
prasarana, pemeliharaan, ada data lengkap
UMUM perbaikan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas Dokumen .....
pelaporan terkait sarana serta fasilitas Puskesmas ada lengkap
prasarana ( data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
UMUM prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada , rencana Analisa 75 % ada, lengkap .....
standar, kondisi dan standar, kondisi, peralatan tindak lanjut belum ada data ada , rencana dengan
kecukupan sarana kecukupan jumlah sarana tindak lanjut rencana
UMUM prasarana serta rencana prasarana di Puskesmas belum lengkap tindak lanjut
tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada Di Dokumen tidak Ada jadwal .....
prasarana, evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan lengkap pemantauan,
tindak lanjut standar, kecukupan dan dokumen
upaya perbaikan instalasi lengkap
listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan
UMUM dipantau secara periodik
dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) .....

..... .....
2.4.5. Manajemen Keuangan
2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada uraian Ada SK, uraian ..... .....
penanggung jawab mengelola keuangan tugas tugas tugas ada
pengelola keuangan (penerimaan dan
KEUANGAN pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan tidak ada SOP - - ..... .....
Keuangan, penerimaan, meliputi SOP
pengeluaran dan Perencanaan, Pengajuan,
KEUANGAN pelaporan keuangan Penyerapan, Pencairan,
dan Pelaporan anggaran
5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada - - ..... .....

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang disertai
KEUANGAN bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota
6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada - - ..... .....

pengelolaan keuangan, rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut hasil tindak lanjut dari
ketepatan waktu
penyusunan laporan
KEUANGAN keuangan dari seluruh
unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ..... .....

..... .....
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
3.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian tugas Ada SK,75 % ..... .....
( tanggung jawab dan meliputi uraian tugas tidak lengkap untuk semua uraian tugas tidak
wewenang ) serta uraian pokok (tanggung jawab petugas lengkap untuk
tugas integrasi seluruh dan wewenang) serta semua petugas
UP pegawai Puskesmas tugas integrasi (lintas
program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas
4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 75%SOP ..... .....
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
UP penilaian kinerja
pegawai,
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
5. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai lengkap .....
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/S dokumentasi ada dokumentasi
IPA dan hasil
pengembangan SDM
UP ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)
Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh ada, lengkap .....
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan dengan kompetensi, blm ada dianalisa sesuai dan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan usulan peningkatan kompetensi dengan didokument
UP Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi kompetensi, dan asikan
tindak lanjutnya ada usulan
peningkatan
7.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan tidak ada kompetensi ada, lengkap .....
pengembangan pengembangan dan
UP kompetensi petugas kompetensi petugas didokument
asikan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) .....

.....
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item .....
apoteker terpenuhi
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada
SK Penanggung jawab
dan uraian tugas petugas
obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis
FARMASI kefarmasian 4. Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item .....
dan volume obat yang terpenuhi
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.
Temperatur ruangan
FARMASI memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan
bebas hama
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item .....
ruang farmasi Rak, Lemari obat sesuai terpenuhi
jumlah obat 2.Jumlah dan
meja, kursi sesuai memenuhi
FARMASI kebutuhan 3.Tersedia standar
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat 6 item

peracikan (sesuai yang terpenuhi
tercantum dalam dan
Permenkes 75 Tahun memenuhi
2014) yang memadai standar
5.Tersedia alat pengatur
FARMASI suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat
sampah, dan alat
kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item .....
volume obat yang terpenuhi
disimpan sudah sesuai dan
2. Adanya pencahayaan memenuhi
yang cukup standar
3. Temperatur ruangan
FARMASI memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item .....
rak dan lemari obat terpenuhi
sesuai jumlah obat 2. dan
Jumlah palet sesuai memenuhi
kebutuhan 3.Jumlah standar
meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai
FARMASI kebutuhan 5. Terdapat
alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat
sampah dan alat
kebersihan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi terpenuhi
perencanaan tahunan dan
3. Ada sistem dalam memenuhi
FARMASI perencanaan standar
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
permintaan/pengadaan : terpenuhi terpenuhi
1. Ada SOP dan
Permintaan/Pengadaan 2. memenuhi
Ada jadwal standar
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
FARMASI membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item .....
Penerimaan 2. terpenuhi
Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.
Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
FARMASI kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi .....
Penyimpanan 2. Ada
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
FARMASI teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi .....
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai) 2. Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia
FARMASI Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item .....
Ada SOP Pengendalian terpenuhi
obat dan BMHP 2. dan
Dilakukan pengendalian memenuhi
persedian obat dan standar
BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan
FARMASI obat dan BMHP 4. Ada
catatan obat yang rusak
dan kadaluwarsa
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item .....
dan Pengarsipan catatan penerimaan dan terpenuhi
pengeluaran obat 2. Ada dan
catatan mutasi obat dan memenuhi
BMHP.3. Ada catatan standar
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
FARMASI dan tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
Evaluasi pemantauan dan evaluasi terpenuhi
2.Dilakukan pemantauan dan
obat dan BMHP di sub memenuhi
unit pelayanan 3.Ada standar
FARMASI evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik .....

FARMASI
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
Pengkajian resep terpenuhi
2.Dilakukan pengkajian dan
persyaratan administratif memenuhi
resep. 3.Dilakukan standar
pengkajian persyaratan
FARMASI Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
Pengemasan peracikan dan terpenuhi
pengemasan. 2.Semua dan
obat yang dilayani sesuai memenuhi
dengan resep. 3.Semua standar
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
FARMASI ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item .....
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat terpenuhi
Obat diserahkan dengan dan
disertai pemberian memenuhi
informasi standar
obat.3.Informasi obat
yang diberikan sesuai
FARMASI dengan ketentuan.4.Obat
dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item .....
obat (PIO) Pelayanan Informasi terpenuhi
Obat.2. Tersedia dan
informasi obat di memenuhi
Puskesmas.3. Ada catatan standar
pelayanan informasi
obat.4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.5.
Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6.
FARMASI Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item .....
Konseling.2.Tersedia terpenuhi
FARMASI tempat untuk melakukan dan
konseling. memenuhi
standar
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item .....
puskesmas rawat inap ronde/visite terpenuhi
pasien.2.Dilakukan visite dan
mandiri.3.Dilakukan memenuhi
visite bersama standar
FARMASI dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item .....
Pelaporan Efek Samping SOP pemantauan dan terpenuhi
Obat pelaporan efek samping dan
obat.2. Terdapat memenuhi
dokumen pencatatan efek standar
samping obat pasien..3.
FARMASI Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item .....
obat (PTO) pemantauan terapi terpenuhi
Obat.2. Dilakukan PTO dan
baik rawat inap maupun memenuhi
rawat jalan.3. Ada standar
FARMASI dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
obat Evaluasi Penggunaan terpenuhi
Obat.1. Ada SOP dan
Evaluasi Penggunaan memenuhi
Obat. 3. Evaluasi standar
FARMASI dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat .....

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
disimpan minimal 5 terpenuhi
tahun. 2. Arsip resep dan
disimpan sesuai dengan memenuhi
urutan tanggal. 3.Resep standar
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.4. Resep
FARMASI yang sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item .....
kartu stock untuk obat terpenuhi
yang disimpan di gudang dan
obat maupun di ruang memenuhi
farmasi.2. Pencatatan standar
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
FARMASI pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item .....
LPLPO sesuai dengan terpenuhi
kebutuhan. 2. LPLPO dan
semua sub unit pelayanan memenuhi
FARMASI tersimpan dengan baik. 3. standar
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item .....
Psikotropika laporan narkotika dan terpenuhi
psikotropika.2. Ada dan
catatan harian narkotika memenuhi
sesuai dengan standar
FARMASI ketentuan.3. Laporan
narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi .....
alert untuk seluruh item obat obat high alert high alert, namun standar
yang beresiko tinggi pada penataan obat
FARMASI pasien jika penggunaan high alert tidak
tidak sesuai ketentuan beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) .....
.....
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi .....
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann Pedoman tidak Pedoman .....
PIH SIP, Pedoman analisis lengkap lengkap
dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, ada .....
Tim Pengelola SIP TU, Pengelola Sistem: tugas Pengelola SIP tidak ada uraian tugas Tim
Pelaksana urusan SIP, Pengelola SIP ada
Pelaksana Pencatatan dan
PIH Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap .....
PIH informasi
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap .....
data program UKM dan program ada pencatatan
UKP, laporan KLB, dan
laporan mingguan, pelaporan,
bulanan, tahunan, laporan benar dan
surveilans sentinel, dilaporkan
laporan khusus, ke Dinkes
PIH pelaporan lintas sektor Kab/Kota
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,
5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap .....
ketenagaan,sarana program ada pencatatan
prasarana dan fasilitas , dan
PIH data progam UKM, UKP, pelaporan,
mutu benar dan
dilaporkan
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan ke Dinkes
Lengkap .....
informasi dan rencana surveillans dan PWS, program ada Kab/Kota
pencatatan
PIH tindak lanjut dan
pelaporan,
benar dan
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap
dilaporkan .....
program berkala dan tindak lanjut serta program ada pencatatan
ke Dinkes
tindak lanjut evaluasi hasil tindak dan
Kab/Kota
PIH lanjut program UKM pelaporan,
benar dan
dilaporkan
ke Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan Lengkap .....
informasi informasi tentang : program ada pencatatan
mortalitas 10 penyebab dan
kematian terbesar, pelaporan,
morbiditas 10 penyakit benar dan
PIH terbesar, Kesehatan dilaporkan
lingkungan, data cakupan ke Dinkes
layanan program Kab/Kota
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII .....
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap Pedoman .....
program UKM program Promosi 0-1 indikator program untuk 4 program lengkap
kesehatan, Kesehatan untuk 5
Lingkungan, KIA-KB, program
PRIMER Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap Pedoman .....
program Promosi 0-1 indikator program untuk 4 program lengkap
kesehatan, Kesehatan untuk 5
PRIMER Lingkungan, KIA-KB, program
Gizi, Pencegahan dan
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap untuk Indikator kinerja Indikator .....
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator 2-3 program lengkap untuk 4 kinerja
program esensial melalui program lengkap
PRIMER pembahasan dengan untuk 5
lintas program dalam program
pertemuan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program esensial ada RUK 3- 4 ada RUK 5 .....
Program UKM yg disusun berdasarkan esensial program esensial program
analisa hasil SMD dan esensial
pembahasan dengan
lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
PRIMER masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program esensial ada RPK 3- 4 ada RPK 5 .....
esensial kegiatan program esensial program esensial program
Promosi kesehatan, esensial
Kesehatan Lingkungan,
PRIMER KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap Pedoman .....
kegiatan masing-masing kegiatan program yang lengkap 0-1 indikator program untuk 4 program lengkap
PRIMER UKM digunakan sebagai acuan untuk 5
bekerja program
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan Pencatatan .....
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program pelaporan lengkap pelaporan
luar gedung yg secara untuk 4 program lengkap
PRIMER
rutin dilaporkan ke untuk 5
Dinkes kab/Kota program
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh ada, .....
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung kompetensi dan dengan kompetensi, blm ada dianalisa sesuai lengkap
kompetensi petugas jawab dan pelaksana kebutuhan usulan peningkatan dengan dan
UKM esensial program berdasarkan
peningkatan kompetensi kompetensi, dan didokumen
Ijazah, sertifikat pelatihan
PRIMER dan tindak lanjut kompetensi ada usulan tasikan
peningkatan
kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% ada analisa .....
program UKM esensial program UKM esensial UKM esensial dan rencana program UKM seluruh
serta rencana tindak dan rencana tindak tindak lanjutnya esensial dan program
PRIMER lanjutnya lanjutnya rencana tindak UKM
lanjutnya esensial
dan
rencana
tindak
lanjutnya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 program Monitoring Monitoring .....
dan pelaksanaan tindak lanjut serta program UKM esensial UKM esensial evaluasi 3-4 evaluasi 5
tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak program UKM program
lanjut program UKM esensial UKM
evaluasi hasil tindak
esensial
PRIMER lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) .....

.....
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan .....
eksternal tentang akreditasi dll struktur tim
PRIMER tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan .....
internal pengembangan yang struktur tim
PRIMER dilaksanakan di
Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian tugas Ada SK, uraian Ada SK dan .....
UKM Pengembangan pokok dan terintegrasi PJ tugas tidak uraian tugas
PRIMER UKM pengembangan lengkap
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP ada .....
kerja UKM tentang Indikator target program ada
indikator
Pengembangan UKM Pengembangan target dg
PRIMER
melalui pembahasan SK Ka
dalam pertemuan Pusk,
melalui
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada - pembahasan
dokumen tidak dokumen .....
Program UKM yg disusun berdasarkan lengkap LP
lengkap
Pengembangan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan
lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
PRIMER
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan dengan ada pembahasan RPK .....
Program UKM Kegiatan yang akan LP maupun LS, dalam dengan LP dilaksanaka
pengembangan dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal maupun LS, n dengan
tahun oleh PJ UKM dan dalam penentuan memperhati
PL UKM, ada jadwal, jadwal kan Visi dan
dilaksanakan dengan Misi Pusk
PRIMER memperhatikan visi misi,
dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap Lengkap .....
kegiatan masing-masing kegiatan program yang 1-2 program program pengembangan untuk 5-7 SOP dan
PRIMER UKM digunakan sebagai acuan pengembangan program dilaksanaka
bekerja pengembangan n
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk,
Lengkap .....
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun Pusk ttp belum ada
pencatatan
luar gedung yg secara pembahasan dgdan
PRIMER
rutin dilaporkan ke LP pelaporan,
Dinkes kab/Kota benar dan
dilaporkan
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh ada,ke Dinkes .....
standar jumlah dan kompetensi SDM kompetensi dan dengan kompetensi, usulan dianalisa sesuai Kab/Kota
dokumen
kompetensi SDM serta penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi jumlah,belum lengkap
rencana tindak lanjutnya
pelaksana program peningkatan belum lengkap ada analisa
UKM pengembangan kompetensi kompetensi dan
PRIMER
dan rencana tindak usulan
lanjutnya peningkatan
kompetensi
10. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% ada analisa .....
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan program UKM seluruh
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya pengembangan program
serta rencana tindak
PRIMER
rencana tindak dan rencana UKM
lanjutnya
lanjutnya tindak lanjutnya pengemban
gan dan
rencana
tindak
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap lanjutnya
dokumen .....
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program program pengembangan untuk 5-7 lengkap
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan program untuk 8-10
lanjut program UKM pengembangan dan pengembangan program
PRIMER pengembangan evaluasi hasil tindak pengembang
lanjut an
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) .....

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman .....
Puskesmas rawat jalan, rawat inap, tidak sesuai lengkap,
rekam medik, farmasi, Pedoman SOP sesuai
laboratorium, poli KIA Pedoman
dan gawat darurat,
contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI
no 514/2015), Permenkes
PRIMER 269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap .....
penyuluhan, Gawat tidak sesuai
Darurat, Pelayanan Pedoman
Kefarmasian,
PRIMER Laboratorium ,
manajemen risiko dan
rawat inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen Lengkap .....
PRIMER Program UKP UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan dengan ada pembahasan RPK .....
Program UKP Kegiatan yang akan LP maupun LS, dalam dengan LP dilaksanaka
dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal maupun LS, n dengan
tahun oleh PJ UKP , ada dalam penentuan memperhati
jadwal, dilaksanakan jadwal kan Visi dan
dengan memperhatikan Misi Pusk
PRIMER visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan tidak SK lengkap, Lengkap .....
Penanggung jawab sesuai SK dilaksanakan
pelayanan UKP berikut tidak sesuai SK
uraian tugasnya pokok
PRIMER dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP .....
pemeriksaan ( medis, dilaksanakan lengkap
gawat darurat, tindakan, tidak
PRIMER keperawatan, kebidanan, sesuaipedoman
farmasi, gizi,
laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, pelaksanaan ada, pelaksanaan lengkap, .....
medis penyampaian informasi, tidak sesuai SOP tidak sesuai SOP pelaksanaan
ketersediaan informasi, sesuai SOP
PRIMER
koordinasi dan
komunikasi
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan Ada, ada sebagian dokumen .....
dan MOU bukti perjanjian ada sebagian MOU MOU lengkap
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
PRIMER (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan dokumen .....
Pelaporan program UKP pengisian lengkap rekam ada program ada lengkap
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan
PRIMER lab, form rujukan
internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan
home care.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% ada analisa .....
pelaksanaan program pelayanan Gawat UKP dan rencana tindak program UKP seluruh
UKP serta rencana Darurat, Pelayanan lanjutnya dan rencana program
tindak lanjutnya
Kefarmasian (tingkat tindak lanjutnya UKM
ketersediaan obat,% pengemban
dan nilai obat rusak gan dan
atau kadaluarsa, % rencana
rata2 waktu tindak
kekosongan obat,% lanjutnya
obat yang tidak
PRIMER diresepkan) ,
Laboratorium ,
manajemen risiko,
Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP Ada dokumen .....
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi pembahasan lengkap
tindak lanjut serta pelayanan Gawat evaluasi terpadu
Darurat, Pelayanan
evaluasi hasil tindak dengan LP
Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium ,
pelaksanaan program manajemen risiko,
UKP Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
PRIMER
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) .....
2.4.12. Manajemen Mutu .....

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan .....
eksternal tentang akreditasi, struktur tim
PRIMER Permenpan RB no 18
/2014 tentang SKM
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan .....
internal dan Pedoman mutu dan struktur tim
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
PRIMER Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat
dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada - ..... Ada SK dan .....
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari struktur tim
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal.
PRIMER Tim yang bertanggung
jawab terhadap
implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada ..... Lengkap .....

PRIMER mutu manajemen dan mutu SOP
Puskesmas pelayanan
Lab
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada ..... ada .....
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan laporan,
mutu dan keselamatan pencatatan,
pasien, jadwal audit rencana
internal,kerangka acuan tindak
PRIMER lanjut,
kegiatan dan notulen tindak
serta bukti pelaksanaan lanjut dan
evaluasi
hasil tindak
6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada ..... lanjut
Pemantauan .....
pengaduan ( sms, kotak sms, kotak saran, email, dilakukan
saran, email, telepon, telepon, dll) dan 1x/th
dll), kuesioner survei kuesioner survei
PRIMER kepuasan masyarakat,
koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan Tidak ada ..... Dokumen .....
mutu dan keselamatan kegiatan audit internal, lengkap, ada
pasien pemantauan capaian rencanaprog
indikator mutu dan ram
keselamatan pasien, perbaikan
pengaduan, laporan dan
survei SKM dan Survei peningkatan
kepuasan, identifikasi mutu
masalah keamanan,
identifikasi dan
PRIMER pengelolaan
resiko,laporan KTD,
KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring
mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan ..... Pencatatan .....
berkala mutu Puskesmas rencana tindak lanjut, pelaporan pelaporan
dan tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi lengkap
hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan
PRIMER masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal,
pengelolaan risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap ..... Evaluasi .....
UKP, manajemen dan layanan sepanjang tahun, kegiatan bulan, belum ditindaklanjuti setiap bulan
mutu meliputi audit input, didokument
proses (PDCA) dan asikan dan
output pelayanan, ada sudah
PRIMER jadwal selama setahun, ditindaklanj
instrumen, hasil dan uti
laporan audit internal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) -8
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang Tidak ada dokumen dan ada sebagian dokumen,tidak ada dokumen, Ada lengkap .....
manajemen dilakukan oleh rencana pelaksanaan ada rencana pelaksanaan tidak ada rencana
manajemen minimal kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan pelaksanaan
2x/tahun untuk meninjau peningkatan mutu peningkatan mutu kegiatan
kinerja sistem perbaikan dan
manajemen mutu, dan peningkatan mutu
kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
PRIMER manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan Tidak dievaluasi ada sebagian dokumen,tidak ada sebagian Dokumen .....
dan rencana tindak lanjut analisa capaian mutu, ada rencana pelaksanaan dokumen, ada lengkap
identifikasi resiko, hasil kegiatan perbaikan dan rencana
survei serta pengaduan
peningkatan mutu pelaksanaan
serta rencana tindak
PRIMER lanjut peningkatan mutu kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu
12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen dokumen .....
lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi lengkap lengkap
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu,
hasil tindak lanjut
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
PRIMER kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) .....

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) .....
Lampiran 5
2.3. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
TAHUN 2017-2019
Frekuensi Target
Periode PJ
No Jenis pelayanan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Cara Penghitungan Pengumpulan Sumber Data
Analisa 2017 2018 2019 Pelayanan
Data
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN Jumlah Peserta terdaftar 1 bulan 1 bulan 150 per mil 150 per mil 150 per mil Catatan rujukan
aksesabilitas dan (per nomor identitas yang melakukan kontak dalam P-care
pemanfaatan peserta) yang terdaftar dengan Puskesmas dibagi
pelayanan primer mendapatkan pelayanan total jumlah peserta
kesehatan baik di dalam terdaftar di FKTP dikali
PRIMER
gedung maupun di luar 1000 (seribu).
gedung
2.Rasio Rujukan koordinasi dan untuk mengetahui Kasus non spesialistik Jumlah peserta yang 1 bulan 1 bulan kurang kurang kurang P-Care.
Rawat Jalan Non kerjasama kualitas pelayanan adalah kasus terkait 144 dirujuk dengan kasus non dari 5% dari 5% dari 5%
Spesialistik diagnosa yang harus spesialistik dibagi jumlah
ditangani di Puskesmas seluruh peserta yang
serta kriteria Time-Age- dirujuk oleh Puskesmas
Complication- dikali 100 %
Comorbidity (TACC) .
Kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan
kesepakatan dalam
bentuk perjanjian
kerjasama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota
dan Organisasi Profesi
PRIMER dengan memperhatikan
kemampuan pelayanan
Puskesmas serta
progresifitas penyakit
yang merupakan
keadaan khusus dan/atau
kedaruratan medis
Frekuensi Target
Periode PJ
Data
3.Rasio Peserta kesinambunga kesinambungan Penyakit kronis masuk jumlah Peserta Prolanis 1 bulan 1 bulan 50% 50% 50% Aplikasi P-Care.
Prolanis Rutin n pelayanan pelayanan penyakit Prolanis yaitu Diabetes yang rutin berkunjung
Berkunjung ke kronis . Melitus, Hipertensi, (jumlah peserta JKN yang
FKTP (RPPB) Rujuk Balik (Jantung, terdaftar dalam Prolanis
Asma, Penyakit Paru (per nomor identitas
Obstruktif Kronis peserta) dan mendapatkan
(PPOK), epilepsi, stroke, pelayanan kesehatan dalam
schizophrenia, dan gedung maupun di luar
Systemic Lupus gedung. dibagi jumlah
Erythematosus (SLE)). Peserta Prolanis terdaftar di
Aktifitas Prolanis:(1) Puskesmas dan jaringannya
edukasi Klub (2) dikali 100%
PRIMER Konsultasi Medis (3)
Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan
penunjang (4) Senam
Prolanis (5) Home Visit
(6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)
4.Penyediaan rekam Efektif dan & Rekam medik Penyediaan rekam medis Jumlah rekam medik rawat 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ
medis rawat jalan Efisiensi tersedia dengan rawat jalan dihitung jalan yang disediakan Pendaftara
kurang dari 10 menit cepat sejak pasien dalam waktu kurang dari 10 n
PRIMER
memasukkan berkas menit dibagi jumlah rekam
hingga rekam medis medik rawat jalan yang
tersebut ditemukan disampling dikali 100%
Frekuensi Target
Periode PJ
Data
5.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang Jumlah rekam medik rawat 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ
pengisian rekam lengkap 1 x 24 jam lengkap dalam 24 jam jalan yang diisi lengkap pendaftara
medik setelah selesai dibagi jumlah rekam medik n dan poli
pelayanan, diisi oleh rawat jalan dikali 100% umum,
tenaga medis dan atau UGD, gigi,
paramedis KIA-KB,
(SOAP,KIE,Askep, MTBS,
diagnosis, Kode ICD X, rawat inap
Kajian sosial, Pengobat
an, tanda tangan ) serta
PRIMER pengisian identitas
rekam medik lengkap
oleh petugas rekam
medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal
lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
6. Rasio gigi tetap Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kesehatan Jumlah gigi yang di tambal 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% register gigi PJ
yang ditambal Kesehatan Pencabutan gigi gigi dan mulut dalam dibagi jumlah gigi tetap (rasio 2:1) (rasio 2:1) (rasio 2:1) pelayanan
terhadap gigi yang Gigi permanen bentuk upaya promotif, yang dicabut dikali 100% gigi dan
dicabut preventif dan kuraatif mulut
sederhana seperti
pencabutan gigi,
PRIMER pengobatan dan
penambalan yang
dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
7.Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil Jumlah bumil yang 1 bulan 3 bulan 60% 60% 60% register gigi PJ
mendapat perawatan Kesehatan bagi bumil yang dirujuk dari KIA mendapat perawatan kes pelayanan
kesehatan gigi Gigi pada yang mendapat gigi di puskesmas dibagi gigi dan
PRIMER
bumil perawatan kesehatan jumlah bumil yang periksa mulut
gigi /diperiksa dan di Puskesmas dikali 100%
dirawat di poli gigi
Puskesmas
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Frekuensi Target
Periode PJ
Data
1.Kompetensi SDM Keselamatan Kesiapan tenaga Tenaga medis dan Jumlah tenaga medis, 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ
memenuhi standar dan efektivitas melayani kasus paramedis yang telah paramedis, sopir ambulans pelayanan
gawat darurat mengikuti Pelatihan yang telah mengikuti gawat
PPGD medis/paramedis pelatihan PPGD dibagi darurat
PRIMER serta sopir ambulans jumlah tenaga medis,
yang telah mengikuti paramedis dan sopir
pelatihan PPGD awam ambulans di Puskesmas
dikali 100%
2. Ketersediaan Keselamatan Kesiapan fasilitas , Kesiapan fasilitas Jumlah peralatan sarana 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register gawat PJ
peralatan, sarana dan efektivitas peralatan, sarana (ruang, akses) dan prasarana dan obat darurat pelayanan
prasarana dan obat prasarana dan obat di peralatan ( brankar, emergensi yang tidak gawat
memenuhi standar pelayanan gawat oksigen, jumlah dan memenuhi standar dibagi darurat
darurat sterilitas alat bedah jumlah seluruh peralatan,
PRIMER minor, alat Bantuan sarana prasarana serta obat
Hidup Dasar ), sarana emergensi dikali 100%
( ambulans dan
kelengakapannya) serta
obat emergensi
3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian Jumlah informed consent 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ
pengisian informed lengkap 1 x 24 jam data informed dan rawat jalan yang diisi pelayanan
consent dalam 24 consent , meliputi lengkap dibagi jumlah gawat
jam setelah selesai identitas pasien, informed consent di darurat ,
PRIMER pelayanan informasi yang pelayanan gawat darurat, KB,
disampaikan dan tanda KB dan persalinan dikali persalinan
tangan saksi dan 100%
pemberi layanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item Pemenuhan Obat terpilih yang Evaluasi kesesuaian item Jumlah item obat yang 1 bulan 3 bulan 80% 90% 100% data stok obat Penanggun
obat yang tersedia standar sudah disusun dalam obat dalam resep terhadap termasuk dalam Fornas dibagi g Jawab
dengan Fornas Fornas dibutuhkan Fornas Jumlah item obat yang tersedia Pelayanan
di Puskesmas dikali 100 %
dan harus tersedia di Kefarmasia
FARMASI
Puskesmas n
Puskesmas
2.Kesesuaian Efisiensi Tergambarnya obat yang disediakan Jumlah jenis obat yang 1 bulan 3 bulan 80% 90% 100% data stok obat Penanggun
ketersediaan obat kesesuaian sesuai kebutuhan tersedia dibagi Jumlah jenis g Jawab
dengan pola perencanaan dan (dengan pola penyakit obat yang dibutuhkan untuk Pelayanan
semua kasus sesuai standar
penyakit kebutuhan obat yang ada di wilayah Kefarmasia
FARMASI pengobatan dikali 100 %
Puskesmas) n
Puskesmas
Frekuensi Target
Periode PJ
Data
6 Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis mutu Tergambarnya Jenis pelayanan Jumlah jenis pelayanan yang 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Analisa jenis PJ unit
pelayanan standar pelayanan laboratorium sesuai tersedia dibagi Jumlah standar pelayanan Laboratori
laboratorium dengan laboratorium Permenkes tentang jenis pelayanan dikali 100 % um
PRIMER
standar penyelenggaraan lab
puskesmas
2.Ketepatan waktu efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien Jumlah pasien dengan 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Survey,Register PJ unit
tunggu penyerahan kesinambunga kecepatan dan diambil sample sampai waktu tunggu penyerahan Laboratori
hasil pelayanan n pelayanan, ketepatan pelayanan dengan menerima hasil hasil pelayanan um
PRIMER laboratorium efisiensi laboratorium yang sudah diekspertisi laboratorium < 120 menit
kurang/sama dengan 120 dibagi jumlah seluruh
menit pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu Jumlah pemeriksaan mutu 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Hasil pemeriksaan PJ unit
pemeriksaan baku efektivitas, kualitas pemeriksaan pelayanan laboratorium internal yang memenuhi baku mutu internal Laboratori
mutu internal (PMI) efisiensi laboratorium memenuhi +2SD- -2SD standar dibagi jumlah um
(Standar Deviasi) oleh pemeriksaan dalam 1 bulan
PRIMER Tenaga Puskesmas yang dikali 100%
kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan
tindak lanjut
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care)

PRIMER Pelayanan satu hari ( Keselamatan Persalinan yang Pelayanan satu hari oleh Jumlah pelayanan satu hari 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort PJ Ruang
One day care ) 0-24 aman di Puskesmas tenaga kesehatan yang oleh tenaga kesehatan persalinan
jam dilakukan oleh yang sesuai dengan terlatih terlatih dibagi seluruh & UGD
tenaga yang SOP pelayanan satu hari di
kompeten Puskesmas dikali 100%
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR Efektifitas dan Tergambarnya Bed Occupation Rate Jumlah hari perawatan di 1 bulan 3 Bulan 40% 40% 40% rekam medis PJ rawat
efisiensi efektifitas dan (BOR) adalah % bagi hasil kali jumlah inap
efisiensi penggunaan pemakaian tempat tidur tempat tidur dengan jumlah
PRIMER
bed di ruang rawat di Puskesmas rawat inap hari perawatan di
inap pada kurun waktu Puskesmas rawat inap pada
tertentu kurun waktu tertentu
Frekuensi Target
Periode PJ
Data
2.Visite pasien Kompetensi pelayanan yang Visite pasien rawat Jumlah visite yang 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% Rekam medik PJ
rawat inap tehnis, terkoordinasi untuk inap dilakukan oleh dilakukan oleh dokter unitrawat
dilakukan oleh kesinambunga menjamin dokter dibagi jumlah hari rawat inap
PRIMER dokter n pelayanan kesinambungan inap di Puskesmas pada
pelayanan kurun waktu tertentu dikali
100%
3.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ rawat
pengisian rekam lengkap diisi lengkap dalam 24 lengkap dibagi jumlah Inap
medik dalam 24 jam jam setelah selesai seluruh rekam medis di
pelayanan oleh staf pelayanan rawat inap dikali
medis dan atau perawat 100%
(SOAP, KIE, Asuhan
PRIMER keperawatan, lembar
observasi , lembar
rujukan, asuhan gizi,
resume, surat
pemulangan, informed
concent )
4. Pertolongan Keselamatan Persalinan yang Pertolongan persalinan Jumlah pertolongan 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort PJ Ruang
persalinan normal aman di Puskesmas normal (Persalinan persalingan normal oleh persalinan
oleh nakes terlatih pervaginam) oleh tenaga tenaga kesehatan terlatih & Rawat
kesehatan yang terlatih dan sesuai SOP dibagi gabung
APN ( Asuhan seluruh persalinan di
PRIMER
Persalinan Normal) dan Puskesmas dikali 100%
sesuai SOP
5.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi Jumlah konseling gizi 1 bln 3 bulan 80% 80% 80% Rekam medis Petugas
konseling gizi pelayanan konseling untuk ibu hamil, balita/ pasien rawat inap gizi
gizi di Puskesmas bayi KEK, Obesitas, dibandingkan jumlah kasus
Diabetes Melitus, yang dirawat di Puskesmas
PRIMER Hipertensi serta masalah dikali 100%
gizi lainnya di
Puskesmas rawat inap
5. INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Penanggung Target
Periode
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Sumber Data Jawab/PJ
Analisa
Pengumpul Data 2017 2018 2019
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11
SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh 1 tahun Jumlah kumulatif hasil Survei dengan Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %
Masyarakat) pelanggan terhadap sekali penilaian kepuasan dari kuesioner,laporan, analisa Puskesmas
pelayanan di Puskesmas pasien yang disurvei (dalam dan RTL
PRIMER
(Permenpan RB no 18 prosen) dibagi Jumlah total
Tahun 2014) pasien yang disurvei ( n
minimal 150) dikali 100%
Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh 3 bulan Jumlah kumulatif hasil Survei dengan metode koin Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %
pelanggan terhadap unit untuk penilaian kepuasan dari dan atau kuesioner,laporan, Puskesmas
pelayanan di Puskesmas survey pasien yang disurvei (dalam analisa dan RTL
(poli rawat jalan, UGD, koin, 6 prosen) dibagi Jumlah total
Gigi, Lab, Farmasi, Rawat bulan pasien yang disurvei dikali
Inap, poli umum) untuk 100%
PRIMER survey
dengan
kuesioner
secara
internal
Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan sebulan Jumlah pengaduan Catatan Pengaduan Tim mutu 100% 100% 100%
Pelanggan pelanggan terhadap sekali pelanggan yang telah Pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
PRIMER
pelayanan yang diberikan ditangani dibagi jumlah evaluasi hasil TL
seluruh pengaduan dikali
100%
Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Setiap Jumlah pasien dalam satu Rekam medis, Laporan PJ rekam medik,PJ 100% 100% 100%
membahayakan Pasien meliputi: Tidak bulan bulan dikurangi jumlah keselamatan pasien (KTD, masing2 unit
keselamatan pasien adanya kejadian salah sekali kejadian dalam waktu satu KPC,KNC,KTC) ,Survei, layanan dan Tim
( Sasaran keselamatan identifikasi pasien,Tidak bulan dibagi jumlah pasien laporan infeksi nosokomial, Mutu
pasien) adanya kesalahan dalam satu bulan dikali 100 Daftar tilik kepatuhan SOP
pemberian obat high alert/ % komunikasi efektif dan hasil
perlu kewaspadaan tinggi, audit internal
Tidak adanya kejadian
pasien jatuh, Pencegahan
PRIMER terjadinya resiko infeksi,
Tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis
dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif
Penanggung Target
Periode
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Sumber Data Jawab/PJ
Analisa
Pengumpul Data 2017 2018 2019
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai Sebulan Jumlah petugas yang Daftar Tilik SOP CTPS Tim mutu dan Tim 100% 100% 100%
dengan ketentuan 6 langkah sekali mematuhi prosedur cuci Audit
PRIMER cuci tangan dan 5 momen tangan dibagi jumlah seluruh
petugas yang diamati dikali
100%
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD Tiga bulan Jumlah petugas yang Daftar Tilik SOP Tim Audit 100% 100% 100%
melaksanakan tugas ( alat pelindung diri) pada sekali mematuhi prosedur penggunaan APD
saat melaksanakan tugas penggunaan APD dibagi
PRIMER khususnya di UGD, jumlah petugas yang diamati
persalinan, laboratorium dikali 100%
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi Sebulan Jumlah penanggungjawab Daftar Tilik SOP Tim Audit 100% 100% 100%
Tinggi dan sterilisasi dan sterilisasi adalah sekali DTT dan sterilisasi yang penggunaan DTT dan
menghancurkan/membunuh mematuhi prosedur Sterilisasi
mikroorganisme patogen Desinfeksi Tingkat Tinggi
pada benda dan instrumen ( DTT) dan sterilisasi dibagi
dengan menggunakan zat jumlah seluruh
PRIMER kimia cair serta penanggungjawab DTT dan
pemusnahan semua sterilisasi yang diamati dikali
mikroorganisme termasuk 100%
spora bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan Sebulan Jumlah petugas yang Daftar tilik SOP menyuntik Tim audit internal 100% 100% 100%
aspirasi sebelum aspirasi yang dilakukan sekali mematuhi prosedur
PRIMER menyuntik tenaga medis dan paramedis menyuntik dibagi jumlah
sebelum menyuntik seluruh petugas yang diamati
dikali 100%
5. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, Sebulan Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100% 100% 100%
dan loket) melakukan sekali batuk, rekam medis
Komunikasi Informasi dan
PRIMER
Edukasi (KIE) Etika batuk
sesuai dengan SOP kepada
pasien yang batuk
6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik Sebulan Jumlah jarum suntik yang monitoring pembuangan UGD, KIA, 100% 100% 100%
suntik memenuhi standar dengan tidak sekali tidak disarungkan dibagi jarum imunisasi, persalinan
PRIMER menyarungkan tutupnya jumlah jarum suntik yang
kembali dibuang dikali 100%
1525.6
8018.63
3946.8

DO, Target, Cara Perhitungan-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DO, Target, Cara Perhitungan-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 3

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

2.1.1.8 Program Pengembangan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

KESGA 2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

Target suspek penderita TB

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

INDIKATOR Target (%)

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

KM II adalah Keluarga tahu dan

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen - - Ada .....

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) .....

2 SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada - - SOP .....

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen lengkap dokumen .....

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) .....

5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada - - ..... .....

6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada - - ..... .....

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ..... .....

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) .....

4.Tersedia alat-alat 6 item

Pelayanan Farmasi Klinik .....

Administrasi obat .....

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) .....

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII .....

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) .....

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) .....

2.4.11. Manajemen Program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) .....

2.4.12. Manajemen Mutu .....

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada ..... Lengkap .....

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) .....