PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS PUTRI AYU

Jl.Slamet Riyadi No.2 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin

KUESIONER
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD ) TAHUN 2016

Biodata Responden
No Responden :
Nama Responden :
Umur :
Alamat :

Pertanyaan Kuesioner
Centang (v) pada jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya

No PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah perlu di bentuk pos pelayanan tepadu untuk

memantau penyakit tidak menular seperti penyakit kencing
manis (DM) dan darah tinggi (Hipertensi) di kelurahan anda ?
2. Apakah anda mengetahui adanya klinik konseling dan tes HIV
di Puskesmas Putri Ayu ?
3. Apakah anda sudah mengetahui apa itu Perilaku Hidup Bersih
(PHBS) di rumah tangga ?
4. Apakah di lingkungan tempat tinggal anda memerlukan pos
TB, untuk mempermudah obat TB paru ?
5. Apakah anda mengetahui tentang pemberantasan sarang
nyamuk (PSN) dengan cara 3M (menguras, mengubur dan
menutup) ?
6. Apakah anda sudah membawa bayi dan anak balita ke
Posyandu ?

7. Apakah menurut anda imunisasi TT perli diberikan pada

wanita usia subur (WUS) dari usia 15-45 tahun ?

8. Menurut anda apakah pemantauan tumbuh kembang anak perlu

dilakukan di posyandu setiap 6 bulan sekali ?

9. Apakah dilikungan tempat tinggal anda perlu dibentuk gerakan

sayang ibu (GSI) ?

10. Apakah di tempat tinggal anda sudah ada saluran pembuangan

air limbah (SPAL) ?

11. Apakah anda dan keluarga membutuhkan alat kontrasepsi

jangka panjang (IUD/IMPLANT) ?

12. Apakah di tempat tinggal anda membutuhkan di bentuknya

kelas balita ?

13. Apakah di tempat tinggal ada membutuhkan kelas ibu hamil ?

14. Apakah anda dan keluarga sudah melakukan pemeriksaan

deteksi dini kanker servik (tes IVA) ?

Jambi,

( )
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS PUTRI AYU

Jl.Slamet Riyadi No.2 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin

KUESIONER
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
(SURVEI MAWAS DIRI ( SMD ) TAHUN 2017
Biodata Responden
No Responden :
Nama Responden :
Umur :
Alamat :

Pertanyaan Kuesioner
Contang ( √ ) pada jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya

No PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah perlu di bentuk desa siaga untuk memantau semua

kebutuhan masyarakat di Kelurahan anda ?
2. Dalam gerakkan masyarakat hidup sehat, Apakah perlu
melakukan aktifitas fisik 30 menit (senam 1x seminggu) di
Kelurahan anda ?
3. Apakah perlu di bentuk pos konseling gizi seimbang di Pos
BINDU Kelurahan anda ?
4. Apakah anda sudah mengetahui pemeriksaan fisik secara berkala
di Pos BINDU Kelurahan anda ?
5. Apakah perlu di bentuk Pos ASSESSMENT penggunaan
Narkoba di Kelurahan anda ?
Pos ini memberikan Pelayanan berupa informasi tentang
Narkoba, konseling untuk berhenti jadi pengguna Narkoba
6. Apakah perlu di bentuk Pos UBM ( Upaya Berhenti Merokok )
di Kelurahan anda ?
Pos ini memberikan Pelayanan berupa konseling bahaya
merokok dan cara / tekhnik yang dapat dilakukan oleh perokok
agar dapat berhenti merokok

7. Apakah perlu di bentuk Pos SANITASI di Kelurahan anda ?

Pos ini memberikan Pelayanan penanggulangan penyakit yang
berbasis lingkungan dan untuk mengatasi SANITASI
LINGKUNGAN sekitar tempat tinggal penderita sebagai upaya
pencegahan penularan ke orang lain
8. Apakah anda sudah mengetahui adanya RABIES CENTER di
Puskesmas Putri Ayu ?
RABIES CENTER ini memberi pelayanan VAKSIN anti
RABIES pada penderita gigitan hewan penular Rabies seperti
anjing, kucing dan kera
9. Apakah di Kelurahan anda diperlukan kelas IBU HAMIL ?

10. Apakah dirumah anda sudah mempunyai WC dengan septitank?

11. Apakah anda mengetahui tentang Kejadian Luar Biasa ( KLB ),

Surveilens penyakit menular ?
12. Apakah anda sudah mengetahui tentang etika batuk?

13. Apakah anda mengetahui tentang pemeriksaan dahak untuk

pasien TB-Paru dan sekeliling rumah
14. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan TB-Paru pada ibu
hamil

Jambi,

( )
 PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUTRI AYU
Jl.Slamet Riyadi No.2 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin Kode Pos 36122
Email : pkm.putriayu@yahoo.com
Email : E
KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATA KELUARGA :
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :
No Nama Status dalam L/P Umur Pendidikan
keluarga

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, Pustu,
Praktek Swasta ) yang ada ?
a. Kurang dari 1 km c. 6 – 10 km ke …………………..
b. 1 – 5 km d. > 10 km ke …………………….
2. Apa keluarga anda adalah peserta :
a. Jamkesmas, Kis, SKTM 1. Ya 2. Tidak
b. Askes / BPJS 1. Ya 2. Tidak
c. Askes lain 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mempunyai Askes, BPJS, dll 1. Ya 2. Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK
3. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda ? bagi yang mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan
b. Tenaga lain, Sebutkan …………………………………………
4. Apakakah setiap hari anda dan keluarga makan sayur dan buah-buahan ?
a. Ya, sebutkan …………………………………………………………..
b. Tidak
5. Apakah anda dan keluarga melakukan aktifitas fisik / olah raga selama 30 menit
setiap hari ?
a. Ya, sebutkan …………………………………………………………
b. Tidak
6. Apakah balita anda selalu ditimbang setiap bulan ?
a. Ya, Sebutkan …………………………………………………………
b. Tidak
7. Apakah bayi anda diberikan Asi Ekslusif ? bagi yang memiliki bayi usia 0 – 12 bulan
a. Ya
b. Tidak, Sebutkan …………………………………………………………………..
C. SURVEILANS
8. Apakah dirumah anda ada yang menderita batuk lebih dari 3 Minggu ( batuk
berdahak ) ?
a. Ya, Sebutkan
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
9. Apakah dirumah anda ada jamban ( WC didalam rumah yang memiliki Septitank ) ?
a. Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………………..
10. Apakah dirumah anda tersedia sarana air bersih ?
a. Ya, Sebutkan
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

11. Apakah di keluarga anda ada yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b. Tidak, Sebutkan alasan
13. Apakah ada anggota keluarga anda dan lingkungan anda yang memakai narkoba ?
a. Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………
b. Tidak
14. Apakah anggota keluarga anda melakukan pengurasan bak mandi, minimal 1 minggu
sekali
a. Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………
b. Tidak, Alasan …………………………………………………………………..
Jambi, 2107
Responden

( ________________________ )