Formulir Pencatatan & Pelaporan

Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Nama Desa/Kelurahan: ……………………………………………………….
Kecamatan: ……………………, Kabupaten/Kota: ………………………, Provinsi: …..
……………………..
Tanggal : ……………………….

1. Forum Masyarakat Desa/Kelurahan: ( ) Sudah Dibentuk ( ) Belum Dibentuk

Jika sudah dibentuk:
( ) Sudah Berjalan, Tapi Belum Rutin
( ) Sudah Berjalan Rutin Setiap Triwulan
( ) Sudah Berjalan Rutin Setiap Bulan
( ) Belum Berjalan
2. KPM/Kader Kesehatan: ( ) Sudah Memiliki ( ) Belum Memiliki
Jika sudah, berapa jumlahnya:
( ) 1 orang ( ) 2 orang ( ) 3-5 orang ( ) 6-8 orang ( ) 9 orang atau lebih
Jika sudah ada KPM/Kader Kesehatan, yang sudah pernah ikut pelatihan ………..
orang
3. Kemudahan Akses ke Pelayanan Kesehatan Dasar:
a. Pos Kesehatan Desa/Kelurahan: ( ) Ada ( ) Tidak Ada
b. Puskesmas, Pustu, Puskesmas Keliling atau sarana kesehatan lain
yang setiap hari memberikan pelayanan ( ) Mudah Dijangkau ( ) Sulit
Dijangkau
4. Posyandu & UKBM:
a. Posyandu: ( ) Pratama ( ) Madya ( ) Purnama ( )
Mandiri
b. UKBM yang memberikan pelayanan secara rutin: ( ) Ada ( ) Tidak Ada
c. Jika ada UKBM yang demikian, berapa jumlahnya:
( ) 1 UKBM ( ) 2 UKBM ( ) 3 UKBM ( ) 4 UKBM atau lebih
5. Dana Untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif:
a. Alokasi dari dana desa/kelurahan: ( ) Ada ( ) Belum Ada
b. Dukungan dana dari sumber lain: ( ) Ada ( ) Belum Ada
c. Bila ada dukungan dana dari sumber lain, ada berapa sumber:
( ) 1 sumber ( ) 2 sumber ( ) lebih dari 2 sumber
6. Peran serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan:
a. Peran serta aktif masyarakat: ( ) Ada ( ) Belum Ada
b. Peran serta aktif organisasi kemasyarakatan: ( ) Ada ( ) Belum Ada
c. Jika ada organisasi kemasyarakatan (ormas) yang aktif, berapa
jumlahnya:
( ) 1 ormas ( ) 2 ormas ( ) lebih dari 2 ormas
 7. Peraturan di desa/kelurahan tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif:
( ) Sudah Ada ( ) Belum Ada
Jika sudah ada:
( ) Sudah dilaksanakan/diterapkan ( ) Belum dilaksanakan/diterapkan

8. Pembinaan PHBS Rumah Tangga:

a. Jumlah Rumah Tangga keseluruhan: ………………. KK
b. Jumlah Rumah Tangga yang secara rutin mendapat
penyuluhan/bimbingan tentang cara menjaga kesehatan serta berperilaku bersih
dan sehat: …………… KK

Format Pelaporan Data Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Tingkat

Puskesmas

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tahun :

Kriteria Desa dan Kelurahan Siaga Aktif

No Desa/ kelurahan Purnam
Pratama Madya Mandiri
a
1.
2.
…..
Total
% % % %

Cara Penghitungan
Untuk menghitung persentase Desa/Kelurahan Siaga Aktif digunakan formula sebagai
berikut:
% desa dan kelurahan siaga aktif = Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama + Madya + Purnama + Mandiri
Jumlah Desa dan Kelurahan

DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

Definisi Operasional
Penduduknya dapat mengakses dengan mudah pelayanan kesehatan dasar
setiap hari melalui Poskesdes/Pustu/Puskesmas atau sarana kesehatan
lainnya. Penduduknya mengembangkan UKBM dan melaksanakan surveilans
berbasis masyarakat (meliputi pemantauan penyakit, KIA, gizi, lingkungan
dan perilaku), kedaruratan kesehatan dan penanggulangan bencana, serta
penyehatan lingkungan sehingga masyarakatnya menerapkan PHBS.
a) Forum Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga Aktif adalah forum yang dibentuk di
tingkat desa/ kelurahan dan tingkat kecamatan yang terdiri atas para
pemangku kepentingan. Susunan Forum di tingkat desa dan kelurahan
adalah:
• Ketua: Kepala Desa/Lurah atau pihak lain yang ditunjuk
• Wakil Ketua/Sekretaris: Sekretaris Desa/Kelurahan atau pihak lain
yang ditunjuk
• Anggota: Perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan, Unsur Lembaga
Kemasyarakatan seperti Tim Penggerak PKK, LPM Desa/Kelurahan dan
tokoh masyarakat atau pihak lain yang terkait
b) Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) atau Kader Kesehatan
Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) adalah anggota masyarakat
Desa/Kelurahan yang memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan
untuk menggerakkan masyarakat berpartisipasi dalam pemberdayaan
masyarakat dan pembangunan partisipatif di Desa/Kelurahan. Sedangkan
kader kesehatan adalah kader teknis desa dan kelurahan siaga aktif, yaitu
anggota masyarakat yang bersedia, mampu dan memiliki waktu untuk
menyelenggarakan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan
secara sukarela serta telah mengikuti pelatihan di bidang kesehatan.
c) Kemudahan Akses ke Pelayanan Kesehatan Dasar
Kemudahan akses desa/kelurahan ke pelayanan kesehatan dasar adalah
tersedianya Poskesdes yang beroperasi atau sarana pelayanan kesehatan
dasar lain di desa/kelurahan yang memberikan pelayanan kesehatan setiap
hari atau terdapatnya Puskesmas, Pustu atau sarana pelayanan kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan setiap hari dan secara geografis
mudah dicapai oleh masyarakat desa/kelurahan yang bersangkutan.
d) Posyandu dan UKBM aktif
• Posyandu dikatakan aktif apabila minimal Posyandu yang ada di desa
atau kelurahan 25 % sudah mencapai tingkat Posyandu Purnama,
yaitu Posyandu yang telah melakukan penimbangan lebih dari 8 kali
dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas 5 orang atau lebih,
cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi
sudah 50% atau lebih, sudah memiliki kegiatan tambahan namun
sasaran yang berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.
• UKBM dikatakan aktif apabila secara rutin melakukan salah satu atau
beberapa dari kegiatan-kegiatan: (1) Pengamatan dan pemantauan
penyakit serta keadaan kesehatan ibu dan anak, gizi, lingkungan, dan
perilaku yang dapat menimbulkan masalah kesehatan masyarakat, (2)
Pelaporan cepat (kurang dari 24 jam) kepada petugas kesehatan untuk
respon cepat, (3) Pencegahan dan penanggulangan sederhana
penyakit dan masalah kesehatan, serta Pelaporan kematian.
e) Dukungan Dana
Dukungan dana adalah pemberian atau penyediaan uang/anggaran
dari suatu pihak kepada masyarakat desa/kelurahan yang khusus
diperuntukan bagi pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif, yang
berasal dari pemerintah (Pemerintah Desa/Pemerintah Kelurahan)
atau sumber lain. Dana Pemerintah Desa adalah uang/anggaran yang
diambil/merupakan bagian dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa (APB-Desa). Sedangkan Dana Pemerintah Kelurahan adalah
uang/anggaran yang diambil/merupakan bagian dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota yang
dialokasikan ke kelurahan sebagaimana perangkat Daerah lainnya.
Sumber dana lain adalah sumber dana di luar dari dana Pemerintah
Desa/Kelurahan, yang dapat berupa dana dari masyarakat, dana dari
perusahaan, dana dari organisasi kemasyarakatan, dana dari lembaga
donatur, dan lain-lain yang tidak mengandung ikatan bisnis/komersial,
melainkan disumbangkan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif.
f) Peran serta aktif masyarakat
• Peran serta aktif masyarakat adalah keterlibatan atau keikutsertaan
sejumlah anggota masyarakat dalam kegiatan-kegiatan
pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif, di mana setiap orang
memiliki tugas dan tanggung jawab yang jelas, baik secara tertulis
maupun tidak tertulis.
• Sedangkan peran serta aktif organisasi kemasyarakatan adalah
keterlibatan atau keikutsertaan organisasi kemasyarakatan dalam
kegiatan-kegiatan pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif, baik
dalam bentuk pemikiran, pendampingan, maupun kontribusi tenaga
untuk kegiatan. Dalam pengertian ini tidak termasuk kontribusi dalam
bentuk dana.
• Sedangkan yang dimaksud dengan organisasi kemasyarakatan adalah
organisasi yang dibentuk oleh anggota masyarakat warga Negara
Republik Indonesia secara sukarela atas dasar kesamaan kegiatan,
profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha
Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka
mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik
Indonesia yang berdasarkan Pancasila.
g) Peraturan tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Peraturan tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dapat berupa Peraturan
Kepala Desa atau Peraturan Bupati/Walikota. Peraturan Kepala Desa
adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh Kepala
Desa yang bersifat mengatur dalam rangka melaksanakan Peraturan
Desa dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. Termasuk
dalam pengertian ini adalah Keputusan Kepala Desa, yaitu keputusan
yang ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan dalam
rangka melaksanakan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa
yang melandasi dan mengatur tentang pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif. Sedangkan Peraturan Bupati/Walikota adalah
peraturan perundang-undangan ditetapkan oleh Bupati/ Walikota yang
bersifat mengatur dalam rangka melaksanakan Peraturan Daerah
Kabupaten/Kota dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi.
 Termasuk dalam pengertian ini adalah Keputusan Bupati/Walikota,
yaitu keputusan yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota yang bersifat
menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan Daerah
Kabupaten/Kota dan Bupati/Walikota.
Realisasi peraturan adalah diberlakukannya peraturan dengan
melaksanakan hal-hal yang tercantum dalam peraturan tersebut, baik
sebagian ataupun keseluruhan.
h) Pembinaan PHBS
Pembinaan PHBS adalah upaya untuk menciptakan dan melestarikan
perilaku hidup yang berorientasi kepada kebersihan dan kesehatan di
masyarakat, agar masyarakat dapat mandiri dalam mencegah dan
menanggulangi masalah-masalah kesehatan yang dihadapinya. Oleh
karena itu, pembinaan PHBS dilaksanakan melalui penyelenggaraan
promosi kesehatan, yaitu upaya untuk membantu individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat agar tahu, mau, dan mampu
mempraktikkan PHBS, melalui proses pembelajaran dalam mencegah
dan menanggulangi masalah-masalah kesehatan yang dihadapi,
sesuai sosial budaya setempat serta didukung oleh kebijakan publik
yang berwawasan kesehatan.

FORMAT PELAPORAN DATA POSKESDES YANG BEROPERASI

TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tahun :
 BIDAN/PERAWAT KETERANGAN
NAMA NAMA
NO PENANGGUNGJAW
POSKESDES DESA
AB
1.
2.
3.
Dst.

POSKESDES BEROPERASI
Definisi Operasional
Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), adalah Upaya kesehatan bersumberdaya
masyarakat (UKBM) yang dibentuk di desa dalam rangka
mendekatkan/menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa
dan buka setiap hari. Poskesdes diselenggarakan oleh tenaga kesehatan
(minimal seorang Bidan) dengan dibantu sekurang-kurangnya 2 (dua) orang
kader.
Poskesdes melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat desa
sekurang-kurangnya :
a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar sesuai dengan
kompetensinya, berupa: (1) Pelayanan kesehatan ibu hamil, (2) Pelayanan
kesehatan ibu menyusui, (3) Pelayanan kesehatan anak, (4) Penemuan dan
penanganan penderita penyakit.
b. Membina dan menumbuh kembangkan UKBM, yang dibutuhkan oleh
masyarakat

Cara penghitungan

Jumlah Poskesdes yang melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat desa setiap hari di satu wilayah

Keterangan:
Satu wilayah = satu wilayah kerja Puskesmas
 FORMAT PELAPORAN DATA POSYANDU
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tahun :
TINGKAT
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU PERKEMBANGAN
POSYANDU
1. 1.
2.
3.
2. 1.
2.
3.
dst. 1.
2.
3.

POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)

Definisi Operasional
a. Posyandu Pratama adalah Posyandu yang melakukan penimbangan
kurang dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas kurang
dari 5 orang, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan
imunisasi kurang dari 50%, belum memiliki kegiatan tambahan dan sasaran
yang berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.
b. Posyandu Madya adalah Posyandu yang telah melakukan penimbangan
lebih dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas 5 orang
atau lebih, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi
kurang dari 50%, belum memiliki kegiatan tambahan dan sasaran yang
berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.
 c. Posyandu Purnama adalah Posyandu yang telah melakukan
penimbangan lebih dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang
bertugas 5 orang atau lebih, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA,
KB dan imunisasi sudah 50% atau lebih, sudah memiliki kegiatan tambahan
namun sasaran yang berpartisipasi dalam dana sehat kurang dari 50%.
d. Posyandu Mandiri adalah Posyandu yang telah melakukan penimbangan
lebih dari 8 kali dalam setahun dengan rerata kader yang bertugas 5 orang
atau lebih, cakupan sasaran yang ditimbang, kegiatan KIA, KB dan imunisasi
sudah 50% atau lebih dan sudah memiliki kegiatan tambahan serta sasaran
yang berpartisipasi dalam dana sehat 50% atau lebih.

Cara Penghitungan

Jumlah Posyandu di suatu wilayah

Keterangan:
Satu wilayah = satu wilayah kerja Puskesmas