PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA

Ketk Nomor Kartu Keluarga

NO. KK 6403092702080015 apabila tdak ada isikan 9999999999999999
NO. KK Nama
1 Julpiansyah
2 Nuryant
3 Rio Ardian
4 Dani Prasetya
5
6
7
No Indikator

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan Isikan Tanggal lahir dd/mm/yyyy
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Y
Jumlah "T"
Jumlah "N"

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Kategori Keluarga
PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092702080015
NO. KK Nama
1 Julpiansyah
2 Nuryant
3 Rio Ardian
4 Dani Prasetya
5
6
7
No Indikator

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Y
Jumlah "T"
Jumlah "N"

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Kategori Keluarga
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 9999999999999999 NO. URUT KK : 2 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir Kelamin
1 Sit Romlah 9999999999999999 7/1/1981 P
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator Ibu

1 Keluarga mengikuti program KB N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok N

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB T
11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak se< 0,5

Pra seha0,5-0,8
Sehat > 0,8
RGA
2
Usia (thn) TD
37 164/99
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
T 0
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 9
PRA SEHAT 0.666667
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092802080012 NO. URUT KK : 3 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Hasan 6403093105710001 5/31/1971
2 Susiyat 6403095607680001 7/16/1968
3 Hanafi Septan 6403091709020002 9/17/2002
4 Iqma Nur Sifa 6403095606100002 6/16/2010
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator Ayah IBU Anak 1 Anak 2

1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y T N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jum
Jum
Jum
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ELUARGA
O URUT BANGUNAN : 3
Kelamin Usia (thn) TD
L 47 140/100
P 50 121/71
L 16 0
P 8 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 6
SEHAT 0.833333
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092702080022 NO. URUT KK : 4 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Suwanah 6403094107620005 7/1/1962
2 Kusnan 6403091008740002 8/10/1974
3 Rena Juliana 6403094607010001 7/6/2001
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak Anak
No Indikator IBU
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T Y T

10 Mempunyai & menggunakan SAB T T T
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 3
Kelamin Usia (thn) TD
P 56 188/95
L 44 0
P 17 0
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
T 0
T 0
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 7
TIDAK SEHAT 0.4
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NIK 6403092902080002 NO. URUT KK : 6 NO URUT BANGUNAN :
NIK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Temen 6403094107520003 7/1/1952
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 5
Kelamin Usia (thn) TD
P 66 148/78
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
T 0
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 7
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 2
PRA SEHAT 0.7
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 5 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Sutnah 9999999999999999 7/1/1953
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar
Juml
Jum
Juml
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ELUARGA
O URUT BANGUNAN : 4
Kelamin Usia (thn) TD
P 65 104/71
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 8
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092902080003 NO. URUT KK : 7 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Suwandi 6403090903690002 3/9/1969
2 Mujiat 6403096103830001 3/21/1983
3 Edi Setawan 6403090505030002 5/5/2003
4 Ahmad Ridwan 6403092602090001 2/26/2008
5 Alya Khoirunnisa 6403096505170001 5/25/2017
6 0
7 0
Anak Anak
No Indikator AYAH IBU Anak 3
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N Y N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N Y
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N Y
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ELUARGA
O URUT BANGUNAN : 5
Kelamin Usia (thn) TD
L 50 0
P 36 121/80
L 15 0
L 11 0
P 1 0
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 9
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 3
SEHAT 1.0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403091302180006 NO. URUT KK : 8 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Budi Lestari 6403091505950001 5/15/1995
2 Nurjannah 64030350019650002 1/10/1995
3 Yumna Nur Q. L. 6403095208180001 8/12/2018
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator Bapak Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N Y N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N T
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 6
Kelamin Usia (thn) TD
L 23 140/80
P 24 0
P 0 0
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
Y 1
N N
T 0
Y 1
N N
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 6
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 4
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 9 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Sutkno 9999999999999999 7/1/1962
2 Mistri 9999999999999999 7/1/1974
3 Dwi Wahyuningsih 9999999999999999 2/8/1999
4 Tria Cahyat 9999999999999999 2/2/2007
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH IBU Anak 1 Anak 2

1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Juml
Juml
Juml
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak seha< 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ELUARGA
O URUT BANGUNAN : 6
Kelamin Usia (thn) TD
L 56 145/88
P 44 118/73
P 20 0
P 12 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 6
PRA SEHAT 0.666667
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092902080005 NO. URUT KK : 10 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Kaimin 6403090107510008 7/1/1951
2 Sukariyah 6403094107590002 7/1/1959
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N T

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jum
Jum
Jum
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ELUARGA
O URUT BANGUNAN : 7
Kelamin Usia (thn) TD
L 67 118/76
P 59 153/88
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092210180010 NO. URUT KK : 11 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Rizkiansyah 6403021110860001 10/11/1986
2 Dian 9999999999999999 4/13/1973
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator Ayah Ibu

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N T

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T N

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 8
Kelamin Usia (thn) TD
L 32 137/84
P 46 158/101
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 4
Jumlah "N" 6
TIDAK SEHAT 0.33
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403090508160001 NO. URUT KK : 12 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Achmad Sidik 6403090707910001 7/7/1991
2 Winda Lestari 6404136112940001 12/21/1994
3 Daffa Akbar Sidik 6404091909160001 9/19/2016
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK
No Indikator AYAH IBU
1
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N Y
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N Y
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB T T T
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 9
Kelamin Usia (thn) TD
L 27 119/85
P 24 124/79
L 2 0
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
Y 1
Y 1
Y 1
N N
N N
T 0
Y 1
T 0
Y 1
N N
Jumlah "Y" 6
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 4
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 640309292902080009 NO. URUT KK : 13 NO URUT BANGUNAN :
NO. Nama NIK Tanggal Lahir
1 Suharsono 6403090107610001 7/1/1961
2 Warini 6403094107710003 7/1/1971
3 Ahmad Sunariadi 6403090305980002 5/3/1998
4 Supriono 6403090305980002 7/1/1988
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak Anak
No Indikator Bapak Ibu
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB T T N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y T T

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 10
Kelamin Usia (thn) TD
L 57 0
P 47 0
L 21 0
L 30 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 7
TIDAK SEHAT 0.4
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092902080014 NO. URUT KK : 14 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Jalok 6403090902760001 9/20/1976
2 Sri Muliatn 6403095408820001 8/14/1982
3 Muarif 6403090304000001 3/4/2000
4 Nacita Ventn Octavia 6403096506140001 6/25/2014
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak Anak
No Indikator Ayah Ibu
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 11
Kelamin Usia (thn) TD
L 42 0
P 36 105/72
L 19 0
P 4 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
T 0
N N
N N
N N
Y 1
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 6
PRA SEHAT 0.5
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 9999999999999999 NO. URUT KK : 15 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Syaiin Kadir 6403092010870001 10/20/1987
2 Ani 6403094808880004 8/8/1988
3 Ahmad Zulfitri 6403092301070001 1/23/2007
4 Agus Rohim 6403091608080001 8/16/2008
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak anak
No Indikator ayah Ibu
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 12
Kelamin Usia (thn) TD
L 31 102/71
P 30 120/84
L 12 0
L 10 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092902090010 NO. URUT KK : 16 NO URUT BANGUNAN :
NO. Nama NIK Tanggal Lahir
1 Herman 6403090201690001 1/2/1969
2 Sukarni 6403094211760001 11/2/1976
3 Rudiansyah 6403090711970002 11/7/1997
4 Desi Patmasari 6403096512030001 12/25/2003
5 Fahmi Ardiansyah 6403092206130001 6/22/2013
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak anak
No Indikator AYAH IBU anak 3
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N Y N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 13
Kelamin Usia (thn) TD
50 0
42 150/81
21 0
15 123/83
5 0
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 9999999999999999 NO. URUT KK : 17 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Jasman 9999999999999999 1/20/1976
2 Fitri Yant 9999999999999999 1/5/1986
3 Ayu Utami 9999999999999999 4/15/2005
4 Sigit Dadang Pamungkas 9999999999999999 10/8/2007
5 Azzahra Salsabila S. 9999999999999999 7/19/2017
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK ANAK ANAK
No Indikator Ayah Ibu
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB T T N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N Y N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N T
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N Y
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 14
Kelamin Usia (thn) TD
L 43 0
P 33 109/88
P 14 0
L 11 0
P 1 0
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
T 0
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 7
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 3
PRA SEHAT 0.777778
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092602080013 NO. URUT KK : 18 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Sukirjo 6403093112560001 12/31/1956
2 Partni 6403094107620001 7/1/1962
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T T

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
URUT BANGUNAN : 15
Kelamin Usia (thn) TD
L 62 130/77
P 56 128/79
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6404092802080001 NO. URUT KK : 19 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Mardi Siswoyo 6404090203560002 3/2/1956
2 Sulastri 6403094101610001 1/1/1961
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 16
Kelamin Usia (thn) TD
L 63 144/82
P 58 128/75
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 9999999999999999 NO. URUT KK : 20 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Suyat 9999999999999999 1/1/1985
2 Ana 9999999999999999 1/1/1987
3 Suyifa 9999999999999999 4/15/2005
4 Ataya 9999999999999999 4/15/2009
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak Anak
No Indikator AYAH IBU
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 16
Kelamin Usia (thn) TD
L 34 0
P 32 0
P 14 0
P 10 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403093012090011 NO. URUT KK : 21 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Muhammad Tahir 6404090101750003 1/1/1975
2 Hartatk 6403095804780002 4/18/1978
3 Abdul Azis Huda 6403092807010001 7/28/2001
4 Cahya Subekt 6403094909120002 9/9/2012
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak
No Indikator Ayah Ibu Anak 1
2
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 17
Kelamin Usia (thn) TD
L 44 0
P 41 111/71
L 17 0
P 6 0
119
119
119
Nilai
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 22 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Wahyudi Utomo 6403090911870001 11/9/1987
2 Rohayat 3325056102870002 2/21/1987
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 18
Kelamin Usia (thn) TD
L 31 124/75
P 32 0
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 8
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 23 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Miswandi '9999999999999999 1/1/1956
2 Ali Sodikin '9999999999999999 1/1/1991
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Famili
No Indikator Famili 1
2
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T T

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 18
Kelamin Usia (thn) TD
L 63 0
L 28 0
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.5
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092506120006 NO. URUT KK : 24 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Eko Widodo 6403091907740001 7/19/1974
2 Dorce Susant 6403056512800008 12/25/1980
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 19
Kelamin Usia (thn) TD
L 44 0
P 38 0
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.5
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092802080008 NO. URUT KK : 25 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Suparman 6403091201810001 1/12/1981
2 Asfitriyant 6403096511890002 11/25/1989
3 Suci Widiat 6404095510070001 10/15/2007
4 Hafiza Putri Maulida '9999999999999999 1/6/2018
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak
No Indikator AYAH IBU Anak 2
1
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N Y N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N Y
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N Y
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 20
Kelamin Usia (thn) TD
L 38 128/76
P 29 110/79
P 11 0
P 1 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 8
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 3
SEHAT 0.888889
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 26 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Isbullah H '9999999999999999 1/1/1985
2 Nuzulul Qoiriah '9999999999999999 1/1/1989
3 M. Azzam '9999999999999999 1/1/2011
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
Anak
No Indikator AYAH IBU
1
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah
Jumlah
Jumlah
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 21
Kelamin Usia (thn) TD
L 34 0
P 30 0
L 8 0
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.5
 ANAK ANAK ANAK Nilai
No Indikator AYAH IBU NILAI Y,N,T
1 2 3 Keluarga
1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N Y 1
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N N N
6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N N N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y Y T 0
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T T T 0
10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y Y 1
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y Y 1
Penderita gangguan jiwa berat berobat N
12 N N N N N N
dengan benar
Y 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
INDIKATOR KELUARGA SEHAT PRA SEHAT 0.60

Kategori Keluarga < 0,5

0,5-0,8
> 0,8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 28 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Kasiat '9999999999999999 1/1/1949
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N

Tidak ada anggota keluarga yang
8 N
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai & menggunakan SAB Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar
Ju
Ju
Ju
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
LUARGA
O URUT BANGUNAN : 23
Kelamin Usia (thn) TD
P 70 0
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N

N N

N N
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 9
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 999999999999 NO. URUT KK : 29 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Sugeng Prayitno 6403091007620001 7/10/1962
2 Sri Winarni 6403096106710001 6/21/1971
3 Ima Suciat 6403095202960001 2/12/1996
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK
No Indikator AYAH IBU
1
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y
Jumlah "T
Jumlah "N
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 24
Kelamin Usia (thn) TD
L 56 169/102
P 47 143/86
P 23
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
T 0
Y 1
Y 1
N N
N N
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 6
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 4
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092009130007 NO. URUT KK : 30 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Joko Setono 6403092807820005 7/28/1982
2 Akar Wija Yant 6403095603930001 3/16/1993
3 Syafaatunnisa 6403097000810001 8/30/2010
4 Jauharotul Firdausih 6403095703160001 3/17/2016
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 25
Kelamin Usia (thn) TD
L 36 125/83
P 26 125/67
P 8 0
P 3 0
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
Y 1
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 6
SEHAT 0.833333
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092802080010 NO. URUT KK : 31 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Pariadi 6403090107740002 7/1/1974
2 Indrawat 6403096312830001 12/23/1983
3 Ika Parindriani 6403094701060001 1/7/2006
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK
No Indikator AYAH IBU
1
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 26
Kelamin Usia (thn) TD
L 44 109/77
P 35 0
P 13 0
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 32 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Giyo '9999999999999999 7/1/1942
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH

1 Keluarga mengikuti program KB N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 27
Kelamin Usia (thn) TD
L 76 145/95
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK '9999999999999999 NO. URUT KK : 33 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Ali Mustafa '9999999999999999 1/28/1982
2 Ari '9999999999999999 4/23/1989
3 Adit '9999999999999999 8/6/2008
4 Asyifa '9999999999999999 10/17/2010
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Juml
Juml
Jumla
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ELUARGA
O URUT BANGUNAN : 28
Kelamin Usia (thn) TD
L 37
P 30 131/75
L 10
P 8
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 2
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 7
TIDAK SEHAT 0.4
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403090604100002 NO. URUT KK : 34 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Akhmudin 6403090507870002 7/5/1987
2 Minik Hutant 6403096202860001 2/22/1986
3 Nova Rahma 6403094711080001 11/7/2008
4 Muhammad Farid Asyikin 6403090904130001 4/9/2013
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 29
Kelamin Usia (thn) TD
L 31
P 33 120/76
P 10
L 6
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 8
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092702080019 NO. URUT KK : 35 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Supii 6403090107380001 7/1/1938
2 Supini 6403094107520001 7/1/1952
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y Y

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 30
Kelamin Usia (thn) TD
L 80 173/86
P 66 179/100
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 6403092802080014 NO. URUT KK : 36 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 Aguk Sunaryoko 6403092308760001 8/23/1976
2 Punjil Fitriyant 6403094101810001 1/1/1981
3 Rita Damayant 6403095112000001 12/11/2000
4 Ikrom Firdaus 6403092306100002 6/23/2010
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 31
Kelamin Usia (thn) TD
42
38
18
8
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 0 NO. URUT KK : 0 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 12/30/1899
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK F.LAIN
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 10 26
7 THN 3 THN
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 0
Kelamin Usia (thn) TD
119
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 0 NO. URUT KK : 0 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 12/30/1899
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK F.LAIN
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 10 26
7 THN 3 THN
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 0
Kelamin Usia (thn) TD
119
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 0 NO. URUT KK : 0 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 12/30/1899
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK F.LAIN
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 10 26
7 THN 3 THN
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 0
Kelamin Usia (thn) TD
119
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
NO. KK 0 NO. URUT KK : 0 NO URUT BANGUNAN :
NO. KK Nama NIK Tanggal Lahir
1 12/30/1899
2 12/30/1899
3 12/30/1899
4 12/30/1899
5 12/30/1899
6 12/30/1899
7 12/30/1899
ANAK F.LAIN
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 10 26
7 THN 3 THN
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "
Jumlah "
Jumlah "
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
KELUARGA
O URUT BANGUNAN : 0
Kelamin Usia (thn) TD
119
119
119
119
119
119
119
Nilai
NILAI Y,N,T
Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHIT
KLG KLG KLG KLG KLG
No Indikator KLG 6
1 2 3 4 5

1 Keluarga mengikuti program KB 1 N 1 N N 0

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes 1 N N N N 1
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap 1 N N N N 1
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N 1
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N 1
6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N 0 0 N 0
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok 0 N 1 1 1 1
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 0 1 1 0 1 0
10 Mempunyai & menggunakan SAB 0 0 1 0 1 1
11 Menggunakan jamban keluarga 0 1 1 1 1 1
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar N N N N N N
Jumlah "Y"(1) 3 2 5 2 4 7
Jumlah "T"(0) 4 1 1 3 0 3
Jumlah "N" 5 9 6 7 8 2
0.4 0.7 0.8 0.4 1.0 0.7
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
TS PS S TS S PS
KET : (S = SEHAT; PS = PRA SEHAT; TS = TIDAK SEHAT
SEHAT : > 0,8
PRA SEHAT : 0,5 - 0,8 TOTAL KK :
TIDAK SEHAT : .< 0,5 IKS RT SEHAT :
IKS RT PRA SEHAT :
IKS TIDAK SEHAT :

IKS WIL RT ….. : 0.22

 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT WILAYAH RT
KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 N 1 N 0 1 0 0 0 1 0 N N 1 1 N
1 1 N N N N N N N N 1 N N N N N
1 N N N N 1 N N N N 0 N N N N N
1 0 N N N 1 N N N N 1 N N N N N
1 1 N N N 1 N 1 N N 1 N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N N N
N 1 0 0 0 N N N N N N 0 N N N N
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1
1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
N N N N N N N N N N N N N N N N
9 6 4 3 2 6 2 3 3 3 7 3 3 4 4 4
0 2 2 2 4 2 3 3 2 2 2 2 1 1 1 0
3 4 6 7 6 4 7 6 7 7 3 7 8 7 7 8
1.0 0.8 0.7 0.6 0.3 0.8 0.4 0.5 0.6 0.6 0.8 0.6 0.8 0.8 0.8 1.0
S PS PS PS TS PS TS PS PS PS PS PS PS PS PS S

36
8
23
5
IKS TINGKAT RT/RW/PUSK
TIDAK = Jumlah Sehat / Jumlah KK Total
SEHAT

IKS

IKS RT SEHAT 8
IKS RT PRA SEHAT 23
IKS TIDAK SEHAT; 13.89%
IKS TIDAK SEHAT 5 IK

IKS RT PRA SEHAT; 63.89

 100
81
80
Kelua 60
rga 60
mengi 40 40
kuti 81
progr 40
am 20
KB 20

Ibu
hamil 0
melah
irkan 40
-20
di
fasya Kelua rga mengi kut progra m KB
nkes Bayi usi a 0-11 bl n i muni s a s i l engka
Pema nta ua n pertumbuhan bal i ta
Bayi Penderi ta hi pertens i yang berobat t
usia Sekel uarga s uda h menja di a nggota
0-11 Mengguna ka n jamban kel ua rga
bln 40
imuni
sasi
lengk
ap

Pemb
erian
ASI
ekskl 20
usif
bayi
0-6
bulan

Pema
ntaua
n
pertu 60
mbuh
an
balita

Pend
erita
TB
paru
berob 0
at
sesua
i
stand
ar
Pend
erita
hipert
ensi
yang -0.2
berob
at
teratu
r

Tidak
ada
angg
ota
keluar 43
ga
yang
merok
ok

Sekel
uarga
sudah
menja 94
di
angg
ota
JKN

Memp
unyai
&
meng 48
gunak
an
SAB

Meng
gunak
an
jamba 100
n
keluar
ga

Pend
erita
gang
guan
jiwa
berat 0
berob
at
deng
an
benar
 KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

N N 1 N 1 N 1 1 N N 0 N N 1 0 0
N N 1 N N N N N N N N N N N 0 0
N N 1 N N N 0 N N N N N N N 0 0
N N 1 N N N 1 N N N N N N N 0 0
N N 1 N N N 1 1 N N N N N N 0 0
N N N N N N N N N N N N N N 0 0
N N N N N N N N N 1 N N 1 N 0 0
0 0 0 0 0 N 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
N N N N N N N N N N N N N N 0 0
2 2 8 2 3 3 6 5 3 4 2 4 4 3 0 0
2 2 1 2 2 0 2 1 1 1 3 0 1 2 12 12
8 8 3 8 7 9 4 6 8 7 7 8 7 7 0 0
0.5 0.5 0.9 0.5 0.6 1.0 0.8 0.8 0.8 0.8 0.4 1.0 0.8 0.6 0.0 0.0
PS PS S PS PS S PS S PS PS TS S PS PS TS TS

IKS KUMULATIF

IKS TIDAK SEHAT; 13.89%

IKS RT SEHAT; 22.22%
IKS RT SEHAT
IKS RT PRA SEHAT
IKS TIDAK SEHAT
IKS RT PRA SEHAT; 63.89%

60
0 40
20
0 -0.2
rga mengi kut progra m KB
si a 0-11 bl n i muni s a s i l engka p
nta ua n pertumbuhan bal i ta
eri ta hi pertens i yang berobat teratur
uarga s uda h menja di a nggota JKN
guna ka n jamban kel ua rga
100
94
48
43
0
Ibu hami l mel a hi rka n di fasyankes
Pemberi an ASI eks kl us i f bayi 0-6 bul an
Penderi ta TB pa ru berobat s es uai sta ndar
Ti dak a da a nggota kel ua rga yang merokok
Mempunya i & menggunakan SAB
Penderi ta ga nggua n ji wa berat berobat dengan benar
 CAKUPAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
∑ KLG ∑ KLG ∑ KLG
KLG ∑ TOTAL TOTAL KLG
KLG 40 BERJUMLAH BERJUMLAH BERJUMLAH
KELUARGA
39 "1" "0" "N" - ∑N

0 0 13 11 16 40 24
0 0 6 4 30 40 10
0 0 5 6 29 40 11
0 0 6 5 29 40 11
0 0 9 4 27 40 13
0 0 0 4 36 40 4
0 0 3 11 26 40 14
0 0 13 25 2 40 38
0 0 18 22 0 40 40
0 0 32 8 0 40 40
0 0 35 5 0 40 40
0 0 0 4 36 40 4
0 0 0
12 12 0
0 0 0
0.0 0.0 0.0
TS TS

rumus boleh digant diseusaikan dengan banyak RUMUS TIDAK BOLEH GANTI
sedikitnya KK KARENA SUDAH KUMULATIF

CAKUPAN INDIKATOR KS
= Jumlah "1" / (Jumlah KK total - Jumlah "N")*100
SEHAT
CAKUPAN IKS RT

54.2
60.0
45.5
54.5
69.2
0.0
21.4
34.2
45.0
80.0
87.5
0.0

TIDAK BOLEH GANTI

SUDAH KUMULATIF