PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 3922/1282/TU/Kir/64.03.11.02/2018.

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan

dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : SARMINAH
Tempat/Tanggal Lahir : KEDIRI, 17-07-1966
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : -
Alamat : JL. KEDELAI, RT 008, Kampung Labanan
Makmur , Kec. Teluk Bayur.
Atas Permintaan : Sendiri.
Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN UNTUK PENGAJUAN PIRT

Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 12 NOVEMBER 2018
DOKTER PEMERIKSA

dr. Abdillah Muhammad

Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal
dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 12 NOVEMBER 2018.
Sampai Dengan Tanggal : 12 FEBRUARI 2019.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1498/477/TU/Kir/64.03.11.02/2017.

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan

dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : SUTARNO
Tempat/Tanggal Lahir : KULONPROGO, 20-11-1978
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : -
Alamat : JL. Rajawali, RT 005, Kampung Labanan Jaya
, Kec. Teluk Bayur.
Atas Permintaan : Sendiri.
Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN MENJADI APARATUR KAMPUNG

Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 03 APRIL 2018
DOKTER PEMERIKSA

dr. Azlansyah

Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal
dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 03 Mei 2018.
Sampai Dengan Tanggal : 03 Agustus 2018.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1499/478/TU/Kir/64.03.11.02/2017.

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan

dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : MULIYANTI
Tempat/Tanggal Lahir : BERAU, 28-03-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : -
Alamat : JL. Kaswari, RT 003, Kampung Labanan
Jaya , Kec. Teluk Bayur.
Atas Permintaan : Sendiri.
Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN MENJADI APARATUR KAMPUNG

Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 03 APRIL 2018
DOKTER PEMERIKSA

dr. Azlansyah

Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal
dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 03 Mei 2018.
Sampai Dengan Tanggal : 03 Agustus 2018.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1500/479/TU/Kir/64.03.11.02/2017.

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan

dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : MUCHSINUL QOYIM
Tempat/Tanggal Lahir : LABANAN, 29-06-1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : -
Alamat : JL. Perkutut, RT 010, Kampung Labanan Jaya
, Kec. Teluk Bayur.
Atas Permintaan : Sendiri.
Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN MENJADI APARATUR KAMPUNG

Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 03 APRIL 2018
DOKTER PEMERIKSA

dr. Azlansyah

Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal
dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 03 Mei 2018.
Sampai Dengan Tanggal : 03 Agustus 2018.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1314/443/TU/Kir/64.03.11.02/2017.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ROSADI SALAM

Tempat/Tanggal Lahir : TARAKAN, 14 JULI 1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : -
Alamat : JL. SENGKAWIT, KAMPUNG TANJUNG SELOR
HILIR, KECAMATAN TANJUNG SELOR.

Atas Permintaan : Sendiri.

Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 10 Juli 2017
DOKTER PEMERIKSA

dr. Rahima Ratna Juwita

Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal
dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 10 Juli 2017.
Sampai Dengan Tanggal : 10 Oktober 2017.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1284/432/TU/Kir/64.03.11.02/2017.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ACHMAD RIFANI

Tempat/Tanggal Lahir : BERAU, 22-05-1996
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI.
Pekerjaan : -
Alamat : JALAN LONG PIKAT, RT. 003,
KAMPUNG TUMBIT MELAYU,
KEC.TELUK BAYUR
Atas Permintaan : Sendiri.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur

Dengan suratnya, Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 07 JULI 2017
DOKTER PEMERIKSA

dr. Rahima Ratna Juwita

Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal
dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 07 Juli 2017.
Sampai Dengan Tanggal : 07 Oktober 2017.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur

SURAT IJIN MENIKAH

Nomor : 2096 / TU/Pkm-LB/IX/2017.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Labanan, Kec. Teluk Bayur,
Kabupaten Berau, dengan ini memberikan izin untuk melangsungkan pernikahan kepada :
Nama : Safran Rochim, S.KM
NIP :-
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Redeb, 25 Juli 1993.
Pekerjaan : Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Labanan
Alamat : Jl. Mangga Besar, Labanan Makmur, Kec. Teluk Bayur,
Kab. Berau

Dengan :

Nama : Suci Yuliani, S.KM

NIP :-
Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Tungkal, 23 Juli 1991.
Pekerjaan : Staf Hortikultura Dinas Pertanian Kab. Tanjung Jabung Barat
Alamat : Jl. Jendral Sudirman, Tungkal Empat Kota, Kec. Tungkal Ilir
Kab. Tanjung Jabung Barat.

Demikian Surat izin menikah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labanan, 13 September 2017.

Kepala Puskesmas Labanan,

H. SUPARNO, A.Md. Kep.

NIP. 19640526 198511 1 001.