PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 4896/1093/TU/Kir/64.03.11.02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :

Nama : SISKA KOMARIAH

Tempat, Tanggal Lahir : BERAU, 09 JUNI 2000
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan :-
Alamat : JLN. KENANGAN TUMBIT MELAYU KECAMATAN TELUK
BAYUR KAB. BERAU

Atas Permintaan : Sendiri.

Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 31 OKTOBER 2019
DOKTER PEMERIKSA

dr.Abdillah Muhammad
Catatan:
SIP.440/78/DKK/SKD-DR/VI/2017
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 31 OKTOBER 2019
Sampai dengan : 31 JANUARI 2020

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 3060/941/TU/Kir/64.03.11.02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :

Nama : ARDIANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : SIDRAP, 09-05-1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan :-

Alamat :JLN, LAMIN .POROS LABANAN - TELUK

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

Atas Permintaan : Sendiri.

Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 29 AGUSTUS 2019
DOKTER PEMERIKSA

dr. AZLANSYAH
Catatan:
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 29 AGUSTUS 2019
Sampai dengan : 29 NOPEMBER 2019

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 2945 / 897 /TU/Kir/64.03.11.02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :

Nama : FINA LESTARI

Tempat, Tanggal Lahir : BERAU, 30 NOVEMBER 2002
Jenis Kelamin :PEREMPUAN.
Pekerjaan : SISWA
Alamat : JLN.SALAK BALI, LABANAN MAKMUR,BERAU.

Atas Permintaan : Sendiri.

Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
PERSYARATAN RAIMUNA CABANG
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 15 AGUSTUS 2019
DOKTER PEMERIKSA

Catatan: dr. AZLANSYAH.

Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal dikeluarkan
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

Berlaku sejak Tanggal : 15 AGUSTUS 2017.

Sampai dengan : 15 NOVEMBER 2019.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 418 / 102 /TU/Kir/64.03.11.02/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :

Nama : GUNTORO.
Tempat, Tanggal Lahir : KULON PROGO, 13 MARET 1985.
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI.
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : JL. TEKUKUR KAMPUNG LABANAN JAYA
KECAMATAN TELUK BAYUR.

Atas Permintaan : Sendiri.

Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 22 Pebruari 2017
DOKTER PEMERIKSA

Catatan: dr. NADIA DWI ARINI

Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejak tanggal dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 22 Pebruari 2017.
Sampai dengan : 22 M e i 2017.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 2369 / 669 /TU/Kir/64.03.11.02/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum pemeriksa kesehatan dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :

Nama : SUTRISNO.
Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 26 MARET 1974.
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI.
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA.
Alamat : JL. KAKATUA, RT. 009, KAMPUNG LABANAN JAYA.
KECAMATAN TELUK BAYUR.

Atas Permintaan : Sendiri.

Dengan suratnya, Nomor : -
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Yang disebut dalam Klas II dalam lampiran Al KEURING - REGLEMENT
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labanan.
Pada Tanggal : 21 Oktober 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan: dr. Intan Nurlaily.

Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku hanya 3 ( Tiga ) Bulan sejakNIP. 19780824
tanggal 200803 2 001
dikeluarkan
Berlaku sejak Tanggal : 21 Oktober 2015.
Sampai dengan : 21 Januari 2016.

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 83/PKM – LB/RI/XII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Labanan :

Nama : Suparno.
NIP : 19640526 198511 1 001.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/IIId

Jabatan : Plh. Pimpinan Puskesmas Labanan
Dengan ini memberikan tugas kepada saudara :
Nama : dr. Intan Nurlaily
NIP : 19780824 200803 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/ IIId
Jabatan : Pelaksana Dokter
Sebagai PELAKSANA DOKTER PUSKESMAS 24 JAM + RAWAT INAP PUSKESMAS
LABANAN
Surat penunjukan ini berlaku mulai tanggal : 01 Januari 2012.
Demikian Surat Penunjukan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : LABANAN
Pada Tanggal : 27 Desember 2011

Plh. Pimpinan Puskesmas Labanan,

SUPARNO
NIP. 19640526 198511 1 001.

SURAT KETERANGAN
NO. : /TU/PKM-LB/IV/2013
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Silvia Farfara Alaysia.

Jabatan/Gol/NIP : Penata Muda Tk. I / IIIb/19850619 201101 2 008
Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Labanan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Roni Salam.

Pangkat : Pratu.
NRP : 31060741191085.
Jabatan : Tajur Sentral -1 Rai Markas Yonarmed 18/105 Tarik

Yang bersangkutan tidak bisa mengikuti kegiatan Tes Garjas ” B ” untuk UKP
Periode 1 Oktober 2013 dikarenakan ” Post Dislokasi Shoulder joint Sinistra ”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Labanan, 3 April 2013

Dokter Puskesmas Labanan,

dr. Silvia Farfara Alaysia.

NIP. 19850619 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

SURAT KETERANGAN
NO. : /TU/PKM-LB/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Silvia Farfara Alaysia.

Jabatan/Gol/NIP : Penata Muda Tk. I / IIIb/19850619 201101 2 008
Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Labanan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Abu Bakar.

Pangkat : Prada.
NRP : 31100284990689.
Jabatan : Tayanmu/bak SO Raipur Budhi Yonarmed 18/105 Tarik

Yang bersangkutan tidak bisa mengikuti kegiatan Tes Garjas ” B ” untuk UKP
Periode 1 Oktober 2013 dikarenakan ” Post Operasi Fraktur Clavicula Sinistra ”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Labanan, 3 April 2013

Dokter Puskesmas Labanan,

dr. Silvia Farfara Alaysia.

NIP. 19850619 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

SURAT KETERANGAN
NO. : /TU/PKM-LB/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Silvia Farfara Alaysia.

Jabatan/Gol/NIP : Penata Muda Tk. I / IIIb/19850619 201101 2 008
Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Labanan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Andi Setiawan.

Pangkat : Prada.
NRP : 31100196470989.
Jabatan : Tayanmer 5 Cuk-6 Raipur Budhi Yonarmed 18/105 Tarik

Yang bersangkutan tidak bisa mengikuti kegiatan Tes Garjas ” B ” untuk UKP
Periode 1 Oktober 2013 dikarenakan ” Post Operasi Ruptur Tendon Regio Wrist
Dektra ”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Labanan, 3 April 2013

Dokter Puskesmas Labanan,

dr. Silvia Farfara Alaysia.

NIP. 19850619 201101 2 008

\
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Lab. Makmur

SURAT KETERANGAN
NO. : /TU/PKM-LB/VIII/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Intan Nurlaily.

Jabatan/Gol/NIP : Penata Tk. I / IIIc /19780824 200803 2 001
Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Labanan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tn. Ahmad Agus Irwansyah.

Pekerjaan : Karyawan PT. SIS Site Sambarata.
NRP : 04081205
Jabatan : Operator HD

Setelah dilakukan pemeriksaan kepada yang bersangkutan kadar kolesterol tidak

terlalu tinggi dan tidak mengganggu jalannya pekerjaan dan kegiatan sehari – hari.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Labanan, 7 Agustus 2014

Dokter Puskesmas Labanan,

dr. Intan Nurlaily.

NIP. 19780824 200803 2 001