Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANUMBANGAN
Jalan Raya Ciawi-Panumbangan No. 209 Telp. 0265-453942
Website. http://www.puskesmaspanumbangan.com
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


NOMOR : 800 / / Pkm.Pnb / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Harun Al Rasyid


2. NIP : 19690620 200212 1 006
3. Pangkat / Golongan : Pembina – IV/a
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Ilham Nasrulloh, S.KM


2. Surat Keputusan Bupati Ciamis :
a. Nomor : 824/09/DINKES/2019
b. Tanggal : 01 Februari 2019
c. Tanggal mulai berlaku : 01 Febrruari 2019 s.d 31 Desember 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Februari sebagai Tenaga
Promosi Kesehatan pada UPTD Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan


seperlunya.

Panumbangan, 5 Desember 2019


Yang membuat pernyataan

dr. Harun Al Rasyid


NIP.19690620 200212 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANUMBANGAN
Jalan Raya Ciawi-Panumbangan No. 209 Telp. 0265-453942
Website. http://www.puskesmaspanumbangan.com
Email. puskesmaspanumbangan@gmail.com
Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


NOMOR : 800 / / Pkm.Pnb / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. H. Bayu Yudiawan, MM


2. NIP : 19770507 200501 008

3. Pangkat / Golongan : Pembina – IV/a


4. Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Panumbangan
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Evy Awaliah

2. NR.PTT : 873.32.03.11.0549
3. Surat Keputusan Gubernur Jawa Barat :

a. Nomor : 814/001/SDK/2019
b. Tanggal : 02 Januari 2019

c. Tanggal mulai berlaku : 01 Januari 2019 s.d 31 Desember 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 03 Januari sebagai Bidan pada
UPTD Puskesmas Panumbangan Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan


seperlunya.

Panumbangan, 03 Januari 2019


Yang membuat pernyataan

dr.H.Bayu Yudiawan, MM
NIP.19770507 200501 008