PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. Telp………… Kode Pos 93773
BAMBAEA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/ 324 /PKM-POLTIM/ XI /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN
NIP : 19670915 199103 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR
Unit Kerja : UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : MARINA, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : BAMBAEA, 02-01-1990
Pendidikan : S.1 KESEHATAN MASYARAKAT
Jabatan : SANITARIAN AHLI PERTAMA
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poleang Timur
Telah melaksanakan tugas pada sebagai Sanitarian Ahli Pertama*) selama 07
Tahun 10 Bulan, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2015 sampai dengan tanggal 31
Oktober 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaea, 1 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Poleang Timur
Kabupaten Bombana

JAMALUDDIN
Penata Tk. I /III d
NIP. 19670915 199103 1 011

Keterangan :
*Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. Telp………… Kode Pos 93773
BAMBAEA

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ 380 /PKM-POLTIM/ XI /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN
NIP : 19670915 199103 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR
Unit Kerja : UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : MARINA, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : BAMBAEA, 02-01-1990
Usia : 32 Tahun 11 Bulan
Pendidikan : S.1 KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poleang Timur
Masih melaksanakan tugas sebagai Sanitarian Ahli Pertama di Puskesmas
Poleang Timur dan yang bersangkutan melamar sebagai PPPK Tenaga Kesehatan di
Puskesmas Poleang Timur sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaea, 1 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Poleang Timur
Kabupaten Bombana

JAMALUDDIN
Penata Tk. I /III d
NIP. 19670915 199103 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARINA, SKM

Tempat dan Tanggal Lahir : BAMBAEA, 02-01-1990

Agama : ISLAM

Pendidikan : S.1 KESEHATAN MASYARAKAT

Jabatan yang dilamar : SANITARIAN AHLI PERTAMA

Unit Penempatan : RSUD BOMBANA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : KELURAHAN PUULEMO, KEC. POLEANG TIMUR,

KABUPATEN BOMBANA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai ASN, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta;
4. Tidak berkedudukan Sebagai Calon ASN;
5. Tidak menjadi Pengurus dan atau anggota Partai Politik;
6. Memiliki kualifikasi Pendidikan sesuai dengan pensyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan Jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Bombana;
10. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi CASN Kabupaten Bombana
Tahun 2022 dan tidak akan mengganggu Gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bombana, 1 November 2022

Yang membuat pernyataan,

MARINA, SKM
 BAMBAEA, 1 November 2022

KEPADA

LAMPIRAN : YTH. Pj. BUPATI BOMBANA

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI DI-

SELEKSI CALON APARATUR SIPIL RUMBIA

NEGARA KAB. BOMBANA TAHUN 2022

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MARINA, SKM

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAMBAEA, 02-01-1990

AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 KESEHATAN ,MASYARAKAT

JABATAN YANG DILAMAR : SANITARIAN AHLI PERTAMA

UNIT PENEMPATAN : PUSKESMAS POLEANG TIMUR

NOMOR TELEPON/ HP : 085256262484

ALAMAT : KELURAHAN PUULEMO, KEC. POLEANG TIMUR

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA KAMI

DAPAT DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. IJASAH ASLI;
2. TRANSKRIP NILAI ASLI;
3. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;
4. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
5. SURAT PERNYATAAN 10 POINT;
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
7. SURAT TANDA REGISTRASI SANITARIAN
8. DOKUMEN TAMBAHAN SEBAGAI DASAR PENAMBAHAN NILAI;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

YANG BERMOHON,

MARINA, SKM