PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS BANGBAYANG
Jalan Buniwangi Nomor 01 Handphone 085759265677
Email : pkmbangbayang@gmail.com
Desa Bangbayang Kecamatan Tegalbuleud – 43186

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/022/PKM.BBY/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARNA SUKMANA, SKM
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas B

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ASEP WAHYUDIN, A.Md. Kep
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 03 September 1991
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Jabatan : Perawat

Telah secara nyata melaksanakan tugas pada UPTD. Puskesmas Bangbayang terhitung mulai
tanggal : 01 Januari 2019 dan sampai dengan tanggal : 31 Mei 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dikeluarkan di : BANGBAYANG
Pada Tanggal : 31 Mei 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS

BANGBAYANG,

SUDARNA SUKMANA, SKM

Penata, III/c
NIP 197012251992031004