SURAT PERMOHONAN PENSIUN

KARENA MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 31 Maret 2022

Kepada :
Yth. Bupati Majalengka
Melalui
Yth. Kepala BKPSDM
Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : N. CUCU SUMIATI
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 02 Februari 1965
NIP / Karpeg : 19650202 200701 2 006 / N 537842
Pangkat, Golongan/Ruang : Pengatur II/c
Jabatan/Pekerjaan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Banjaran
Alamat : Jl.Raya Banjaran no 13 Kec.Banjaran Kab. Majalengka
No. kontak yang bisa dihubungi : 081386323528

Dengan ini mengajukan Pensiun KARENA TELAH MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN sebagai Pegawai
Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai ( TMT PENSIUN) dalam usia 60 tahun.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Pengajuan Pensiun;
2. Photo copy SK Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dilegalisir;
3. Photo copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dilegalisir;
4. Photo copy SK Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir;
5. Photo copy Ijasah terakhir dilegalisir (bagi PNS yang pendidikan terakhirnya belum diakui di SK
pangkat terakhir);
6. Photo copy SK Panyesuaian Masa Kerja (bila ada) dilegalisir;
7. Photo terbaru ukuran 3 x 4 cm (pakaian CV latar merah) sebanyak 4 lembar;
8. Photo copy Akta Nikah yang disyahkan Kepala KUA setempat;
9. Photo copy Akte Cerai atau Surat kematian (bagi PNS yang berstatus Janda/Duda);
10. Photo copy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
11. Photo copy Kartu Tanda Penduduk PNS dan pasangan dilegalisir Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil;
12. Photo copy Akte/keterangan kelahiran anak usia dibawah 25 tahun dan belum menikah dilegalisir
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
13. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) PNS yang dicetak dari SAPK BKN;
14. Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPK PNS) 1 tahun terakhir dilegalisir;
15. Surat Keterangan tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat;
16. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana dan Tidak Sedang Dalam Proses Pidana.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

N. CUCU SUMIATI
NIP. 19650202 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BANJARAN
Jln. Banjaran No 13 DesaBanjaranKec. Banjaran-KabMajalengkaTelp (0223)-319629
Email : smpnnegeri1banjaran@ymail.com smpn1bjrmjl.blogspot.com
Website ; 20213849.siap-sekolah.com IG: @smpn1banjaran_official-@osis_spensaba

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 421/022/SMP.1/Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADANG SUDRAJAT S.Pd
NIP : 196310311984031005
Pangkat Golongan : Pembina Tingkat 1, IV/b
Jabatan : Guru Pembina TK.1
Instansi : SMP Negeri 1 Banjaran
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : N. CUCU SUTIAH
NIP : 19650202 200701 2 006
Pangkat Golongan : Pengatur, II/c
Jabatan : Pengadminsitrasi Umum
Instansi : SMP Negeri 1 Banjaran
dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang / Berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Majalengka, 31 Maret 2022

Kepala Sekolah

ADANG SUDRAJAT, S.Pd.

Pembina Tk. 1
NIP.19631031 198403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BANJARAN
Jln. Banjaran No 13 DesaBanjaranKec. Banjaran-KabMajalengkaTelp (0223)-319629
Email : smpnnegeri1banjaran@ymail.com smpn1bjrmjl.blogspot.com
Website ; 20213849.siap-sekolah.com IG: @smpn1banjaran_official-@osis_spensaba

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR : 421/023/SMP.1/Disdik

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ADANG SUDRAJAT S.Pd
NIP : 196310311984031005
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tingkat 1 , IV/b
Jabatan : Guru Pembina Tk.1
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : N. CUCU SUTIAH
NIP : 19650202 200701 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pengadminsitrasi Umum
Instansi : SMP Negeri 1 Banjaran

tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Majalengka, 31 Maret 2022

Kepala Sekolah

ADANG SUDRAJAT, S.Pd.

Pembina Tk. 1
NIP.19631031 198403 1 005