PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI I CIBEBER KAB. LEBAK
Jalan Warungkadu No. 49 Cikotok Kec.Cibeber Kab. Lebak Kode Pos 42394

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI TERSANGKA

ATAU TIDAK PERNAH MENJADI TERPIDANA
Nomor: 421.3/060/SMA.01/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adjang Suhardja, S.Pd
NIP : 196308021987031002
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Rusandi, M.Pd

NIP : 198512072010011006
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Mata Pelajaran

Tidak sedang menjadi tersangka atau tidak pernah menjadi terpidana

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini tidak benar akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Cibeber, 31 Maret 2021

Kepala Sekolah,

Adjang Suhardja, S. Pd
NIP. 196308021987031006
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI I CIBEBER KAB. LEBAK
Jalan Warungkadu No. 49 Cikotok Kec.Cibeber Kab. Lebak Kode Pos 42394

SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN MENGAJAR LEBIH DARI 6 (ENAM) TAHUN
Nomor: 421.3/061/SMA.01/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Cibeber Kabupaten Lebak
menerangkan bahwa:

Nama : Rusandi, M.Pd

NIP : 198512072010011006
Pangkat : Penata
Golongan : III/c
Jabatan : Guru Muda
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMAN 1 Cibeber

Nama tersebut diatas berdasarkan data kami benar-benar memiliki pengalaman mengajar lebih
dari 6 (enam) tahun dengan rincian sebagai berikut:

No Mengajar Unit Kerja Dari Tahun Sampai Tahun Keterangan

Guru Mata Pelajaran
1. SMAN 1 Cibeber 2010 Sekarang 11 Tahun
Bahasa Inggris

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibeber, 31 Maret 2021

Kepala Sekolah,

Adjang Suhardja, S. Pd
NIP. 196308021987031006
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI I CIBEBER KAB. LEBAK
Jalan Warungkadu No. 49 Cikotok Kec.Cibeber Kab. Lebak Kode Pos 42394

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN
SEDANG DAN/ATAU BERAT
Nomor: 421.3/062/SMA.01/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adjang Suhardja, S.Pd
NIP : 196308021987031006
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Rusandi, M.Pd

NIP : 198512072010011006
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Guru Mata Pelajaran

Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini tidak benar akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Cibeber, 31 Maret 2021

Kepala Sekolah,

Adjang Suhardja, S.Pd

NIP.196308021987031006