PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GLUNDENGAN 02
Jl. Kemuningsari 134 Desa Glundengan Kecamatan Wuluhan Kode Pos 68162
Website https://sdn02glundengan.sch.id/ E-mail : sdnglundengan02wlh@gmail.com

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Jember
di
Jember

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421.2 /031/310.21.2052478 /2023

No. ISI SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1. Permohonan Tanda Tangan Surat 1 (satu) set Dikirm dengan hormat untuk
Keterangan Salah Tulis Ijazah mendapatkan penyelesaian
a.n. Eva Adinda lebih lanjiut

Jember, 06 Maret 2023

Kepala Sekolah,

Mohamad Solikin, S.Pd, M.Pd.

NIP.19720314 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GLUNDENGAN 02
Jl. Kemuningsari 134 Desa Glundengan Kecamatan Wuluhan Kode Pos 68162
Website https://sdn02glundengan.sch.id/ E-mail : sdnglundengan02wlh@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Nomor : 421.2 /031 / 310.21.20524785/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN Glundengan 02
Kecamatan Wuluhan Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur menerangkan bahwa:

Ijazah Nomor Seri : DN-05/D-SD/K13/0407398

Atas Nama : EVA ADINDA
Tempat dan tanggal lahir : Kab. Jombang, 12 Juni 2009
Nama Orang tua : Suprianto
NIS / NISN : 3716 / 0094316675
Asal Sekolah : UPTD Satuan Pendidikan SDN Glundengan 02
Tahun Pelajaran : 2021- 2022

Terdapat kesalahan penulisan :

Pada Tempat Lahir tertulis : KAB. JEMBER
seharusnya : KAB. JOMBANG.
Berdasarkan Akte Kelahiran : No. AL.698.0457247

Surat keterangan ini sebagai lampiran Ijazah yang ada.

Jember, 06 Maret 2023

Kepala Sekolah,
Pas photo
3x4 cm
Dan cap materai
tiga jari 10.000
tengah kiri

Mohamad Solikin, S.Pd, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP. 19720314 200501 1 007

Mengetahui,
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JEMBER

Drs. HADI MULYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19661107 198809 1 001
 DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GLUNDENGAN 02
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama : EVA ADINDA

Tempa dan Tanggal Lahir : Kab. Jombang, 12 Juni 2009
Nomor Induk Siswa : 3716
Nomor Induk Siswa Nasional : 0094316675

No Nilai Ujian
Mata Pelajaran
. Sekolah

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 81,00

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 79,67
3. Bahasa Indonesia 81,50
4. Matematika 80,17
5. Ilmu Pengetahuan Alam 82,33
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 81,33

Kelompok B

1. Seni Budaya dan Prakarya 82,33

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 82,17
3. Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa 81,17
b. ………………………………
c. ………………………………

Rata-rata 81,30

Jember, 06 Maret 2023

Kepala Sekolah,

Mohamad Solikin, S.Pd, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP.19720314 200501 1 007
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MOHAMAD SOLIKIN, S.Pd, M.Pd.

NIP : 197203142005011007
Tempat tanggal lahir : Jember, 14 Maret 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kumitir RT 003 RW 007 Desa Grenden
Kecamatan Puger, Kabupaten Jember
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD Satuan Pendidikan SDN Glundengan 02
Nomor HP : 08155947477

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Ijazah Nomor : DN-05/D-SD/K13/0407398

Nama : EVA ADINDA
Tempat dan tanggal lahir : Kab. Jombang, 12 Juni 2009
Nama Orang Tua/Wali : Suprianto
Nomor Induk Siswa / NISN : 3716 / 0094316675
Tertanggal : 16 Juni 2022
Asal Sekolah : UPTD Satuan Pendidikan SDN Glundengan 02

Adalah benar-benar Ijazah milik EVA ADINDA dengan nomor seri ijazah
DN-05/D-SD/K13/0407398 UPTD Satuan Pendidikan SDN Glundengan 02 Tahun Pelajaran
2021/2022 dan apabila penyataan saya tidak benar maka saya siap mempertanggungjawabkan
dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dipergunakan sebagai lampiran Ijazah Asli.

Jember, 6 Maret 2023

Yang menyatakan

materai
10.000

MOHAMAD SOLIKIN, S.Pd, M.Pd.

NIP. 197203142005011007