SURAT PERMOHONAN

Jombang, 5 Agustus 2022

Kepada
Yth. Kepala Sekolah
SDN Tebel 1 Kec. Bareng
Di –
Bareng

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : BAMBANG TRI MARYONO

Tempat Tanggal lahir : Jombang, 11 April 1966
Pekerjaan : Peternak
Alamat : Dusun Campurejo Rt/ Rw 006/ 002 Desa Brumbung, Kec. Kepung, Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar peserta didik SDN Tebel 1 Kecamatan Bareng
Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur, telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah / STTB nomor
seri : 04 OA oa 339585 tahun 1981 mengajukan perbaikan ijazah, terdapat kesalahan penulisan tahun
lahir pemegang ijazah dan mohon perbaikan.
data yang salah Tahun 1967 seharusnya 1966

Demikian surat permohona ini dibuat dan mohon maklum.

Jombang, 5 Agustus 2022

Hormat saya

Materai

BAMBANG TRI MARYONO

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : RADEN RORO MARETHA LUBERSIH

Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 12 Maret 1972
NIK. : 5320035203730001
Alamat Domisili : Jl. Pratama No. 55 X, Ling Celuk Ds. Benda Kec. Kuta Selatan
Kabupaten Bandung Provinsi Bali
Telepon : 0813-5360-0284

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah peserta didik pada SDN Tebel 1 dengan alamat Dsn. Tebel Ds. Tebel Kecamatan
Bareng Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur, telah dinyatakan lulus dan memperoleh
ijazah / STTB nomor seri : 04 OA oa 174566 Tahun Pelajaran 1984 – 1985
2. Ijazah / STTB atas nama saya tersebut terdapat kesalahan penulisan :
Tertulis : MARETHA LUBERSIH
Seharusnya : RADEN RORO MARETHA LUBERSIH
3. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat
keterangan pengganti ijazah / STTB ini adalah valid dan benar
4. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas informasi dan
/ atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hukum
dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jombang, 3 Agustus 2022

Yang menyatakan

Materai

RADEN RORO MARETHA LUBERSIH

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SEKOLAH DASAR NEGERI TEBEL 1
Jl. Raya Dsn. Tebel Bareng Jombang

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2/ / 415.16.20.08/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN Tebel 1 Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang Provinsi
Jawa Timur berdasarkan surat permohonan tangga 3 Agustus 2022 dan surat pernyataan tanggung
jawab mutlak dari pemohon menerangkan bahwa :

Ijazah / STTB Nomor : 04 OA oa 174566

Nama : MARETHA LUBERSIH
Tempat tanggal lahir : Jombang, 12 Maret 1972
Nama orang tua : R. Soeroyo
Nomor Induk : 2079
Tahun Pelajaran : 1984/1985
Terdapat kesalahan penulisan
Nama tetulis MARETHA LUBERSIH seharusnya RADEN RORO MARETHA LUBERSIH
Surat keterangan ini sebagai lampiran ijazah/STTB

Jombang, 4 Agustus 2022

Kepala SDN Tebel 1

Foto 3x4
Materai
pemegan
g ijazah
SUTARSIH, S.Pd.SD
Penata
NIP. 197008252005012017

Reg. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Jombang

Nomor : ....................................................
Tanggal : ....................................................

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan
Kabupaten Jombang Kecamatan Bareng

SENIN, S.Sos.,M.Si FANANI, S.Pd.,MM

Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. 19710619 199101 1 002 NIP. 19620913 198303 1 007

DAFTAR NILAI UJIAN

SEKOLAH DASAR
 Nama : MARETHA LUBERSIH
Tempat dan Tanggal lahir : Jombang, 12 Maret 1972
Nomor induk : 2079
Nomor peserta :

Nilai Nilai
No. Mata Pelajaran Rata – rata Ujian Nilai
Rapor Sekolah Sekolah
I Ujian Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kwarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Ketrampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
Kesehatan
II Muatan Lokal
1. Bahasa Jawa
2. Bahasa Inggris
3. ...........................................

Rata - rata
*)Nilai Akhir = 40% Nilai Seklah + 80% Nilai Ujian Nasional
Nilai
Nilai
No. Mata Pelajaran Nilai Sekolah Ujian
Akhir*)
Nasional
Ujian Nasional
1. Bahasa Indonesia
III 2. Matematika
3. Ilmu Pengetahuan Alam

Rata - rata
*)Nilai Akhir = 40% Nilai Sekolah + 80% Nilai Ujian Nasional

Jombang, 4 Agustus 2022

Kepala Sekolah

SUTARSIH, S.Pd.SD
NIP. 197008252005012017