Formulir Biodata

INSAN CENDEKIA MADANI

Rev.03/2022

Tanggal Mulai Masuk : ………………(diisi oleh personalia)

Direktorat / Bagian / Unit: ……………………………
Tugas / Job : .........................................

Catatan : Dalam pengisian form aplikasi ini agar ditulis dengan huruf cetak
A. IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap : DADANG ARI PRABOWO

Nama Panggilan : DADANG
Tempat Lahir :Magelang, Tgl.lahir : 01/02/1994 (Tgl / Bln / Thn)
Jenis Kelamin : L (L = Laki-laki, P = Perempuan), Agama : ISLAM
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 9 0 .1 5 5 .0 6 4 .0 - 5 2 4 . 0 0 0
Nomor BPJS : a) BPJS Kesehatan :0002498069485 0
b) BPJS Ketenagakerjaan : ……………………………………………………….
Nomor KTP : 3308100010290002
Alamat tempat tinggal (sesuai KTP) : BRAGASAN, MAYANGAN, RT 02 / RW 13, Kelurahan/Desa TRIHANGGO,
Kecamatan GAMPING
Kab/Kota SLEMAN, Propinsi YOGYAKARTA
Status Alamat KTP :5 (1.Milik Sendiri / 2. Milik Orang Tua / 3. Milik Saudara / 4. Sewa / 5. Numpang Alamat)
Alamat tempat tinggal (saat ini) : Jalan Bulak Raya, RT 02 / RW02 Kelurahan/Desa CEMPAKA PUTIH
Kecamatan CIPUTAT TIMUR
Kab/Kota TANGERANG SELATAN Propinsi BANTEN
Status tempat tinggal :4 (1.Milik Sendiri / 2. Milik Orang Tua / 3. Milik Saudara / 4. Sewa / 5. Numpang Alamat)
Telepon Rumah : ……………………….. HP-1 : 085868141641 HP-2 :……………………................
Alamat E-Mail : DADANGARIPRABOWO@GMAIL.COM
Social Media Linked In : Dadang Ari Prabowo | LinkedIn Youtube : ………................... Facebook: .....................................
Instagram : Dadang Ari-Branding Marketing (@kata.branding) • Instagram photos and videos Social Media
Lainnya :………......... ………
Golongan Darah :O Tinggi Badan : 169 Cm, Berat Badan : 74 Kgs.
B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status Pernikahan : 1 (1.Belum Nikah, 2.Menikah, 3.Janda, 4.Duda)

Menikah Sejak Tanggal : 26/10/2019(Tgl / Bln / Thn)
Bercerai Sejak Tanggal : …....../…....../................. (Tgl / Bln / Thn)
Data Pasangan istri/suami ( bagi yang menikah )

Nama Lengkap Pasangan: TRIFENA ESTU MINANGKANING PUTRI

Tempat Lahir : KLATEN, Tgl.lahir : 30/04/1994(Tgl / Bln / Thn)
Pendidikan Terakhir :7 (1.SD, 2.SMP, 3.SMA, 4.D1, 5.D3, 6.D4, 7.S1, 8.S2, 9.S3)
Pekerjaan : CPNS, No. HP : 082138933491
 DATA ANAK : JUMLAH ANAK =................................... (wajib diisi)
Jika anak lebih dari 3 orang, maka tuliskanlah 3 nama anak yang akan menjadi tanggungan ICM dengan syarat sbb :
1. Anak belum melampaui batas usia 21 tahun, atau dapat diperpanjang sampai usia 25 tahun apabila anak tersebut
masih menjalani pendidikan dengan melampirkan foto copy kartu mahasiswa.
2. Tidak atau belum pernah menikah.
No. Nama Anak Tempat/Tgl Lahir Usia Pendidikan saat ini Status Pernikahan
(Nama (Menikah/Blm
Sekolah/Kampus) Menikah)
1 DAMAI AALEA PUTRI SLEMAN, 5 AGUSTUS 2 TAHUN
2021
2
3

DATA KELUARGA
No. Keterangan Nama Alamat Pekerjaan Usia
1 Ayah SUMADJI KALINEGORO, PENSIUNAN 65 TAHUN
Kandung KABUPATEN MAGELANG, SWASTA
JAWA TENGAH
2 Ibu Kandung INAYAH BUDININGSIH KALINEGORO, IBU RUMAH 63 TAHUN
KABUPATEN MAGELANG, TANGGA
JAWA TENGAH,
3 Saudara CHANDRA YOGA KUSUMA JALAN NEIKARTA, SWASTA 37 TAHUN
Kandung CADRAN, BONDOWOSO,
KEC. MERTOYUDAN,
KABUPATEN MAGELANG
4 Saudara DEVITRI NUGRAHENI JALAN NEIKARTA, SWASTA 34 TAHUN
Kandung CADRAN, BONDOWOSO,
KEC. MERTOYUDAN,
KABUPATEN MAGELANG
5 Saudara
Kandung
6 Saudara
Kandung
7 Saudara
Kandung

C. RIWAYAT PENDIDIKAN PEGAWAI

Pendidikan Formal
Nama Dari Tahun Sampai
Tingkat Sekolah / Almamater Tempat / Kota Jurusan
SD SD NEGERI 5 MAGELANG 2000 2006
KALINEGORO
MAGELANG
SLTP SMP NEGERI 2 MAGELANG 2006 2009
MAGELANG
SLTA SMA NEGERI 3 MAGELANG 2009 2012
MAGELANG
Diploma/D3/D4 SEKOLAH VOKASI SLEMAN HUKUM 2012 2015
UGM
Strata 1 / S1 UNIBERSITAS SURAKARTA HUKUM 2016 2018
MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
Strata 2 / S2
Strata 3 / S3

Pendidikan Non Formal / Kursus-kursus

No. Bidang / Jenis Pendidikan Tempat / Kota Lama Belajar Tahun Ket
1

[2]
 2
3

Bahasa Yang dikuasai

No. Bahasa Membaca Menulis Berbicara Ket
1 INDONESIA proficient proficient proficient beginner, intermediate,
proficient, fluent or native
2 INGGRIS intermediate intermediate intermediate beginner, intermediate,
proficient, fluent or native
3 beginner, intermediate,
proficient, fluent or native

[3]
 D. RIWAYAT PEKERJAAN (dari yang terakhir)

1a. Nama Perusahaan : PT. KULTUR LARI INDONESIA

Alamat :JALAN CISANGIRI JAKARTA SELATAN Telp : …...…………………………..….
Bidang Usaha : DIGITAL AGENCY
Jabatan Terakhir : STRATEGIES PLANNER Gaji Terakhir : RP 7.000.000
Lama Kerja : Bulan MARET Tahun 2022 s/d Bulan .........................Tahun .................
Alasan Berhenti : SAAT INI MASIH BEKERJA DI TEMPAT TERSEBUT. ALASAN MENCARI TEMPAT LAIN
ADALAH KARENA BUDAYA PERUSAHAAN YANG AGAK SULIT UNTUK MENCARI WAKTU BERIBADAH.

1b. Nama Perusahaan : PT WIDYA INTELEKTUAL BANGSA

Alamat : JALAN KABUPATEN SLEMAN YOGYAKARTA Telp : …...…………………………..….
Bidang Usaha : TRAINING AND EDUCATION
Jabatan Terakhir : MARKETING LEAD Gaji Terakhir : RP. 5000.000
Lama Kerja : Bulan FEBRUARI Tahun 2021 s/d Bulan APRILTahun 2022
Alasan Berhenti : HARUS PINDAH JAKARTA KARENA NSTRI DITERIMA CPNS DI KEMENTERIAN
KEMENDIKBUD.

1c. Nama Perusahaan : CV BUDI UTAMA

Alamat : SARDONOHARJO, KEC. NGAGLIK, KABUPATEN SLEMAN, Telp :
…...…………………………..….
Bidang Usaha : PERCETAKAN DAN PENERBITAN BUKU
Jabatan terakhir : CONTENT STRATEGIST Gaji Terakhir : RP 2.800.000
Lama Kerja : Bulan FEBRUARI Tahun 2019 s/d Bulan FEBRUARI Tahun 2021
Alasan Berhenti : MEMBUTUHKAN ROOM FOR IMPROVEMENT

1d. Nama Perusahaan : …......................…………………………………………………………………….....

Alamat : ………………………………….....………. Telp : …...…………………………..….
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………...............................
Jabatan Terakhir : ……………………………………Gaji Terakhir : ............................................……
Lama Kerja : Bulan ........................Tahun ................. s/d Bulan .........................Tahun .................
Alasan Berhenti : …………………………………………………………………………..…............

1e. Nama Perusahaan : …......................…………………………………………………………………….....

Alamat : ………………………………….....………. Telp : …...…………………………..….
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………...............................
Jabatan Terakhir : ……………………………………Gaji Terakhir : ............................................……
Lama Kerja : Bulan ........................Tahun ................. s/d Bulan .........................Tahun .................
Alasan Berhenti : …………………………………………………………………………..…............

URAIAN SINGKAT JOB DESCRIPTION (Pekerjaan terakhir)

● MEMBUAT STRATEGI DIGITAL UNTUK KLIEN

● MEMBUAT SOSMED ANALISIS UNTUK INSTAGRAM KLIEN
● MEMBUAT SARAN UNTUK TIM YANG SALING BERKAITAN
● .................................................................................................................................
2. Organisasi / lembaga / forum komunitas kemasyarakatan yang pernah atau masih diikuti :
❖ ………………
❖ ………………
❖ ………………
[4]
 E. PELATIHAN DAN KEAHLIAN
No. Nama Pelatihan Tempat / Kota Penyelenggara Tahun Lama
pelatihan
1
2
3
4

F. KARYA / PRESTASI / INOVASI

1. Nama Prestasi : …………………………………………………………………………………………

Tahun : ……………………… Tingkat : Regional / Nasional / Internasional
Penyelenggara : .........................................................................................................................................

2. Nama Prestasi : …………………………………………………………………………………………

Tahun : ……………………… Tingkat : Regional / Nasional / Internasional
Penyelenggara : .........................................................................................................................................

3. Nama Prestasi : …………………………………………………………………………………………

Tahun : ……………………… Tingkat : Regional / Nasional / Internasional
Penyelenggara : .........................................................................................................................................

G. RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah anda pernah menderita sakit kronis atau dirawat di RS ? YA/TIDAK

Jika YA, sebutkan jenisnya, tahun, dan statusnya saat ini!

2. Apakah anda sudah di Vaksin Covid-19? SUDAH / BELUM

Jika SUDAH, sebutkan sudah sampai dosis berapa ? (Dosis 1 / Dosis 2 / Booster)
3. Apakah anda suka merokok ? YA/TIDAK
Jika YA, sebutkan seberapa sering anda merokok ?

4. Apakah anda pernah menderita alergi? YA/TIDAK

Jika YA, sebutkan jenis dan penyebabnya
RINITIS ALERGI, APABILA BADAN SEDANG DROP DAN ADA SUHU DINGIN BERLEBIHAN DAN DEBU

5. Apakah anda mempunyai masalah dalam penglihatan? (Minus / Plus / Silinder)*)

Jika YA, sebutkan ukurannya
6. Apakah anda sedang dalam masa kehamilan? *) (Khusus wanita) YA/TIDAK
Jika YA, sebutkan usia kandungannya (bulan)
7. Apakah anda sering mengalami kegelisahan/kecemasan atau sulit tidur ? YA/TIDAK
Jika YA, sebutkan seberapa sering / kapan
8. Apakah anda memiliki disabilitas dalam bekerja ? YA/TIDAK
Jika YA, sebutkan jenis disabilitas yang anda miliki

[5]
 I. KESIAPAN BERGABUNG DI ICM

1. Apakah anda melamar di Sekolah/ Perusahaan/ Organisasi lainnya? Jika Ya, sebutkan dimana dan sampai tahap apa
prosesnya. SAYA MELAMAR DI AGENCY PT MULIA CIPTA INDONESIA, SAAT INI MASIH DALAM
TAHAP WAWANARA USER
2. Apakah anda sedang melamar CPNS ? Jika Ya, sebutkan dimana dan sampai tahap apa prosesnya.
TIDAK
3. Apakah anda sedang apply beasiswa untuk melanjutkan pendidikan atau memiliki rencana untuk melanjutkan studi
pendidikan dalam waktu dekat ini ? Jika Ya, sebutkan dimana dan sampai tahap apa prosesnya.
TIDAK
4. Dalam keadaan darurat, kerabat yang dapat dihubungi;
Nama :TRIFENA ESTU MINANGKANING PUTRI
Alamat : Jalan Bulak Raya, RT 002, RW 002, depan TK Islam Melati CIptat, Cemp. Putih, Kec. Ciputat Tim.,
Kota Tangerang Selatan, Banten 15412
Telp/Hp : 082138933491
5. Kapan anda bersedia mulai bekerja / bergabung di ICM :1 BULAN SETELAH SAYA BENAR BENAR DI TERIMA
6. Berapa gaji minimal yang diharapkan: Rp 9.000.000 Bagaimana jika kurang dari yang anda harapkan ?
MAKA AKAN SAYA SESUAIKAN DENGAN BENEFIT LAIN YANG AKAN SAYA TERIMA.
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran atas informasi diatas, maka saya bersedia bertanggung jawab atas akibat yang timbul karenanya.

Tangerang Selatan,1 OKTOBER, 2022

Yang bersangkutan,

Dadang Ari Prabowo

KETERANGAN :

WAJIB MELAMPIRKAN DATA-DATA SBB :

1. Pas Foto ukuran 3x4 = 2 lembar
2. Foto Copy Ijasah terakhir ( bila sudah selesai S2, maka dilampirkan Ijasah S1 & S2 nya )
3. Foto Copy identitas KTP & NPWP.
4. Foto copy Akte nikah (bila sudah berkeluarga)
5. Foto copy Kartu keluarga terbaru & Akte kelahiran anak (bila ada)
(Kartu keluarga suami istri kalau belum jadi satu KK, masing-masing difoto copy)
6. Foto copy Surat keterangan pernah bekerja kerja (bila ada)
7. Foto copy Sertifikat Pelatihan, Kursus, Prestasi (bila ada)
8. Foto copy Sertifikat Inovasi (bila ada)
9. Foto copy Sertifikat / Kartu Vaksin
Note : Apabila ada uraian yang tidak cukup dari kolom yang tersedia boleh di lembar/halaman berikutnya.

[6]