BIODATA PESERTA LT III

KWARCAB CIANJUR TAHUN 2023

1 Kwarran
2 Nama Regu
3 Nama Lengkap
Pas Photo
4 Tempat dan Tanggal Lahir
3X4
5 Sekolah Asal/Gudep
6 Agama
7 Golongan Darah
8 Nama OrangTua/wali

9 Alamat Lengkap

10 Nomor Telp/HP Orangtua: Peserta:

11 RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Umum Tempat Tahun
SD
SLTP
12 TANDA KECAKAPAN YANG DIMILIKI
Tanda Kecakapan Umum/ TKU Tanda Kecakapan Khusus/ TKK
Ramu Dilantik Tgl: .................. Purwa Buah

Rakit Dilantik Tgl: .................. Madya Buah

Terap Dilantik Tgl: .................. Utama Buah

13 Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

Nama Penyakit Waktu Tempat Ket.

14 Kegiatan Kwarran/Kwarcab/Kwarnas/Internasional Yang Pernah Diikuti

Nama Kegiatan Waktu Tempat Ket.

Mengetahui, Cilaku, Desember 2023

Ketua Kwarran Cilaku Peserta LT 3

Asep Sulaeman, S. Pd.M. Pd ..................................................

 BIODATA ANGGOTA
REGU PANTHERS
Pangkalan/ GugusDepan : SMP NEGERI 1 CILAKU/ 23.013

1 NTA 0903.
2 Nama Lengkap
3 Tempat, tanggal lahir
4 Jabatan dalam Kepramukaan Pas Photo
Tanggal diangkat/dikukuhkan 3X4
5 sebagai anggota Gerakan
Pramuka
6 Agama
7 Golongan Darah
8 Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
9 Pekerjaan Orang Tua

10 Alamat Lengkap
Telp./HP.

11 PENDIDIKAN

A. PendidikanUmum Tempat Tahun

SD
SLTP

B. PendidikanKepramukaan Tempat Tahun

Siaga
Penggalang

KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI

13
Namakegiatan Tempat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

Cilaku,…………………………... 2023
Pemimpin Regu, Anggota,

________________________ _________________________
NTA. 0903 NTA. 0903
 BIODATA ANGGOTA
REGU ANGEL GLADIOL
Pangkalan/ GugusDepan : SMP NEGERI 1 CILAKU/ 23.014

1 NTA 0903.
2 Nama Lengkap
3 Tempat, tanggal lahir
4 Jabatan dalam Kepramukaan Pas Photo
Tanggal diangkat/dikukuhkan 3X4
5 sebagai anggota Gerakan
Pramuka
6 Agama
7 Golongan Darah
8 Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
9 Pekerjaan Orang Tua

10 Alamat Lengkap
Telp./HP.

11 PENDIDIKAN

A. PendidikanUmum Tempat Tahun

SD
SLTP

B. PendidikanKepramukaan Tempat Tahun

Siaga
Penggalang

KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI

13
Namakegiatan Tempat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

Cilaku,…………………………... 2023
Pemimpin Regu, Anggota,

________________________ _________________________
NTA. 0903 NTA. 0903
 GERAKAN PRAMUKA
PANG KALAN SMP NEGERI 1 CILAKU
UUS DEPAN 23013-23014
Jalan Munjul Soreang KM. 06 Desa Munjul Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur- 43281 Email : Perintis1314@gmail.com

Nomor : Cilaku 20 Desember 2023

Lamp. : -
Perihal : Surat Izin Orang Tua / Wali Siswa

Yth. Orang Tua/ Wali Siswa

MTs. Nurul Iman
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Program Kerja Gerakan Pramuka Gugus Depan SMP NEGERI 1 CILAKU,
perihal Ikut serta dalam pekan lomba, Maka seluruh anggota Pramuka Gudep SMP NEGERI 1
CILAKU akan diikutsertakan dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Senin s.d. kamis, 25-28 Desember 2023

Waktu : Senin pukul 06.30 WIB s.d. Kamis pukul 13.00 WIB
Tempat : Bumi Perkemahan Mandala Kitri Scout Camp (Cibodas)

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut, besar harapan kami agar Bapak/Ibu mengizinkan putra-
putrinya mengikuti kegiatan tersebut di atas.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Mabigus, Pembina,

Maya Adiawati, M. Pd Edi Sutardi, S. Pd

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua dari:

Nama : ...........................
Kelas : ...........................

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan *) anak kami untuk mengikuti kegiatan Pekan
Lomba Tinkat 3 (LT3) Tahun 2023 di Mandala Kitri Scout Camp (Cibodas)

Hormat kami,
Orang tua/ wali,

...............................

*) coret yang tidak perlu