BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK

DISUSUN OLEH :

:
:
:

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING 110113 KARANGPUCUNG
KWARTIR CABANG 1101 CILACAP
TAHUN 2017
 LEMBAR IDENTITAS DAN PENGESAHAN BERKAS USULAN
PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK

1.NTA Pramuka : Jenis Kelamin : L/P*

2.Nama Lengkap :
3.Tempat lahir : Tgl/Bulan/Tahun :
4.Golongan Darah :
5.Gugus Depan :
6.Pangkalan :
7.No HP/WA :
8.Nama Pembina :
9.No HP/WA :

DISAHKAN DI : KEDUNGREJA
PADA TANGGAL : JULI 2018

TIM PENILAI
KETUA GUDEP PEMBINA SATUAN

…………………………………….. ……………………………………..
ORANG TUA/ WALI ANDALAN RANTING URUSAN
PRAMUKA PENEGAK/ PANDEGA

…………………………………….. LAELATUL ISTINGANAH, S.Pd

MENGETAHUI TOKOH MASYARAKAT
KETUA KWARRAN 110111 (KETUA RT)
KEDUNGREJA

AHMAD FAISOL, S.Pd.I. ……………………………………..

REKOMENDASI TIM PENILAI :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
LEMBAR VALIDASI BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENEGAK

1.NTA Pramuka :
Jenis Kelamin : L/P*
2.Nama Lengkap :
3.Tempat lahir : Tgl/Bulan/Tahun :
4.Golongan Darah :
5.Gugus Depan :
6.Pangkalan :

DISAHKAN DI : CILACAP
PADA TANGGAL : JULI 2017

TIM VALIDASI KWARCAB 1101 CILACAP

TANDA
NAMA JABATAN
TANGAN

CATATAN VALIDASI :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
TRI SATYA

”Demi kehormatanku aku berjanji akan bersungguh-sungguh menjalankan kewajibanku terhadap

Tuhan Yang Maha Esa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, mengamalkan Pancasila,
menolong sesama hidup, dan ikut serta membangun masyarakat, serta menepati Dasadarma”.

DASA DARMA

1. Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

2. Cinta alam dan kasih sayang sesama manusia.
3. Patriot yang sopan dan kesatria.
4. Patuh dan suka bermusyawarah
5. Rela menolong dan tabah.
6. Rajin, terampil, dan gembira.
7. Hemat, cermat, dan bersahaja.
8. Disiplin, berani, dan setia.
9. Bertanggungjawab dan dapat dipercaya.
10. Suci dalam pikiran, perkataan, dan perbuatan

KATA PENGANTAR

Puji sukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, bahwa Gerakan Pramuka adalah sebagai
wadah untuk membina genarasi muda dan merupakan salah satu bahan pendidikan diluar sekolah
sehigga dapat memberikan dorongan saya terutama untuk meningkatkan keterampilan,
keamanan, disiplin dan bertanggung jawab terhadap segala perbuatan yang saya miliki dan
dilakukan sehari-hari, baik, disekolah dirumah dan di lingkungan masyarakat.
Saya sebagai generasi penerus bagsa hendak mencoba dan melakukan sebagai aktifitas
yang menunjang pendidikan sekolah dan dapat mengembangkan bakat dan niat dalam Gerakan
Pramuka, sehingga saya dapat meneruskan cita-cita bangsa dan negara yang tercinta.
Untuk itu saya perlu menyusun persyaratan dalam bentuk kliping /viper untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan Penilaian dan Penetapan saya sebagai Pramuka Penegak Garuda.
Ucapan terimakasih yang tak terhingga kami haturkan kepada :
1. Kak ……………….selaku Ketua Gudep ………..
2. Kak ……………….selaku Pembina Satuan
3. Kak Ahmad Faisol, S.Pd.I. selaku Ka Kwarran 110111 Kedungreja
4. Kak …………….Selaku TIM Penilai 1
5. Kak …………….Selaku TIM Penilai 2
6. Kak …………….Selaku TIM Penilai 3
7. Kak …………….Selaku TIM Penilai 4
8. Kak …………….Selaku TIM Penilai 5
Dan kepada semua pihak yang telah memberikan dukungannya kepada saya. Akhirnya saya
berharap bahwa saya dapat ditetapkan sebagai Pramuak Garuda.

Penyusun,

…………………………

DAFTAR ISI

1. Halaman Judul
2. Lembar Identitas dan Pengesahan
3. Lembar Validasi
4. Tri Satya Dan Dasa Darma
5. Kata Pengantar
6. Daftar Isi
7. Data Pribadi
8. Surat Keterangan Orang Tua Wali
9. Surat Keterangan Sekolah
10. Surat Keterangan RT di Lingkungan
11. Surat Permohonan Gudep ke Kwarcab
12. Surat Mandat dari Gudep
13. Foto Copy Akte Kelahiran
14. Foto Copy SKU
15. Foto Copy Tanda Lulus SKK
16. Foto Copy Tanda Lulus SKK Wajib Dan Pilihan
17. Syarat-Syarat Pramuka Garuda Golongan Penegak/ Pandega Sesuai Sk Kwarnas No. 038 Th.
2017
18. Uraian Kegiatan
19. Foto Copy Tabungan
20. Foto Copy Piagam-Piagam / Sertifikat
21. Surat Keterangan Akif di Satuan Karya Pramuka 22.Penutup

DATA PRIBADI

1.Nama lengkap :
2.Nama panggilan :
3.Nomor Tanda Anggota :
4.Tempat Tanggal Lahir :
5.Alamat :
6.Pendidikan :
a.SD : ………………………………… Lulus Tahun ………………..
b.SMP : ………………………………… Lulus Tahun ………………..
c.SMK : ………………………………… Lulus Tahun ………………..
d.UNIVERSITAS : ………………………………… Lulus Tahun ………………..

7.Agama :
8. Anak ke : Dari : Bersaudara
9. Nama Orang Tua
a.Ayah : Pekerjaan : ……………………
b.Ibu : Pekerjaan : ……………………
10.Golongan Darah :
11. Di lantik sebagai Pramuka
No Kecakapan Jumlah TKK yang
Dilantik Tahun
. Umum dimiliki
1. Siaga Mula Bantua Tata
 Ramu Rakit Terap
2. Penggalang

Bantara Laksana
3. Penegak

4. Pandega

12. Pendidikan Formal

a. Siaga : SD/MI TAHUN

b. Penggalang : SMP/MTs TAHUN

c. Panegak : SMA/SMK/MA
TAHUN
13. Syarat-syarat yag telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan
a. Telah dilantik sebagai Penegak Laksana
b.
c.
d.
e.

14. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan
a. Menjadi contoh yang baik dalam masyarakat.
b.
c.
d.
e.

Kedungreja, Juli 2018

Pengusul

……………………
 SURAT KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua dari :

Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Agama : Alamat :

Anak tersebut menurut pengetahuan kami selaku orang tua benar-benar telah melakukan
pekerjaan membantu orang tua dengan sungguh-sungguh antara lain :
- Merapihkan ruangan
- Merapihkan halaman
- Mencuci pakaian
- Mencuci piring
- Mengepel lantai
Pekerjaan ini dilakukan apabila orang tua sedang atau tidak dirumah. Selain dari itu , anak ini pun
menjadi contoh bagi kawan-kawannya dengan sikap yang disiplin dan tingkah laku yang baik
dilingkungannya .
Dengan demikian kami selaku orang tua mengijinkan sekaligus merestui permohonan atas anak
kami sebagai Pramuka Garuda .

Kedungreja, ………………………2018
Orang tua ,

……………………………………..

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH

SMA PRAMUKA KEDUNGREJA
Alamat : Jl. Praja Muda Karana Nomor 11

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..................................

Kepala SMA Pramuka Kedungreja Kabupaten Cilacap , menerakan Bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Sekolah : SMA Pramuka Kedungreja
Kelas :
Jabatan Pramuka : Anggota Ambalan

Nama tersebut adalah siswa sekolah kami yang telah menjadi contoh/ teladan yang baik bagi
teman – temanya di sekolah. dan selama pemantauan kami anak tersebut belum pernah terlibat
tindak kejahatan / obat – obatan terlarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat diketahui sebagaimana mestinya

Kedungreja, Juli 2018

Kepala SMA Pramuka Kedungreja
Selaku Ka.Mabigus

………………………………………

SURAT KETERANGAN RT DI LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku RT 11/11 Desa Rejamulya Kecamatan

Kedungreja dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat /tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Nama tersebut mengajukan permohonan untuk melengkapi persyaratan pramuka Garuda yang

berpangkalan di SMA Pramuka Kedungreja – Cilacap. Dengan demikian nama tersebut telah

diuji dan dibimbing sesuai dengan kemampuan yang di miliki sebagai hasil konsultasi dari pihak

warga terutama di lingkungan masyarakat setempat .

Kami ketua RT 11/11 mengijinkan sekaligus menyetujui nama tersebut untuk di lantik menjadi

Pramuka Garuda .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungreja, Juli 2018

Ketua RT

...........................

GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN CILACAP 11.001-11.002
PANGKALAN SMA PRAMUKA KEDUNGREJA
JALAN PRAJA MUDA KARANA NO. 1
Kedungreja, Juli 2018
Nomor : 055/11.001-11.002/2018
Lamp : 1(satu) bundel
Prihal : Pengajuan Pramuka Garuda

Yang Terhormat,
Ketua Kwartir Cabang 1101 Cilacap
Di Cilacap

Salam Pramuka
Dengan ini kami pembina Gudep 11.001-11.002 pangkalan SMA Pramuka Kedungreja,
mengajukan anggota kami :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Ibu :

Untuk ditetapkan menjadi Pramuka Penegak Garuda untuk kemudian diberi tanda Penghargaan
Pramuka Garuda pada Upacara Hari Pramuka ke 58 Tahun 2018 yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal :
Waktu :

Tempat :

Demikian pengajuan ini kami sampaikan ,atas perhatian dan dukungan kakak kami ucapkan
terimakasih
Satyaku Kudarmakan darmaku kubaktikan
Pembina Pramuka Putera Pembina Pramuka Puteri
 …………………….. ……………………..
Mengetahui Ka Mabigus

……………………………………..

GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN CILACAP 11.001-11.002
PANGKALAN SMA PRAMUKA KEDUNGREJA JALAN
PRAJA MUDA KARANA NO. 1

SURAT MANDAT
Nomor : 058/11.001-11.002/2018

Pertimbangan : Bahwa Anggota Pramuka Penegak/Pandega atas nama

………………….telah melaksanakan dengan sungguh-sungguh segala
tugas dan prsoes Pencapaian Pramuka Garuda, sehingga kami anggap
yang bersangkutan layak untuk mendapatkan Tanda Pramuka Garuda;

Dasar : Surat Keputusan Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 Tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Pramuka Garuda

Ketua Mabigus SMA Pramuka Kedungreja memberikan mandat

Kepada : .................................................................................................................
Nama :
NTA .........................................................................................................
Gudep ........ :
Pangkala .........................................................................................................
n ........
: 11.001-11.002
:
.........................................................................................................
........
Untuk : Mengajukan diri agar ditetapkan sebagai Pramuka Garuda
Lain-lain : Persiapkan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di Kedungreja
Pada tanggal, Juli 2018

Gudep SMA Pramuka Kedungreja

Ketua,
 ……………………………………..

Tembusan Kepada Yth.

1. Ketua Kwarcab 1101 Cilacap
2. Kapusdiklatcab Cilacap
3. Camat Karangpucung selaku Ka Mabiran
4. Pembina Satuan
5. Yang bersangkutan

FOTO COPY AKTE KELAHIRAN

FOTO COPY SKU
FOTO COPY TANDA LULUS SKU
FOTO COPY TANDA LULUS SKK WAJIB DAN PILIHAN
 LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENEGAK

Nama :
NTA :
Gugusdepan :
Pangkalan :
Kw :
arra Kedu
n ngrej
a
Kw :
arca Cilac
b ap
Pa
Bukti
Ta raf
N Fisik/
Syarat ng Pe
o Lainn
gal nil
ya
ai
Memaha
mi UUD
RI 1945,
UU RI
Nomor
1
12 Tahun
2010
tentang
Gerakan
Pramuka.
2 Telah
 menyeles
aikan
SKU
tingkat
Penegak
Laksana
dan
berlatih
sekurang
-
kurangny
a 3 (tiga)
bulan
setelah
dilantik.
3 Menjadi
Contoh
yang baik
dalam
gugusdep
an, di
rumah, di
sekolah/p
erguruan
tinggi, di
tempat
kerja dan
di
masyarak
at, sesuai
dengan
 Trisatya
dan Dasa
Darma.
4 Telah
memiliki
Tanda
Kecakap
an
Khusus
(TKK)
untuk
Pramuka
Penegak
sekurang
kurangny
a9
(Sembila
n)
macam
dari
masing-
masing
bidang
Kecakap
an
Khusus,
sekurang
-
kurangny
a 2 (dua)
macam
Tingkat
Utama
 dan 3
(tiga)
macam
Tingkat
Madya,.
Jenis
TKK
yang
diwajibk
an
berdasark
an
ketentuan
gugusdep
an
dimana
Penegak
berada.
Pernah
mengikut
i
pertemua
n
5 Pramuka
Penegak,
di tingkat
Ranting,
Cabang,
Daerah.
Tergabun
6
g dalam
 salah satu
Satuan
Karya
dan
mampu
mengapli
kasikan
keteramp
ilan di
satuan
karya
pramuka
tersebut.
Aktif
membant
u
7 Pembina
di
gugusdep
an.
Dapat
mengopr
asikan
komputer
dan
8
memanfa
atkan
teknologi
informasi
internet.
9 Secara
 aktif
menggun
akan
salah satu
bahasa
internatio
nal.
Dapat
menyelen
ggarakan
suatu
proyek
produktif
1 yang
0 bersifat
perseoran
gan atau
bersama
di
lingkung
an.
Sebagai
penabung
1
yang
1
rajin dan
teratur.
1 Mampu
2 menampi
lkan
kecakapa
n di
 bidang
seni
budaya,
olahraga,
ilmu
pengetah
uan dan
teknologi
di depan
umum.
Dapat
melakuka
n
kegiatan
pembang
unan di
1 lingkung
3 an mulai
dari
perencan
aan
pelaksan
aan, dan
penilaian.
 URAIAN KEGIATAN

No. Waktu Kegiatan yang telah dilaksanakan Keterangan

1. 13 Juni 2018 Jam 13.00-15.00 Ujian SKK Berkemah Utama…. Telah diuji dan behasil
Dst. Dst. Dst. Dst.

Mengatahui Pembina Putera Pembina Puteri

Ketua Mabigus
………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
FOTO COPY TABUNGAN FOTO COPY PIAGAM-
PIAGAM / SERTIFIKAT
 PENUTUP

Demikian berkas usulan Penetapan dan Penganugerahan Pramuka Penegak

Garuda ini disusun dengan sebaik-baiknya sebagai bentuk upaya dan usaha kami untuk
mencapai Pramuka Penegak Garuda.
Besar harapan penyusun akan terkabulnya usulan Penetapan dan Penganugerahan
Pramuka Penegak Garuda ini. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih yang
setulustulusnya kepada semua pihak yang sudah memberikan motivasi sehingga
penyusun dapat menyelesaikan syarat Pramuka Garuda.

Salam Pramuka.
Satyaku kudaramakan darmaku kubaktikan