Kelas : VII - … SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

SMP NEGERI 1 BANDUNG

1. Nama orang tua/wali (Ayah) : …………………………………………………………………………………..
(Ibu) : ……………………………………………………………………………..……
2. Pekerjaan orang tua : …………………………………………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………………………………………..
4. Alamat orang tua : Jl. ……………………………………………………. RT. …… RW. ……
Kel. …………………………………………....................................
Kec. ……………………….……………….. Kode Pos. ….……………
Nomor telepon/Hp/WA : .......................................................................................
5. Nama lengkap peserta didik : …………………………………………………………………………………..
6. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
7. Agama : …………………………………………………………………………………..
8. Alamat peserta didik : Jl. ……………………………………………………. RT. …… RW. ……
Kel. …………………………………………....................................
Kec. ……………………….……………….. Kode Pos. ….……………
9. Hubungan Keluarga : 1. Anak kandung 2. Anak tiri 3. Anak angkat 4. Cucu

5. keponakan 6. Lain-lain

MENYATAKAN
Bahwa selama anak saya tersebut di atas menjadi peserta didik SMP Negeri 1 Bandung, saya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya tersebut di atas untuk senantiasa menaati Tata Tertib Sekolah
yang berlaku, termasuk mewaspadai kemungkinan keterlibatan anak saya dalam tawuran antarpelajar, menjadi
anggota/pimpinan geng/komunitas, pecandu narkoba dan minuman keras;
2. Senantiasa berusaha untuk bekerja sama (berkoordinasi/berkomunikasi) dengan guru mata pelajaran, wali kelas,
Guru BK, demi kemajuan pendidikan anak saya;
3. Saya menyetujui anak saya mengikuti proses pembelajaran Pendidikan Agama…………………………………………….;
4. bersedia menerima sanksi apa pun yang diberikan kepada anak saya apabila ternyata anak saya melanggar tata
tertib sekolah, termasuk siap menerima sanksi:
a. tidak diperkenankan mengikuti pembelajaran selama jangka waktu tertentu (skorsing);
b. dikembalikan kepada saya selaku orang tua/wali peserta didik;
5. Anak saya bersedia mengikuti salah satu kegiatan ekstrakurikuler (pengembangan diri) yang disediakan oleh
sekolah atau bergabung dengan klub olahraga atau seni di luar sekolah yang selama ini diikuti oleh anak saya di luar
jam pelajaran.

Bandung, .. Juli 2021

Orang tua/wali peserta didik,

Materai 10.000,-

………………………………………..