LAPORAN HASIL BELAJAR SANTRI

PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULYA

( PDF ULYA APIK )

Nama Peserta Didik

MUHAMMAD ARIFIN MF
NIS/NISN :012545687458

Yayasan Al-Irfani Al-Kaumani Pon-Pes Salaf APIK

Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK
SK Dirjen Pendidikan Islam No 2926 Tahun 2015 NSPDF : 231233240005
Alamat : Jl. KH. Asy’ari Kauman Kaliwungu Kendal Jateng
Kode Pos : 51372 Telp: 08112780274
E-mail : pdf.apikkaliwungu@gmail.com
Website : www.apikkaliwungu.com
LAPORAN PENCAPAIAN KOMPETENSI SANTRI
PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULYA APIK

Nama Sekolah : Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK

SK Dirjen Pendis : No 2926 Tahun 2015
NSPDF : 231233240005
Nama Yayasan : Al-Irfani Al-Kaumani
Pondok Pesantren Salaf APIK
Alamat Sekolah : Jln. KH. Asy’ari Kauman I
Kelurahan/Desa : Krajan Kulon
Kecamatan : Kaliwungu
Kabupaten/Kota : Kendal
Propinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 51372
No Telp : 08112780274
Website : www.apikkaliwungu.com
E-mail : pdf.apikkaliwungu@gmail.com
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Laporan hasil belajar ini dipergunakan selama pesserta didik/santri mengikuti pelajaran di
Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK.
2. Apabila peserta didik pindah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik ini dibawa oleh
yang bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah/Sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/copy di Madrasah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik/Santri yang bersangkutan hilang, dapat
diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik pengganti yang nilai-nilainya
diambil dari Buku Induk Madrasah asal Peserta didik dan disahkan oleh Kepala Madrasah PDF
APIK.
4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi pas foto peserta didik ukuran (3 cm x 4 cm),
pengisianya dilakukan oleh Guru Kelas/Wali kelas, berdasarkan data penilaian hasil belajar dari
guru mata pelajaran terkait.
5. Laporan hasil belajar ini terdiri dari : 1) Identitas peserta didik, 2) Format nilai belajar peserta
didik, 3) Format deskripsi ketercapaian kompetensi peserta didik, 4) Program pengembangan diri,
5) Prilaku dan kepribadian, 6) Ketidak hadiran, 7) Catatan wali Kelas, 8) Catatan kenaikan Kelas,
9) Catatan prestasi peserta didik, dan 10) Keterangan pindah madrasah.
6. Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada panduan penyusunan Laporan
Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pendidikan Diniyah Formal.
7. NO seri diisi tahun masuk di PDF APIK/kode Propinsi/nomor urut peserta didik.
 IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ……………………………………………………………
2. Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
4. Jenis kelamin (L/P) : ……………………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………………
6. Status Dalam Keluarga : ……………………………………………………………
7. Anak Ke : ……………………………………………………………
8. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………
9. Nomor Telephon : ……………………………………………………………
10. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : ……………………………………………………………
b. Pada Tanggal : ……………………………………………………………
c. Semester : ……………………………………………………………
11. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………
b. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………
12. Ijazah SMP/MTS/Paket B
a. Tahun : ……………………………………………………………
b. Nomor : ……………………………………………………………
13. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP, MTS, Paket B
a. Tahun : ……………………………………………………………
b. Nomor : ……………………………………………………………
14. Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………
15. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Nomor Telephon : ……………………………………………………………
16. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………
17. Nama Wali : ……………………………………………………………
18. Alamat Wali : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Nomor Telephon Wali : ……………………………………………………………
19. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………

Kaliwungu, …………………………
Pas Foto Kepala Madrasah
3X4

………………………………………
NIP.
Nama Madrasah : Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK Kelas : ……………………......
Nama Peserta Didik : ……………………...... Semester : ……………………......
Nomor Induk : ……………………...... Tahun Pelajaran : ……………………......

Nilai Hasil Belajar

No Mata Pelajaran KKM Pengetahuan Praktik Sikap
Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A. Keagamaan Islam
1. Alquran
2. Tafsir-Ilmu Tafsir
3. Hadits-Ilmu Hadits
4. Tauhid
5. Fiqh-Ushul Fiqh
6. Akhlaq-Tasawuf
7. Tarikh
8. Bahasa Arab
9. Nahwu-Sharf
10. Balaghah
11. Ilmu Kalam
12. Ilmu Arudh
13. Ilmu Mantiq
14. Ilmu Falak
B. Pendidikan Umum
Pendidikan
15.
Kewarganegaraan
16. Bahasa Indonesia
17. Matematika
18. Ilmu Pengetahuan Alam
19. Seni Budaya
C. Muatan Lokal
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kaliwungu, ..................................
Orang Tua/ Wali Mengetahui, Wali Kelas
Peserta Didik Kepala Madrasah

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Nama Madrasah : Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK Kelas : ……………………......
Nama Peserta Didik : ……………………...... Semester : ……………………......
Nomor Induk : ……………………...... Tahun Pelajaran : ……………………......

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Mata Pelajaran Ketercapaian Kompetensi

A. Keagamaan Islam
1. Alquran
2. Tafsir-Ilmu Tafsir
3. Hadits-Ilmu Hadits
4. Tauhid
5. Fiqh-Ushul Fiqh
6. Akhlaq-Tasawuf
7. Tarikh
8. Bahasa Arab
9. Nahwu-Sharf
10. Balaghah
11. Ilmu Kalam
12. Ilmu Arudh
13. Ilmu Mantiq
14. Ilmu Falak
B. Pendidikan Umum
Pendidikan
15.
Kewarganegaraan
16. Bahasa Indonesia
17. Matematika
18. Ilmu Pengetahuan Alam
19. Seni Budaya
C. Muatan Lokal
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kaliwungu, ..................................
Orang Tua/ Wali Mengetahui, Wali Kelas
Peserta Didik Kepala Madrasah

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Nama Madrasah : Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK Kelas : ……………………......
Nama Peserta Didik : ……………………...... Semester : 1 (Satu)
Nomor Induk : ……………………...... Tahun Pelajaran : ……………………......

Pengembangan Diri

No. Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi di Madrasah

Akhlak Mulia dan Kepribadian : Ketidakhadiran :

No Aspek Yang Dinilai Keterangan No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1. Kedisiplinan 1. Sakit
2. Kebersihan 2. Izin
3. Kesehatan 3. Tanpa Keterangan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah

Catatan Wali Kelas :

Kaliwungu, ..................................
Orang Tua/ Wali Mengetahui, Wali Kelas
Peserta Didik Kepala Madrasah

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Nama Madrasah : Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK Kelas : ……………………......
Nama Peserta Didik : ……………………...... Semester : 2 (Dua)
Nomor Induk : ……………………...... Tahun Pelajaran : ……………………......

Pengembangan Diri

No. Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi di Madrasah

Akhlak Mulia dan Kepribadian : Ketidakhadiran :

No Aspek Yang Dinilai Keterangan No Alasan Ketidakhadiran Keterangan
1. Kedisiplinan 1. Sakit
2. Kebersihan 2. Izin
3. Kesehatan 3. Tanpa Keterangan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah

Catatan Wali Kelas :

Keterangan Kenaikan Kelas : ( Naik / Tidak Naik )*

*Coret yang tidak perlu
Kaliwungu, ..................................
Orang Tua/ Wali Mengetahui, Wali Kelas
Peserta Didik Kepala Madrasah

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Madrasah : Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK Kelas : ……………………......

Nama Peserta Didik : ……………………...... Semester : ……………………......
Nomor Induk : ……………………...... Tahun Pelajaran : ……………………......

No. Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1. ............................................................................................................

2. ............................................................................................................

3. ............................................................................................................

4. ............................................................................................................

5. ............................................................................................................

6. ............................................................................................................

7. ............................................................................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1. ............................................................................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2. ............................................................................................................

3. ............................................................................................................

4. ............................................................................................................

5. ............................................................................................................

6. ............................................................................................................

7. ............................................................................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1. ............................................................................................................

2. ............................................................................................................

3. ............................................................................................................

4. ............................................................................................................

5. ............................................................................................................

6. ............................................................................................................

7. ............................................................................................................
 Keterangan Pindah Sekolah
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).

Nama Madrasah : Pendidikan Diniyah Formal Ulya APIK Kelas : ……………………......

Nama Peserta Didik : ……………………...... Semester : ……………………......
Nomor Induk : ……………………...... Tahun Pelajaran : ……………………......

KELUAR

Kelas dan Tanda Tangan Kepala Madrasah,

Sebab-sebab keluar, dan Stempel Madrasah
Tanggal Semester yang atas permintaan (tertulis) dari :
ditinggalkan dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali

…………………………………....…..
Kepala Madrasah,

(…………………………………....…..)

Orang Tua/Wali

(…………………………………....…..)

…………………………………....…..
Kepala Madrasah,

(…………………………………....…..)

Orang Tua/Wali

(…………………………………....…..)

…………………………………....…..
Kepala Madrasah,

(…………………………………....…..)

Orang Tua/Wali

(…………………………………....…..)
 Keterangan Pindah Sekolah
(Diisi oleh sekolah yang baru)

Nama Sekolah : ……………………………………...... Kelas : ……………………......

Nama Peserta Didik : ……………………………………...... Semester : ……………………......
Nomor Induk : ……………………………………...... Tahun Pelajaran : ……………………......

MASUK

No. Identitas Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik ……………………………… …………………………………....…..
2. Nomor Induk ………………………………
3. Nama Sekolah ……………………………… Kepala Sekolah,
4. Masuk : ………………………………
a. Tanggal ………………………………
b. Di Kelas ………………………………
c. Semester ……………………………… (…………………………………....…..)
5. Tahun Pelajaran ………………………………
No. Identitas Peserta Didik
1. Nama Peserta Didik ……………………………… …………………………………....…..
2. Nomor Induk ………………………………
3. Nama Sekolah ……………………………… Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal ………………………………
b. Di Kelas ………………………………
c. Semester ……………………………… (…………………………………....…..)
5. Tahun Pelajaran ………………………………
No. Identitas Peserta Didik
1. Nama Peserta Didik ……………………………… …………………………………....…..
2. Nomor Induk ………………………………
3. Nama Sekolah ……………………………… Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal ………………………………
b. Di Kelas ………………………………
c. Semester ……………………………… (…………………………………....…..)
5. Tahun Pelajaran ………………………………