YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM FATHUZZAHRO ULUMIYYAH

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

ASSHIDIQIYAH
Alamat : Kp. Babakan Cau RT. 001 RW. 008 Desa Wanakrta Kecamatan Cibatu
Kabupaten Garut Kode Pos. 44185

Nomor : 025/MDTA.ASS/X/2019 Cibatu, 23 Oktober 2019

Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Permohonan Ijin Operasional
MDTA ASSHIDIQIYAH

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Garut
Di
Garut

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari.
Bersama ini kami samapaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Muhammad Dili Sadili

Jabatan : Kepala MDTA ASSHIDIQIYAH

Bertindak untuk dan atas:

Nama MDTA : ASSHIDIQIYAH
Alamat : Kp. Babakan Cau RT. 001 RW.008 Desa Wanakerta
Kec. Cibatu Kabupaten Garut 44185
Nomor Kontak Person : 081220417983

Memohon izin penyelenggaraan untuk Madrasah Diniyah Takmiliyah Awalliyah (MDTA) di atas dari
Kementerian Agama Kabupaten Garut yang Bapak pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami
sertakan:

1. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa, dengan tembusan Camat setempat;
2. Surat Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah (MDTA);
3. Formulir permohonan izin penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA);
4. Potokopi legalitas Yayasan/Lembaga/Organisasi yang menaungi Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah (MDTA);
5. Potokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA);
6. Potokopi SK Struktur Organisasi Penyelenggara (Kepala MDTA, Guru dan TU) Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah (MDTA) dari Yayasan/Lembaga/Organisasi yang menaungi Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah (MDTA) tersebut;
7. Daftar nama santri tiap jenjang kelas;
8. Jadwal Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA);
9. Lampiran photo plang MDTA, photo sarana & prasarana, photo Kepala MDTA bersama Guru, photo
santri dan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM);

Demikian, agar menjadi maklum, atas perhatian dan perkenan bapak mengabulkan permohonan ini,
kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Madrasah Diniyah Takmiliyah

Awaliyah (MDTA), Asshidiqiyah

Muhammad Dili Sadili

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM FATHUZZAHRO ULUMIYYAH
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
ASSHIDIQIYAH
Alamat : Kp. Babakan Cau RT. 001 RW. 008 Desa Wanakrta Kecamatan Cibatu
Kabupaten Garut Kode Pos. 44185

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Garut
di
Garut

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA)

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah (MDTA) dengan identitas sebagai berikut:

NO ASPEK JAWABAN
Identitas Yayasan/Lembaga/
Organisasi yang menaungi MDTA:
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM FATHUZZAHRO
Nama Yayasan/Lembaga/Organisasi
ULUMIYYAH
Nama pimpinan Dr.Drs. E Wahyudin,S.Pd.I.,M.A

A Kp. Sirnagalih RT. 002 RW.012 Desa Wanakerta Kec. Cibatu

Alamat Lengkap
Kabupaten Garut 44185
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun 11 November 2014 Beserta Perubahan

Nomor Legalitas 06

NPWP 31.655.416.1-443.000
Identitas Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah (MDTA):
Nama MDTA ASSHIDIQIYAH

Nama Kepala Muhammad Dili Sadili

Pendidikan Formal Terakhir Kepala SLTA

B
Pendidikan Non-Formal Kepala Pesantren / MDT / lainnya )*

Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun 07 Juli 2010

Kp. Babakan Cau RT. 001 RW.008 Desa Wanakerta
Alamat Lengkap
Kec. Cibatu Kabupaten Garut 44185
NPWP -
Aspek-aspek Madrasah Diniyah
-
Takmiliyah Awaliyah (MDTA):
1. Jumlah guru pengajar/pendidik/
4 Orang
ustadz/ustadzah
2. Jumlah santri keseluruhan 40 Santri

3. Jumlah rombel keseluruhan 2 Kelas

a) Jumlah santri kelas 1 (satu) 7 Santri

Cb) Jumlah santri kelas 2 (dua) 7 Santri
c) Jumlah santri kelas 3 (tiga) 8 Santri
d) Jumlah santri kelas 4 (empat) 4 Santri
 e) Jumlah santri kelas 5 (lima) 7 Santri
f) Jumlah santri kelas 6 (enam) 5 Santri
4. Jumlah Alumni
75 Santri
(yang pernah belajar di MDTA)
5. Jumlah ruang belajar 2 Ruangan

6. Ruang kepala MDTA Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2

7. Ruang guru Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2

8. Ruang TU/Administrasi Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2

9. Ruang perpustakaan Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2

10. Luas lokasi MDTA 240 m2

11. Sumber dana operasional dari Orang tua santri / Donatur / lainnya )*

12. Total biaya oprasional per tahun Rp. 8.000.000,-

)* Coret yang tidak perlu

Cibatu, 23 Oktober 2019

Kepala MDTA
ASSHIDIQIYAH

Muhammad Dili Sadili

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM FATHUZZAHRO ULUMIYYAH
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
ASSHIDIQIYAH
Alamat : Kp. Babakan Cau RT. 001 RW. 008 Desa Wanakrta Kecamatan Cibatu
Kabupaten Garut Kode Pos. 44185

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 026/MDTA.ASS/X/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : Muhammad Dili Sadili

Jabatan : Pimpinan MDTA ASSHIDIQIYAH
Alamat MDTA/TPA : Kp. Babakan Cau Rt. 001/008 Desa Wanakerta Kec. Cibatu
Kab. Garut 44185

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. MDTA yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan
dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan
Bhinneka Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan izin
operasional MDTA;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional MDTA ini benar adanya dan tidak
dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata MDTA yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami
siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
5. MDTA yang kami kelola siap melaksanakan Standar minimal kurikulum MDTA yang diamanatkan oleh
pemerintah Indonesia melalui Kantor Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibatu, 23 Oktober 2019

Pimpinan MDTA ASSHIDIQIYAH

Materai 6000

Muhammad Dili Sadili