LOGO KOP ORGANISASI CALON PENYELENGGARA

Nomor : ……………………/2020 Cilacap, ………….....2020

Lampiran : 1 (satu) dokumen
Perihal : Permohonan Penetapan Tanda Daftar
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an (TPQ/RTQ/TQA atau PAUDQ)

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :(diisi nama ketua/pengurus organisasi/yayasan calon penyelenggara)

NIK :(diisi nomor induk kependudukan pada KTP/KK)
Pekerjaan :(jenis pekerjaan yang tertera di KTP)
Jabatan :(jabatan di organisasi/yayasan calon penyelenggara)
Alamat :(alamat domisili penandatanganan surat)

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

yang diselenggarakan oleh masyarakat:

Nama calon lembaga : ……………………………………

Alamat calon lembaga : ……………………………………
Nama Yys. Calon penyelenggara : ……………………………………
Alamat Yys. Calon penyelenggara : ……………………………………
Nomor Akte Notaris : ……………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan

Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an Taman Pendidikan Al-Qur’an/Rumah
Tahfidz Al-Qur’an/............... beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Ketua.........(diisi nama Organisasi/Yayasan Penyelenggara)

..............Diisi nama ketua/Pengurus organisasi/yayasan calon

penyelenggara