Turen, 9 Agustus 2016

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

: 001/TPQ/AB/VIII/2016
: Penting
: 1 (Satu) bandel
: Pendirian Taman Pendidikan Al-Quran
Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat
kiranya Taman Pendidikan Al-Quran (TPQ) Nurul Izzah. Alamat : Jl.
Tendean RT/RW 01/08 Tanggung Kecamatan Turen ditetapkan sebagai
Taman Pendidikan Al-Quran terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan datadata yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala TPQ

Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I

KOP KUA

Turen, 9 Agustus 2016

Nomor

Lampiran
Perihal

:1 (Satu) bandel
:Pendirian Taman Pendidikan Al-Quran
Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat

Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa Tanggung, Tanggal ....................

Nomor

...................................,

Kepala

Kantor

Urusan

Agama

Kecamatan ............................. menerangkan bahwa :

Nama Lembaga

: .........................................

Tanggal Berdiri

: .........................................

Pendiri

: .........................................

Alamat

: .........................................

Benar benar aktif dalam kegitan Pembelajaran Al Quran. Demikian surat

rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan harap maklum.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ..........................................
JL. .......................................................................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor :...........................................

CONTOH
Yang

bertanda

tangan

dibawah

ini,

Kepala

Desa

..............................

Kecamatan .......................... Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga

: .........................................

Tanggal Berdiri

: .........................................

Pendiri

: .........................................

Yang dikelola oleh

: .........................................

Alamat

: .........................................

TPQ tersebut diatas benar ada dan saat ini masih aktif dalam kegiatan pembelajaran AlQuran. Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................

FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TPQ

1. Nama
2. Alamat

: TPQ NURUL IZZAH

:
2.a. Jalan
: Jl. Tendean RT/RW 01/08
2.b. Desa
: Tanggung
2.c. Kecamatan
: Turen
2.d. Kabupaten
: Malang
2.e. Provinsi
: Jawa Timur
2.f. Telephone/HP
: (0341) 824145
2.g. Website / email (jika ada): albashirohsmpit@gmail.com

3.
4.

Didirikan pada tanggal

Pendiri TPQ (Pilih salah satu)
a. Nama Perorangan
b. Nama Yayasan/Lembaga
5. Metode yang digunakan
(Iqro,Qiroati dll)
6. Tempat melaksanakan kegiatan
(Masjid/Musholla/Langgar/Gedung)
7. Status tanah yang ditempati
(Pilih salah satu)
8. Bukti kepemilikan (Pilih salah satu)
9. Jumlah santri
L
= 24
P
= 31
Jumlah
= 55
10. Jumlah Ustadz
L
=4
P
=0
Jumlah
=4
11. Jumlah Rombongan Belajar (Kelas)

: 9 Agustus 2016
: Drs. Sutadji, S.HI, M.Mkes
:: UMMI
: Gedung
: Milik sendiri/Wakaf
: Sertifikat/Akta/Ikrar Wakaf/
:

:5

Turen, 9 Agustus 2016

Kepala TPQ

Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I

DAFTAR NAMA SANTRI TPQ

TPQ

: NURUL IZZAH

Alamat

: Jl. Tendean RT/RW 01/08 Tanggung

Kecamatan

: Turen

No.

Nama Santri

Alamat Santri

Nama Orang Tua

Tempat
Lahir

Tgl Lahir

Asal Pendidikan Formal Santri

RA/TK SD/MI SMP/Mts SMA/MA

1 Agnes Candra Monica

JL. KH. AGUS SALIM RT 04.01

TANGGUNG

TURIONO

MALANG

2000-11-29

2 Agus Marwan

JL KALIMATI RT 07/03 JERU

SUNARTO

MALANG

2000-10-04

3 Anisa Rosalia Amanda

JL SIDOAYU RT 06/04 SIDOREJO

FATHUR ROHMAN

MALANG

2000-09-08

4 Dinda Ayu Effendi

JL JATIRENGGO RT 04/07 TALOK

SUPRIADI EFFENDI

MALANG

2001-08-14

5 Domig Dwi Setyawan

JL. PESANTREN II RT 29/04 KEDOK

ABDUL WAHAB

MALANG

2001-01-15

6 Dwi Ning Utami

JL. DIPONEGORO RT 02/07

TANGGUNG

NUR KHOLIS

MALANG

1998-08-15

Muhammad Fafa
7 Ardiansyah

JL BARENG RAYA II-N/557-B JERU

MUSTAKIM

KEDIRI

1999-11-13

8 Fahrul Rohman

DSN KRAJAN RT 05/01

WONOKERTO

MOH. MUHLIS

MALANG

2001-01-08

9 Fitra Agma Pradana

TERATAI 23 RT 15/04 SANANREJO

AGUS SUYANTO

MALANG

2000-12-27

10 Luqman Hakim Effendi

JL SUKOANYAR RT 16/04
WIROTAMAN

M. DJAMHURI

MALANG

2001-05-24

11 Muhammad Umamul Hilmi

JL.RAYA GADING RT 09/03 GADING

M. KHOIRON

MALANG

2001-02-10

12 Mochamad Zaenuri Roziqin

SUKOANYAR RT 15/04 WIROTAMAN

MESENAN HADI

MALANG

2000-08-18

13 Nadila Pramesti

JL. DUSUN KERAJAN RT 11/01

SEPANJANG

ISAMAK TOFAN

MALANG

2001-02-18

14 Puji Lestari

JL.PESANTERN II RT 30/04 KEDOK

DARMADI

MALANG

2001-01-31

15 Putri Amalia Nur Azizah

JL LETJEN S PARMAN
GONDANGLEGI

YAYUK
WAHYUNINGSIH

MALANG

2001-06-29

16 Refita Ilga Ismiliasari

JL.KH AGUS SALIM RT 04/01

TANGGUNG

MOH ISMAIL

MALANG

2001-07-09

17 Secillya Ruby Azure Shine

JL. HASANUDDIN RT 04/02

BANJAREJO

M.SALIM

MALANG

2001-10-06

Mochammad Selsadila
18 Amirulloh

JL. TEUKU UMAR RT 01/02

TANGGUNG

HANIS SUBANDI

MALANG

1999-11-28

19 Wahyu Aldio Ramadhani

JL WR SUPRATMAN NO.16
TANGGUNG

AGUS TRIONO

MALANG

2000-12-25

20 Yanuar Yogi Al Fandi

JL RAYA KEDOK RT 16/02 KEDOK

SUPARKO

MALANG

2000-06-23

21 Yougik Andra Rahmadi

JL. DIPONEGORO RT 03/07

TANGGUNG

MISNAN

MALANG

2000-09-15

22 Ahamad Wahyu Mukhlisin

DSN PATHUK RT 24/09 SUKOLILO

MISTAR

MALANG

2000-12-04

23 Nicken Afrillia

JL MUSHOLLA RT 04/07 TANGGUNG

TINNI RAHAYU

MALANG

2001-04-27

24 Bagas Gumelar Pamungkas

JL MENTARAMAN GANG 1 TALOK

DWI PURWANTI

SIDOARJO

1999-03-25

25 Dani Syahril Ramadan

JL DIPONEGORO RT 22/03
PAGELARAN

MUSTAKIM

MALANG

2001-11-28

26 Akbar Purnomo Fahrezi

JL SIDOMULYO I RT 24/06

NURCHOLIS

JAKARTA

2002-03-05

WANDANPURO

ICHWAN ARIFUDIN

27 Shabrina Ilmi Mufida

JL SUMBER MARON RT 13/03

KARANGSUKO

SUYANTO

TULUNGAGUNG 2002-02-03

Ananda Difa Fatkhur

28 Rohman

JL.MENTARAMAN RT 02/07 TALOK

FITRIADI

MALANG

2001-11-09

29 Nesha Aprila Wafa Rinsa

JL DIPONEGORO RT 03/07
TANGGUNG

NGATIYAH

MALANG

2002-04-12

30 Indah Nur Cahyani

JL SUDIMORO RT 01/01 SUDIMORO

WARSIYAM

MALANG

2002-01-27

31 Nasywa Zakiyah Ahmad

DUSUN DEMANG JAYA RT 05/01

BULULAWANG

LISMAINI

MALANG

2001-01-20

Mochamad Rafly
32 Andriansyah

JL KALI MATI RT 07/03 PANJER

NUNUK INDRAWANTI

MALANG

2001-09-19

33 Muhammad Ansori

JL BROJODANU RT 02/11
TANGGUNG

SUGIATI

MALANG

2001-04-04

34 Su'andani

JL BROJODANU RT 02/11
TANGGUNG

TUMINEM

MALANG

2002-05-27

35 Arie Nurcahya

JL RAYA KEDOK

RUDI HARTONO

MALANG

2001-11-04

36 Aisyah Nur Hamida

JL SD INPRES JERU

SRI MSRIAH

MALANG

2002-09-11

37 Galang Firmawan Putra

JL ADI DHARMA RT 24/03

PAGELARAN

NUR HAFIANTI

JAKARTA

2001-04-05

38 Ahmad Muhlas

JL ACHMAD YANI RT 12/24

BRONGKAL

NUR HOLIK

MALANG

2002-05-18

39 Rukfatun Nisak

JL BRONGKAL RT 03/01

SULIYEH

MALANG

2001-04-18

40 Nurus Zakia

JL KH ABDU GHONI RT 04/01

BRONGKAL

MARFU'A

MALANG

2002-03-23

41 Salman Saif Addy Usamah

JL KH HASYIM ASHARI TANGGUNG

ZUHROTUS SUAIDA

MALANG

2002-04-05

42 Wardah Kinanti

JL TENDEAN NO 24 TAMNGGUNG

MISBAHHATUN

MALANG

2001-08-02

43 Maulidatul Khusniah

Jl. WR. Supratman RT O2/04

TANGGUNG

MOCH.
SULKHAN

MALANG

1 Juni
2001

44 Rahmad Purwanto

Jl. RA. Kartini RT 04/07

TANGGUNG

Malang

17
Agustus
2000

Malang

8
OKTOBER
2002

Malang

22/05/200
2

Malang

23/10/200
1

Malang

4/2/2003

MALANG

19/05/200
2

MALANG

20/10/200
3

Malang

5/1/2003

Malang

3/7/2003

45 AISYAH SAVIRA NAJIHA

JL. MASJID RT 13/03

TUMPUKRENTENG

YUYUN
KRISDIANTO

EKA RAHAYU HARIANTO

46 PUTRI

JL. RAYA KEDOK RT 11/03

KEDOK

HARIYANTO

47 IVTIRIZKUL QUR'ANIAH

JL. KH. MUKSIN RT 02/01

BRONGKAL

MARSUKI

48 LAISA AYATUL AINIAH

JL. KH. MUKSIN BRONGKAL

MARSUKI
BUNYAMIN

49 LAILATUL ULA

JL. A. YANI BRONGKAL

50 DWI ROHMATUL FAIZA

JL. KH. ABD. GHONI

BRONGKAL

MOH IRFAN

51 AROFATUL FIKRIYAH

JL. SUPIT URANG

PAGEDANGAN

IBRAHIM

52 SHAFIRA AZZAHROH

JL. KH. HASYIM ASYARI

ABDULLAH

TANGGUNG
53 RUSDA NJANI

JL. KEBON ALAS

PAGEDANGAN

AINUL
MUTAMAKIN

54 NA'IMATUL MASRUHI

JL. KH. HASYIM ASYARI

BRONGKAL

NURUN NIDZOM

55 RATNA DWI MARTHALIA

DUSUN KRAJAN SEPANJANG

RADI

Malang

31/10/200
2

Malang

24/12/200
0

Malang

3 MARET
2003

Kepala TPQ

Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I

DAFTAR NAMA USTADZ/USTADZAH TPQ

TPQ

: Nurul Izzah

Alamat

: Jl. Tendean RT/RW 01/08

Kecamatan

: Turen

No

Nama

L/P

Pendidikan
Terahir

Tempat, tanggal Lahir

Mulai Diangkat

PNS/Non PNS

Fachrul Rozi Yaqub

Sampang, 31 Desember 1976

S1

2012

Non PNS

Muhammad Khoiron

Malang, 25 Mei 1972

D2

2013

Non PNS

Hari Subagya

Malang, 28 Mei 1993

S1

2015

Non PNS

Ainul Yaqin

Malang, 10 Mei 1993

SMA

2016

Non PNS

Kepala TPQ

Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I

Alamat
Jl. Trunojoyo
RT/RW 44/04
Jl. Raya Gading
RT/RW 09/03
Gading
Bululawang
Jl. Soekarno Hatta
50 RT/RW 32/07
Jl. Raya
Talangsuko 185
RT/RW 01/05
Turen Malang