Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PENDAFTARAN SANTRI BARU


PONDOK PESANTREN SIROJUL MUNIR
Jl. Sirojul Munir, Bojongsari, Kel. Jatisari, Kec. Jatiasih, Kota Bekasi,
Jawa Barat, Kode Pos : 17426

( Isilah dengan menggunakan huruf capital)

01. NOMOR PENDAFTARAN : ( diisi oleh panitia )


02. TINGKAT PENDIDIKAN : MI MTs MA
03. NAMA LENGKAP :

04. JENIS KELAMIN : laki-laki perempuan


05. TEMPAT TGL. LAHIR :
06. ANAK KE - : dari saudara/i.
07. STATUS DLM KELUARGA:
06. ALAMAT LENGKAP SIS- : Jl.
WA/SISWI : rt. rw. no.
Kel.
Kec.
Kab./Kota
Propinsi
Kode Pos
08. SEKOLAH ASAL : RA/TK SD MI SMP MTs.
09. NAMA SEKOLAH ASAL :
10. NAMA ORG. TUA :
A. AYAH :
B. IBU :
11. PEKERJAAN ORG. TUA :
A. AYAH :
B. IBU :
12. PENDIDIKAN TERAKHIR :
A. AYAH :
B. IBU :
13 NO. TLP . RUMAH : -
NO. HP. : -

Bekasi,.................................2013.
Orang tua/wali Panitia pendaftaran

.................................................... ..................................................

Anda mungkin juga menyukai