`

SURAT PERMOHONAN HIBAH

Nomor : 037/BLKK.AS/X/2021
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik negara yang
pengadaannya bersumber dana DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Ditjen
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas tahun anggaran 2020 melalui program
Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan ini kami mohon
kiranya Barang Milik Negara dimaksud dapat dihibahkan kepada BLK Komunitas
As-Shobari sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan
pengelolaan aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Hibah;
2. Surat Kesediaan Menerima Hibah;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Indramayu, 29 Oktober 2021

Pimpinan BLK Komunitas
As-Salafiyah

KH. ASROR SHOBARI

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN PERALATAN PELATIHAN KERJA
KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA
NOMOR : 038/BLKK.AS/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. ASROR SHOBARI

Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas As-Shobari
Alamat : blok masjid Rt. 005 Rw. 003 Ds. Kalianyar
Kec. Krangkeng Kab. Indramayu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLK Komunitas As-Shobari, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah, mengelola dan
memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA Direktorat Bina
Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Tahun
Anggaran 2020 pada BLK Komunitas As-Shobari dengan sebaik -baiknya sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 29 Oktober 2021

Pimpinan BLK Komunitas
As-Shobari

KH. ASROR SHOBARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. ASROR SHOBARI
Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas As-Shobari
Alamat : blok masjid Rt. 005 Rw. 003 Ds. Kalianyar
Kec. Krangkeng Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak
atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop
BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di
atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang – undangan. Bukti
pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 29 Oktober 2021

Pimpinan BLK Komunitas
As-Shobari

KH. ASROR SHOBARI

 BALAI LATIHAN KERJA (BLK)
KOMUNITAS
AL-FALAH DUKUHJATI
DESA DUKUHJATI KECAMATAN KRANGKENG
KABUPATEN INDRAMAYU
Blok Kayen RT/RW: 001/004 Desa Dukuhjati Kec. Krangkeng Kab. Indramayu 45284 email : blkk.alfalahdukuhjati@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
MENGURUS IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akmaludin, S.Pd.I
Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas Al-Falah Dukuhjati

Bertindak dan atas nama

Nama : BLK Komunitas Al-Falah Dukuhjati
Alamat : Blok Kayen RT/RW : 001/004 Desa Dukuhjati
Kec. Krangkeng Kab. Indramayu 45284

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan segera mengurus
Surat Izin Lembaga Pelatihan Kerja BLK Komunitas Al-Falah Dukuhjati.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Indramayu, 13 April 2021

Pimpinan BLK Komunitas
Al-Falah Dukuhjati

materai

Akmaludin, S.Pd.I