PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN MOJOSARI
DESA SUMBERTANGGUL
Jl. Cendrawasih No. 37 Desa Sumbertanggul Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Kode Pos: 61382
Nomor : ……………………………………
Lampiran : ……………………………………
Perihal : ……………………………………

Kepada Yth :
Kepala Kantor Urusan Agama Kec. ………………….
Di- Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini diberitahukan bahwa sesuai hasil musyawarah kaji ulang
Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Nadhir, Wakif/ Ahli Waris Wakif, dan Jama’ah Musholla
……………………… yang telah dilaksanakan pada hari ………. tanggal ………. bulan
…………….. tahun …………. Bertempat di ………………………….. telah disepakati
adanya perubahan Nadhir Wakaf dan fungsi peruntukkan tanah wakaf pada Ikrar Wakaf/ Akta
Ikrar Wakaf dan Sertifikat Tanah Wakaf Nomor : ………………………. Seluas
………………. sebagai berikut :

1. Pergantian Nadhir Perseorangan menjadi Nadhir Badan Hukum

Perkumpulan Nahdlatul Ulama’ (BHP NU);
2. Perubahan peruntukkan tanah wakaf dari Langgar/ Musholla menjadi
Masjid;

Adapun sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Berita Acara Musyawarah/ Rapat Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Nadhir,

Wakif/ Ahli Waris Wakif, dan Jama’ah Musholla;
2. Notulen dan Daftar Hadir Hasil Musayawarah/ Rapat Tokoh Agama, Tokoh
Masyarakat, Nadhir, Wakif/ Ahli Waris Wakif, dan Jama’ah Musholla;
3. Foto Copy Sertifikat Tanah Wakaf;
4. Surat Pernyataan Pengunduran Nadhir yang masih hidup;
5. Surat Keterangan Kematian Nadhir yang sudaah meninggal dunia;
6. Foto Copy KTP dan KK Calon Nadhir;
7. Rekomendasi dari KUA Kec.Mojosari.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon Bapak untuk memberikan pengantar ke
Badan Wakaf Indonesia (BWI) terkait pergantian Nadhir dan Perubahan peruntukkan tanah
wakah dimaksud.
Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terma kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sumbertanggul,05 juli 2022

Kepala desa sumbertanggul

Tembusan

1. Kepala Kantor Kemenag Kab.Mojokerto CANDRA PAMBUDI,ST

 BERITA ACARA
MUSYAWARAH / RAPAT …………………………………………..

Pada hari ini ………………………. tanggal ……… bulan ……………… tahun

………….
bertempat di ……………………………. telah diadakan Musyawarah / Rapat yang
dihadiri oleh sejumlah Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Nadhir, Wakif/ Ahli Waris
Wakif, dan Jamaah Musholla dengan menghasilkan beberapa keputusan sebagai
berikut :

1. Pergantian Nadhir Perseorangan menjadi Nadhir Badan Hukum

Perkumpulan Nahdlatul Ulama’ (BHP NU) atas sertifikat tanah wakaf
nomor: …………………………………………….. ;
2. Perubahan peruntukkan tanah wakaf dari Langgar/ Musholla menjadi
Masjid atas sertifikat tanah wakaf nomor: ………………………………;
3. ……………………………………………. ;
4. …………………………………………… ;

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………. , …………………………..

Pimpinan Rapat

Pimpinan Rapat Notulen

……………………… …………………………..