Nomor ………………………….

SAMPUL BERKAS
PERGANTIAN NAMA (MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH/YAYASAN & ALAMAT)

1. Nama MDTA : MDTA AL-IKHLAS

2. Nomor Statistik :
3. Alamat : Kp. Cibadak Rt. 28 /Rw. 08
Desa/Kel. Neglasari
Kecamatan Lengkong
Kabupaten Sukabumi
3. Yayasan badan Hukum : Yayasan Pendidikan Islam Al-Baniyatu Salwa

Cek List Berkas Pengajuan

No. Jenis Berkas Cek List Paraf

1. Surat Permohonan Yayasan/Badan Hukum ……………

2. Berita Acara dari Lembaga yang bersangkutan ……………
3. Surat Pernyataan dari Lembaga yang bersangkutan ……………
4. Rekomendasi ……………
a. Kepala Desa / Lurah Neglasari ……………
b. Camat Lengkong ……………
c. KKMD kecamatan Lengkong ……………
d. Pengawas PAI Kecamatan Lengkong ……………
e. Kepala KUA Kecamatan Lengkong ……………
f. Ketua MUI Kecamatan Lengkong ……………
g. Kepala Cabang Dinas P & K Kecamatan Lengkong ……………
5. Foto Copy Akta Yayasan / Badan Hukum Al-Baniyatu Salwa ……………
6. SK & Piagam Asli MDTA AL-IKHLAS ……………
7. ………………………………………………………………………………………… ……………
iKeterangan :
*) = Coret salah Satu
**) = Dicek yang sesuai

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SUKABUMI
Jln Pelabuhan II Km. 6 No. 302 Lembur Situ Sukabumi 43195
Telp./Fax. (0266) 222760
 PEMOHONAN PERSETUJUAN PERGANTIAN NAMA
(DINIYAH TAKMILIYAH/YAYASAN/ALAMAT)

Badan Hukum / Yayasan : Yayasan Pendidikan Islam Al-Baniyatu Salwa

Alamat : Kp. Cibadak Rt 28/08 Desa Neglasari Kec. Lengkong Kab. Sukabumi

Nomor : Kepada :
Lampiran : Kepala Kantor Kementerian Agama
Perihal : Permohonan Persetujuan Pergantian Nama Kabupaten Sukabumi
Madrasah Diniyah Takmiliyah Al-Ikhlas Jln Pelabuhan II Km. 6 No. 302
Lembursitu Sukabumi 43195
Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapat persetujuan atas pergantian nama Madrasah
Diniyah Takmiliyah/Yayasan/Alamat *) sebagai berikut :
1. Nama MDTA : Al-Ikhlas
2. Alamat : Kp. Cibadak Rt 28/08 Desa Neglasari Kec. Lengkong Kab. Sukabumi
3. Nama Kepala : Rina Marlina
4. Badan Hukum Penyelenggara Pendidikan :
a. Nama Badan Hukum / Yayasan : Yayasan Pendidikan Islam Al-Baniyatu Salwa
b. Akta No. 37 Tanggal 11 Juli 2016 Nama Notaris Markus A Mamesah
Alamat Akta Notaris di Sukabumi
5. Pada saat ini jenjang program pendidikan yang diselenggarakan yaitu :
a. MDT Awaliyah, Siswa sebanyak 30 orang
b. MDT Wustho, Siswa sebanyak 0 orang
c. MDT Ulya, Siswa sebanyak 0 orang

Sebagai bahan yang diperlukan, terlampir disampaikan :

1. Data potensi kependidikan (Laporan Data)
2. Keputusan Pendirian oleh Badan Hukum / Yayasan
3. Rekomendasi pihak-pihak terkait
4. Foto copy aktan Badan Hukum / Yayasan
Demikian, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb.
Pengurus Badan Hukum / Yayasan
Al-Baniyatu Salwa

KH. Iban Suhaemi Siti Rohmah, S.KM

Jabatan : Ketua Yayasan Jabatan : Sekretaris
Tembusan :
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah
 REKOMENDASI TERHADAP PERMOHONAN PENGAJUAN

PERGANTIAN NAMA (MADRASAH DINIYAH

TAKMILIYAH/YAYASAN/ALAMAT)

A Yang mengajukan Permohonan

1. Nama Yayasan/Badan Hukum : Yayasan Pendidikan Islam Al-baniyatu Salwa
2. Nama Diniyah Takmiliyah : MDTA Al-Hidayah
3. Alamat/Lokasi Diniyah : Kp. Cibadak RT 28/ 08 Desa Neglasari Kec. Lengkong Kab.
Sukabumi
4. Alasan / Latar Belakang Pergantian Nama (Diniyah Takmiliyah/Yayasan/Alamat) *)
:
Membuat Yayasan Baru
Lengkong, Juni 2021
Pengurus Badan Hukum / Yayasan

KH. Iban Suhaemi

Jabatan : Ketua Yayasan

B 1. Rekomendasi Kepala Desa / Lurah

Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………

NIP.

2. Rekomendasi Ketua FKDT Kecamatan ……………………………………

Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………

NIP.
3. Rekomendasi Ketua MUI Kecamatan ……………………………………
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………

NIP.

4. Rekomendasi Kepala KUA Kecamatan ……………………………………

Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………

NIP.

5. Rekomendasi UPTD P dan K Kecamatan ……………………………………

Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………

NIP.

6. Rekomendasi Camat ………………………………………

Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………

NIP.
C Rekomendasi Pengawas Pendidikan Agama Islam ……………………………………
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….….

Dapat disetujui/tidak disetujui *)

Dibukukan kedalam Buku Induk Register Nomor Statistik Diniyah Takmiliyah **) :

…………………………………………

NIP.
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi oleh Petugas
- Berkas ini dilampirkan Fotocopy Akta Yayasan
- Dan dilampirkan SK Ijin Operasional dan Piagam Asli
- Untuk mengganti alamat disertakan surat keterangan domisili dari Kecamatan