PERMOHONAN IJIN

OPERASIONAL MAJLIS TA’LIM

TAHUN 2021

Diajukan Oleh :

MAJLIS TA’LIM

“ nama majlis ta’lim“

DESA……………. KEC…………
KABUPATEN PANDEGLANG
KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PANIMBANG
Alamat : Jl. Raya Panimbang-Tanjung Lesung Km. 01 Panimbang – Pandeglang
Email : @gmail.com
Nomor : /kua.28.01.22/PW.02/12/2020 Panimbang 04 Januari 2021
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Ijin Operasional Majlis Ta’lim

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Pandeglang
Di_
Pandeglang

Assalamulaikum, Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga bapak/ibu senantiasa sukses selalu dalam
menjalankan aktifitas sehari-hari menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari :
Nama Majlis Ta’lim :
Nama Pimpinan Majlis Ta’lim :
Alamat Masjils Ta’lim : Kp. ………… RT/RW. …../….. Desa ………..
Kecamatan …………….. Kab………….

Setelah membaca berkas dan meneliti langsung dilokasi Majlis Ta’lim dan benar adanya , maka
kami merekomendasikan agar majlis ta’lim sebagimana tersebut diatas dapat diberikan ijin
operasional oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wasalamualaikukm, Wr. Wb.

Kepala

NUROHMAN. S.Ag. M.Si.MA

NIP. 197805142009011007

INSTRUMEN DATA VERIFIKASI MAJELIS TAKLIM

DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN
2020
MAJELIS TAKLIM
1. Nama :
2. Alamat : Kp………… RT/RW. …../…… Desa……………..
Kecamatan ……………. Kabupaten ………………
3. Ijin Opersional Majlis Ta’lim : ………
1) Yang Mengeluarkan SK : -
2) Nomor :-
3) Tanggal :-
4. Jumlah Tenaga Pengajar : …………
Laki-Laki :………… Perempuan:……..
5. Meteri Pengajaran : ………………………
6. Frekwensi Pengajaran : ………………………
7. Jumlah Jamaah : ………………………
Laki-Laki:….Orang. Perempuan :……Orang
8. Status Tanah : …………….
9. Luas Bangunan : ……………..M 2
10. Sarana Prasarana :
Tempat Wudhu : ………………….
MCK : ………………….
11. Fisik Banguan : ………………….
Kondisi Fisik : ………………….
12. Pengelola : ………………….
13. Kegiatan :
1. Perpustakaan : ………………….
2. Koperasi : …………………..
3. Nama Koperasi : …………………..

Catatan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Pelaksanaan Verifikasi Pandeglang, 04 Januari 2021

Sumber Data
1. …………….. ( ……………. )

2. …………….. ( ……………. )
…………………………

Mengetahui,
Kepala Seksi Bimas Islam

…………………………….
NIP:…………………………
 MAJLIS TA’LIM “……………….. “
Kp……… Desa …………… Kec. …………Kab. Pandeglang – Banten
Kode Pos : ………. Telp/WA……………….. Email:

PROFIL MAJLIS TA’LIM AL-BAROKAH

1. Nama Lengkep Majlis Taklim : …………………..

2. Alamat Majlis Ta’lim : Kp……..,RT …../……
Desa : ……………. Kecamatan
: …………….
Kabupaten : Pandeglang
Provinsi : Banten
3. Majlis Taklim didirkan : …………….. 4. Pendiri Majlis Taklim
: …………….. 5. Waktu Belajar : ……………..
6. Status Gedung Majlis Talim : ……………..
7. Luas Ruang Belajar Majlis Talim : ……………...M2
8. Status Tanah : ………………
9. Luas Tanah : ……………….m2
10. Surat Tanah Berupa : ……………......
11. Keadaan Jamaah dan Guru / Ustadz :

Biodata Materi
No Jumlah Jamaah No. Nama Ustdz
Pelajaran
TTL Ijazah
L P Jumlah 1 …../……/…..
1 2 …../……/…..
3
4
Jumlah

12. Kurikulum/Kitab rujukan yang digunakan : Fathul Korib, Tafsir Jalalin, Usul Fiqih, Tauhid.

Pandeglang, 04 Januari 2021

Pimpinan Majlis Talim

……………………..

Mengetahui, Penyuluh Agama Fungsional

Kepala KUA Kec.Panimbang Kec. Panimbang

………………………………. ……………………………..
NIP. ………………………….. NIP…………………………..
 MAJLIS TA’LIM “……………….. “
Kp……… Desa …………… Kec. …………Kab. Pandeglang – Banten
Kode Pos : ………. Telp/WA……………….. Email:

Nomor : 017/MT-DB/XII/2020 Pandeglang, 04 Januari 2021

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Ijin Oprasional Majlis Ta’lim

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang C.q.
Kasi Bimas Islam
di-
Pandeglang

Assalamu’alaikum,Wr,Wb.
Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada bapak dapat kiranya Majlis Taklim “
ALBAROKAH “ Alamat Kp.Luluk Desa Tanjungjaya Kec.Panimbang Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten ditetapkan sebagai Majlis Taklim/Mushola/Masjid Terdaftar.untuk bahan
pertimbangan Bapak,bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan dari Pengurus Majlis Taklim.

2. Foto copy Surat Status Tanah.
3. Foto copy Akta Notaris Yayasan (Bagi Yayasan).
4. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
5. Susunan Pengurus dan Fotocopy KTP
6. Daftar jamaah Majelis Taklim dan foto copy KTP
7. Foto Kegiatan Majelis Taklim
8. Hasil Verifikasi data dari KUA Kecamatan
9. Surat Rekomendasi dari KUA Kecamatan

Demikian, permohonan ini disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Wassslam,

Pimpinan Majlis Taklim

“ …………………….. “

……………………..
 MAJLIS TA’LIM “……………….. “
Kp……… Desa …………… Kec. …………Kab. Pandeglang – Banten
Kode Pos : ………. Telp/WA……………….. Email:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………….
Jabatan : Pimpinan Majlis Ta’lim
Alamat Lengkap : Kp………… RT/RT. …../……. Desa …………
Kecamatan …………… Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan Majlis Taklim yang kami daftarkan pada kantor kementerian Agama
Kabupaten Pandeglang adalah :
1. Benar adanya, Tidak fiktif;
2. Tidak mengajarkan/menyebarkan ajaran yang menyimpang dari ajaran Islam;
3. Siap menerima bimbingan dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jika ini kemudian hari ternyata kami mengingkari atau di temukan hal-hal yang bertentangan
dengan poin – point tersebut diatas, maka kami siap bertanggung jawab,sesuai ketentuan yang
berlaku.

Pandeglang 04 Januari 2021

Pimpinan Majlis Taklim

Matrai 6000

…………....
 MAJLIS TA’LIM “……………….. “
Kp……… Desa …………… Kec. …………Kab. Pandeglang – Banten
Kode Pos : ………. Telp/WA……………….. Email:

SUSUNAN PENGURUS MAJLIS TA’LIM “ ………………… “

KP. …………. DESA………………… KECAMATAN…………….

Pelindung : Camat …………….

Penanggung Jawab : Kepala Desa ……………….
: Bapak ………… Tokoh Masyarakat Kp Luluk
Penasehat : Ketua MUI Desa …………….

Ketua : ……………. NIK : ……………………

Sekretaris : ……………. NIK : ……………………
Bendahara : …………….. NIK : ……………………

Pandeglang 04 Januari 2021

Pimpinan Majlis Taklim

………………..
 MAJLIS TA’LIM “……………….. “
Kp……… Desa …………… Kec. …………Kab. Pandeglang – Banten
Kode Pos : ………. Telp/WA……………….. Email:

DAFTAR NAMA JAMA’AH

MAJLIS TA’LIM …………………..
Alamat Kp……… RT/RW. …../…… Desa ………….. Kec………… Kab. Pandeglang

ASAL DOMISILI
NO NAMA TTL NIK JAMAAH
1 Pdg, …/…./…….
2 Pdg, …/…/……..
3 Pdg, …/…./…….
4 Pdg, …/…/……..
5 Pdg, …/…./…….
6 Pdg, …/…/……..
7 Pdg, …/…./…….
8 Pdg, …/…/……..
9 Pdg, …/…./…….
10 Pdg, …/…/……..
11 Pdg, …/…./…….
12 Pdg, …/…/……..
13 Pdg, …/…./…….
14 Pdg, …/…/……..
15 Pdg, …/…./…….
16 Pdg, …/…/……..
17 Pdg, …/…./…….
18 Pdg, …/…/……..
19 Pdg, …/…./…….
20 Pdg, …/…/……..

Pandeglang 04 Januari 2021

Pimpinan Majlis Taklim
………………….