PROPOSAL

PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

…………………………

MADIN ………………………………………………………………….

ALAMAT …………………………………………………………………….
 FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH ( FKDT)
KECAMATAN PANDAAN
SK KEMENKUMHAM RI Nomor : AHU-0018423.AH.01.07.Tahun 2015
Sekretariat : Jl. Telogo sewu Desa Durensewu Kec. Pandaan – Pasuruan 67156
Telp. 0822 3119 5376 / 0878 5104 1392(WA) – E-mail : pandaanfkdt@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAKSUDI, S. PdI

Jabatan : Ketua FKDT Kecamatan Pandaan

Memberikan rekomendasi kepada lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah yang tercantum di bawah ini :  

Nama Lembaga : ...............................................................

Alamat : ....................................................................................

Nama Kepala Madin : .................................................................................... 

Akta Notaris :...............................................................

Kemenkum & Ham :.................................................................

Tahun Berdiri : ...............................................................

Jarak :...... Km, dari Madin yang sudah ada ijin operasionalnya.

 
Bahwa lembaga yang bersangkutan kami anggap layak dan kompeten dalam melaksanakan penyelenggaraan kegiatan
Madrasah Dniyah Takmiliyah.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………
Ketua FKDT Pandaan

MAQSUDI, S. PdI
 KOP LEMBAGA

Nomor : .......................... Pasuruan, ……………… 20…

Sifat : Penting
Lamp :
Hal : Permohonan Pendirian Madrasah Diniyah ………………………

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pasuruan
c/q. Kasi Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren

di- Pasuruan

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,

Bersama ini kami usulkan kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pasuruan
untuk dapatnya Madrasah Diniyah ........... (diisi nama lembaga) kami, untuk ditetapkan sebagai
Madrasah Diniyah (Awwaliyah/Wustho) yang terdaftar pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pasuruan.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami sampaikan profil lembaga kami dan data-data yang
diperlukan sebagaimana terlampir.

1. Surat Permohonan Pendirian Lembaga

2. Profil Lembaga
3. Data Santri dan Ustadz
4. Surat Keterangan Domisili
5. SK Menkumham
6. Surat Pernyataan
7. Foto-foto Kegiatan Lainnya

Demikian permohonan kami atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, kami
sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Kepala Madrasah Diniyah

(Nama)

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pasuruan
2. Ketua FKDT Kec. Pandaan
3. Arsip
 KOP LEMBAGA

VISI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

VISI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 KOP LEMBAGA

PROFIL LEMBAGA :

1. Nama Lengkap Madrasah Diniyah : …………………………………………………………………………………

Takmiliyah
2. Alamat Madrasah :

a. Jalan/Dusun/Lingkungan : …………………………………………………………………………………

b. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………

c. Kecamatan : PANDAAN

d. Kabupaten : PASURUAN

e. Provinsi : JAWA TIMUR

3. Madrasah Diniyah berdiri pada : …………………………………………………………………………………

4. Pendiri Madrasah : Yayasan / Ormas

5. Waktu Pembelajaran : …………………………………………………………………………………

6. Status Gedung : ( milik sendiri / sewa / pinjam )

7. Luas ruang belajar : …………………………………………………………………………………

8. Jumlah Lokal : …………………………………………………………………………………

9. Luas Tanah keseluruhan : …………………………………………………………………………………

10. Keadaan santri/warga belajar & Guru :

Kelas Jumlah Santri No Nama Guru Status Ijazah

LK Pr Jumlah
I
II
III
IV
Jml.
 11. Kurikulum : ( Sendiri / Ma’arif / Kemenag )

12. Buku Administrasi Madrasah Diniyah :

a. Buku Induk Santri : ( ada / Tidak )

b. Buku Absensi Guru : ( ada / Tidak )

c. Buku Absensi Santri : ( ada / Tidak )

d. Buku Agenda Surat Masuk/Keluar : ( ada / Tidak )

e. Buku ekspedisi : ( ada / Tidak )

f. Buku Raport : ( ada / Tidak )

g. Buku Rekapitulasi : ( ada / Tidak )

h. Buku Tamu : ( ada / Tidak )

Dengan telah dilakukannya pendaftaran Madrasah Diniyah Takmiliyah kami ke Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pasuruan, maka kami menyatakan bersedia untuk mendapat bimbingan dan pengawasan dari Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Pasuruan.

Pandaan, ……………………… 20 …
Kepala Madrasah Diniyah
…………………………………….

( …. Nama kepala Madin …)

 KEMENTERIAN AGAMA RI
Direktorat Jenderal Pembinaan Kelembagaan Agama Islam
Direktorat Pembinaan Perguruan Agama Islam
FORMULIR PENDAFTARAN MADRASAH DINIYAH DI LUAR PONDOK PESANTREN

A. Identitas Madin

Nomor Statistik (NSDT) : …………………………………………………………………………………

Nama Madin : …………………………………………………………………………………

Alamat

Jalan/Dusun/Lingkungan : …………………………………………………………………………………

Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………

Kecamatan : PANDAAN
Kabupaten : PASURUAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 67156
Kepala Madin : …………………………………………………………………………………
Tahun Berdiri : ( Tgl / Bln / Th )
No. Telp / HP : …………………………………………………………………………………
No. Fax : …………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………
B. 1. Santri Madin 2. Usia Santri

No. Jenjang Lk Pr Jml No. Jenjang <9 th. 9-11 th 11-13 th >13 th Jumlah
1 Awaliyah 1 Awaliyah
2 Wustho 2 Wustho
3 Ulya 3 Ulya
Jumlah Jumlah

C. 1. Tenaga Pengajar 2. Pendidikan

No. Jenjang Lk Pr Jml Jenis MTs/SMP MA/SMA D1/D2 S1 /S2 Lain Jumlah
1 Awaliyah Kelamin /PGAP /PGAA /D3 nya

2 Wustho Lk
3 Ulya Pr
Jumlah Jumlah

D. Pola Penyelenggaraan Madin *)

Suplemen ( Pola penyelenggaraan Madin secara reguler sebagai mana biasa )

Komplemen ( Pola penyelenggaraan Madin yang terintegrasi dengan SD, SMP, SMA/SMK)
Indepensen ( Pola penyelenggaraan Madin dilakukan secara mandiri tidak terikat dengan
pondok pesantren, sekolah umum dan batas usia)
E. Kurikulum yang dipakai F. Penyelenggara Madin G. Tempat Penyelenggara

1. Kemenag 1. Ta’mir masjid/Musholla 1. Masjid/Musholla

2. Sendiri/Mandiri 2. Yayasan (selain Ponpes) 2. Rumah Ustadz
3. Modifikasi 3. Perorangan 3. Gedung Serbaguna
4. Kelas
4. Lainnya
5. Gedung TPQ
6. Gedung madin

H. Pelatihan yang pernah di ikuti I. Aktifitas dalam FKDT/KKMD *)

No. Jenis Pelatihan Tempat Tahun No. Kegiatan Tahun

J. Bantuan yang pernah diperoleh

No. Jenis Bantuan Terakhir Sumber Bantuan Tahun

Diterima menerima

K. Mata pelajaran

Mata Taukhid/ Fiqh Qur’an Hadist Akhlaq Nahwu Shorof I’lal SKI
Pelajara Aqidah
n
Ada
/Tidak
Bila ada beri tanda ()

L. Buku/Kitab Yang dipakai

Kelas Taukhid/ Fiqh Qur’an Hadist Akhlaq Nahwu Shorof I’lal SKI
Aqidah
I
II
III
IV
Sebutkan nama kitab yang digunakan
M. Honorarium masing-masing Tenaga Pengajar Rp. ……………………..

N. SPP santri / Sahriyah Rp. ……………………..

Pandaan, ………………………
Kepala Madrasah Diniyah
…………………………………….

( …. Nama kepala Madin …)

 KOP LEMBAGA

Data Guru/Ustadz :

No Nama Ustadz Tempat Tgl Ijazah TMT Alamat Ket.

Lahir
1
2
3
4
5
dst. ….

Data Santri :
No Nama Santri No. Induk Tempat Tgl Kelas Nama Orang Alamat Ket.
Lahir Tua
1
2
3
4
5
dst. ….

Pandaan, ………………………
Kepala Madrasah Diniyah
…………………………………….

( …. Nama kepala Madin …)

 KOP LEMBAGA

STRUKTUR ORGANISASI

MADRASAH DINIYAH ………………………………….

ALAMAT ………………………………………………………

KETUA YAYASAN/PENDIRI
……………………NAMA………………………..

KEPALA MADRASAH
……………………NAMA………………………..

SEKRETARIS/TU BENDAHARA DEWAN ASTADIDZ

…………NAM……………….. …………NAMA………….. ………………NAMA………………
………………NAMA……………..
………….……NAMA.…..……dst..
 KOP YAYASAN
.

SURAT KEPUTUSAN KETUA YAYASAN

Nomor : ………/SK/…..0/….. /20…..

TENTANG

PENGANGKATAN KEPALA MADRASAH DINIYAH ……………………………………….

…………………………………………………… PANDAAN

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT.

KEPALA MADRASAH DINIYAH ………………………………………………. PANDAAN

Menimbang : Bahwa dipandang perlu dalam rangka mengoptimalkan kegiatan Belajar mengajar di
Madin …………………………………………………………………… Kec. Pandaan.

Mengingat : 1. Pembukaan UUD 1945, alinea (4);

2. Undang – Undang No. 2 Tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Peraturan Pemerintah Repulblik Indonesia No. 55 Tahun 2007
tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan;
4. Peraturan Menteri Agama RI No. 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Madrasah;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 14 Tahun 2014 tentang Peraturan
Penyelenggaraan Pendidikan Kabupaten Pasuruan;
6. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Wajib Pendidikan
Madrasah Diniyah.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat Sdr. …………………… sebagai Kepala Madrasah Diniyah di Madrasah Diniyah
……………………………………. Kec. Pandaan..
Terhitung sejak tanggal ……………………….. 20 … sampai dengan ……………………….. 20 …

KEDUA : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang berkepentingan untuk
diketahui serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pandaan
Pada tanggal : ……………………….. 20 …
Ketua Yayasan ………………………………………….

…………………………………………………..
 KOP MADIN
.

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH

Nomor : ………/SK/…..0/….. /20…..

TENTANG

PENGANGKATAN GURU DI MADRASAH DINIYAH ……………………………………….

…………………………………………………… PANDAAN

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT.

KEPALA MADRASAH DINIYAH ………………………………………………. PANDAAN

Menimbang : Bahwa dipandang perlu dalam rangka mengoptimalkan kegiatan Belajar mengajar di
Madin …………………………………………………………………… Kec. Pandaan.

Mengingat : 1. Pembukaan UUD 1945, alinea (4);

2. Undang – Undang No. 2 Tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Peraturan Pemerintah Repulblik Indonesia No. 55 Tahun 2007
tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan;
4. Peraturan Menteri Agama RI No. 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Madrasah;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 14 Tahun 2014 tentang Peraturan
Penyelenggaraan Pendidikan Kabupaten Pasuruan;
6. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Wajib Pendidikan
Madrasah Diniyah.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat Sdr. …………………… sebagai Guru di Madrasah Diniyah

……………………………………. Kec. Pandaan..
Terhitung sejak tanggal ……………………….. 20 … sampai dengan ……………………….. 20 …

KEDUA : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang berkepentingan untuk
diketahui serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pandaan
Pada tanggal : ……………………….. 20 …
Kepala Madin …………………………………. Kec. Pandaan.

…………………………………………………..
 KOP MADIN
.

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH

Nomor : ………/SK/…..0/….. /20…..

TENTANG

PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA TATA USAHA DI MADRASAH DINIYAH ……………………………………….

…………………………………………………… PANDAAN

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT.

KEPALA MADRASAH DINIYAH ………………………………………………. PANDAAN

Menimbang : Bahwa dipandang perlu dalam rangka mengoptimalkan kegiatan Belajar mengajar di
Madin …………………………………………………………………… Kec. Pandaan.

Mengingat : 1. Pembukaan UUD 1945, alinea (4);

2. Undang – Undang No. 2 Tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Peraturan Pemerintah Repulblik Indonesia No. 55 Tahun 2007
tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan;
4. Peraturan Menteri Agama RI No. 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Madrasah;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 14 Tahun 2014 tentang Peraturan
Penyelenggaraan Pendidikan Kabupaten Pasuruan;
6. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Wajib Pendidikan
Madrasah Diniyah.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat Sdr. …………………… sebagai Tenaga Tata Usaha di Madrasah Diniyah
……………………………………. Kec. Pandaan..
Terhitung sejak tanggal ……………………….. 20 … sampai dengan ……………………….. 20 …

KEDUA : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang berkepentingan untuk
diketahui serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pandaan
Pada tanggal : ……………………….. 20 …
Kepala Madin …………………………………. Kec. Pandaan.

…………………………………………………..
 KOP MADIN
.

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH

Nomor : ………/SK/…..0/….. /20…..

TENTANG

PENGANGKATAN OPERATOR LEMBAGA DI MADRASAH DINIYAH ……………………………………….

…………………………………………………… PANDAAN

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT.

KEPALA MADRASAH DINIYAH ………………………………………………. PANDAAN

Menimbang : Bahwa dipandang perlu dalam rangka mengoptimalkan kegiatan Belajar mengajar di
Madin …………………………………………………………………… Kec. Pandaan.

Mengingat : 1. Pembukaan UUD 1945, alinea (4);

2. Undang – Undang No. 2 Tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Peraturan Pemerintah Repulblik Indonesia No. 55 Tahun 2007
tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan;
4. Peraturan Menteri Agama RI No. 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Madrasah;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 14 Tahun 2014 tentang Peraturan
Penyelenggaraan Pendidikan Kabupaten Pasuruan;
6. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Wajib Pendidikan
Madrasah Diniyah.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat Sdr. …………………… sebagai Operator Lembaga di Madrasah Diniyah

……………………………………. Kec. Pandaan..
Terhitung sejak tanggal ……………………….. 20 … sampai dengan ……………………….. 20 …

KEDUA : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang berkepentingan untuk
diketahui serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pandaan
Pada tanggal : ……………………….. 20 …
Kepala Madin …………………………………. Kec. Pandaan.

…………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
KEPALA DESA ………………….
Alamat ………………………………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN DOMISILI MADRASAH DINIYAH

Nomor : 420/….. /424.311.2…../......

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa …………………… Kecamatan
Pandaan Kabupaten Pasuruan.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : Madrasah Diniyah ……………………

2. Alamat : RT / RW : ……../……..

Dusun ………………………………

Desa ……………… Kec. Pandaan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Madrasah Diniyah tersebut di atas

benar-benar berdomisili di alamat ………………….. RT / RW …………. Kecamatan
Pandaan Kabupaten Pasuruan

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

….nama desa..., tgl. .....................................

KEPALA DESA ……………………….

………………………………….
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Madin …………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia melaksanakan pendidikan Madrasah Diniyah di madrasah Diniyah ……………………… Alamat

………………………………………………………………………………………

Selanjutnya kami juga siap untuk mengikuti dan mematuhi segala aturan/intruksi dari Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Pasuruan terkait Petunjuk Pelaksanaan Pendidikan Madrasah Diniyah di wilayah
Kabupaten pasuruan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah , apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pasuruan, …………………………….
Yang membuat Pernyataan,

Materai 6.000+3.000

…………………………………….
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Madin …………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia dan siap di akreditasi oleh Team dari kemenag Kabupaten Pasuruan

Selanjutnya kami juga siap untuk mengikuti dan mematuhi segala aturan/intruksi dari Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Pasuruan terkait Petunjuk Pelaksanaan Pendidikan Madrasah Diniyah di wilayah
Kabupaten pasuruan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah , apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pasuruan, …………………………….
Yang membuat Pernyataan,

Materai 6.000+3.000

…………………………………….
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Madin …………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia dan siap apabila Madin kami digabungkan dengan Madin terdekat apabila dalam kurun waktu 5
Tahun sejak izin operasional kami diterbitkan, Madin kami tidak mengalami kemajuan.

Selanjutnya kami juga siap untuk mengikuti dan mematuhi segala aturan/intruksi dari Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Pasuruan terkait Petunjuk Pelaksanaan Pendidikan Madrasah Diniyah di wilayah
Kabupaten pasuruan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah , apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pasuruan, …………………………….
Yang membuat Pernyataan,

Materai 6.000+3.000

…………………………………….
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

FOTO PAPAN NAMA

YAYASAN PENDIDIKAN …………………….

Nama Madin …………………………………..

Alamat ……………………………………….

Ukuran perbandingan : panjang 3 x lebar 2

Catatan : Papan Nama Bukan bentuk Design tetapi hasil FOTO Papan Nama yang SUDAH terpasang
 Foto Gedung

Foto KBM / Pembelajaran

Catatan : minimal 3 Foto

Denah/Maps Lokasi Madin …………………………..


Catatan : Denah Lokasi bisa menggunakan Google Maps.atau di gambar sederhana