KEMENTERIAN AGAMA ADMINISTRASI KEL

KANTOR KABUPATEN SLEMAN I. Pimpinan TKA

Jalan Dr. Radjimin, Sleman Telepon (0274) 868314 Faximile 869675 Kode Pos 55511 a. Biodata
Email : kankemenagsleman@yahoo.co.id

INSTRUMEN TKA/TKQ, TPA/TPQ

DATA UMUM
IDENTITAS LEMBAGA
- Nama TKA/TKQ, TPA/TPQ : …………………………………………………………………………
- Nomor SK : ………………………………………………………………………… b. Program Kerja
- Tanggal SK : ………………………………………………………………………… c. Buku Agenda
- No Statistik Lembaga : ………………………………………………………………………… d. Jadwal Supervisi
- Tahun Statistik : ………………………………………………………………………… e. Pelaksanaan Sup
- Nomor Izin : ………………………………………………………………………… II.
- Alamat Lembaga : …………………………………………………………………………

- Kabupaten : Sleman
- Kecamatan : …………………………………………………………………………
- Desa : …………………………………………………………………………
- Dusun : …………………………………………………………………………
- Kode Pos : …………………………………………………………………………
- Nomor Telepon : …………………………………………………………………………
- Alamat Email : …………………………………………………………………………
- Alamat Website : …………………………………………………………………………
- Penyelenggara Lembaga : 1 Perorangan 2. Yayasan 3. Ormas
4. Takmir Masjid 5. Lainnya
Jika lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………… a. Biodata
- Tempat Kegiatan/ Kategori : 1. Masjid 2. Mushola 3. Gedung Sendiri b. Buku Agenda
Ruang Belajar 4. Gedung Sekolah/ Madrasah 5. Pondok Pesantren 6. lainnya c .Presensi
Jika lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………… d. Kesesuaian Tuga
- Tanggal, Bulan dan Tahun Berdir: ……..…………………… M/ …….. ……………………H e. Prestasi Ustadz/U
- Nama Pendiri : ………………………………………………………………………… III. Tenaga Admin
- Nama Pimpinan : ………………………………………………………………………… a. Biodata
- Afiliasi Organisasi Kelembagaan : 1. NU 2. Muhammadiyah 3. Mandiri 4. Lainnya b. Pembagian Tugas
Jika lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………… c. Rincian Tugas
- Berbadan Hukum : 1. ya 2. tidak d. Agenda Surat Ma
- Struktur Kepengurusan : 1. ada 2. tidak e, Agenda Surat Kel
- Papan Nama : 1. ada 2. tidak IV. Buku Induk Pe
V. Buku Induk Sa
VI. Buku Presensi
VII. Buku Prestasi
VIII. Raport Santri
IX. Buku Tamu
X. Buku Inventar
XI. Syahadah San
XII. Kurikulum
XIII. Jadwal KBM
ADMINISTRASI KELEMBAGAAN
I. Pimpinan TKA/TKQ, TPA/TPQ
a. Biodata
Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Jika Pondok Pesantren sebutkan …………………………………………………………………
Status Pekerjaan
Jika Lainnya Sebutkan
b. Program Kerja
c. Buku Agenda
d. Jadwal Supervisi
e. Pelaksanaan Supervisi Kelas
Ustadz/Ustadzah
Jika Pondok Pesantren sebutkan :
Status Pekerjaan
a. Biodata
b. Buku Agenda
c .Presensi
d. Kesesuaian Tugas dengan SK : 1. ada 2. tidak
e. Prestasi Ustadz/Ustadzah
III. Tenaga Administrasi
a. Biodata
b. Pembagian Tugas
c. Rincian Tugas
d. Agenda Surat Masuk
e, Agenda Surat Keluar
IV. Buku Induk Pegawai
V. Buku Induk Santri
VI. Buku Presensi Santri
VII. Buku Prestasi Santri
: ……………………………………………………………………………………………
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
: 1. Tidak berpendidikan formal 2. ≤ SLTA 3. D 1/2/3/4 4. S 1≤
5. Pondok Pesantren
: 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Petani 5. Lainnya
: ……………………………………………………………………..
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: Jumlah Ustad/Ustadzah keseluruhan : …………
Jumlah Ustadz/Ustadzah menurut Kualifikasi Pendidikan
dan Jenis Kelamin
Tidak Lulusan
Berpendidikan < S1 S1/D4 S2≤ Pondok Jumlah
formal Pesantren
lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
Laki-laki : ………… asal Pondok Pesantren :……………………………………….
Perempuan :……. asal Pondok Pesantren :………………………………………
PNS : laki-laki : ………. Perempuan : ……….
NON PNS : laki-laki : ………. Perempuan : ……….
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
: 1. ada 2. tidak
VIII. Raport Santri : 1. ada 2. tidak
IX. Buku Tamu : 1. ada 2. tidak
X. Buku Inventaris Lembaga : 1. ada 2. tidak
XI. Syahadah Santri : 1. ada 2. tidak
XII. Kurikulum : 1. ada 2. tidak
XIII. Jadwal KBM : 1. ada 2. tidak
DATA KEUANGAN TKA/TKQ, TPA/TPQ DATA SARANA P
SUMBER PENDANAAN LUAS TANAH TK
Hasil TKA/TKQ, TPA/TPQ : …………………………………………………………………….
Orang Tua Santri : ……………………………………………………………………. NO

BANTUAN DARI ……………………………………………………………………. 1

Pemerintah Pusat : ……………………………………………………………………. 2
Pemerintah Daerah : ……………………………………………………………………. 3
Sumbangan tetap : ……………………………………………………………………. 4
Sumbangan tidak tetap : …………………………………………………………………….
Yayasan/ormas : ……………………………………………………………………. JUMLAH RUANG
Takmir Masjid : ……………………………………………………………………. 1
Lainnya Sebutkan : ……………………………………………………………………. 2
3
BENTUK BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA 4
BOP : ……………………………………………………………………. 5
INSENTIF USTADZ/USTADZAH : ……………………………………………………………………. 6
SARANA PRASARANA : ……………………………………………………………………. 7
JIKA LAINNYA SEBUTKAN : ……………………………………………………………………. 8
9
10
DALAM MEWUJUDKAN KEMANDIRIAN TKA/TKQ, TPA/TPQ USAHA YANG DIKELOLA BERUPA : 11
Koperasi Perdagangan Konfeksi 12
13
14
Perkebunan Pertanian Perikanan
SARANA ADMIN
1
Peternakan Perbengkelan Elektronik 2
3
4
BMT Lainnya 5
6
7
8

Honorarium Ustadz/Ustadzah : ≤ Rp 50.000 Rp 50.000 - Rp 100.000 SUMBER AIR DA

1
≥ Rp 100.000 Gratis 2
3
4
5
 6
7
8
9

SARANA OLAH R
1
2
3
4
5
6
7
Jika lainnya Seb
DATA SARANA PRASARANA DATA SANTRI/KESISWAAN
LUAS TANAH TKA/TKQ, TPA/TPQ MENURUT SUMBER PENGADAAN Jumlah Santri/ Siswa
STATUS KEPEMILIKAN
SUMBER TANAH Sudah Belum Jumlah
m² m²
Bersertifikat Bersertifikat Seluruhnya….m²
Jenjang Pendidikan
Santri/Siswa
Pemerintah
Mandiri/beli sendiri
Wakaf/Sumbangan/Hibah
Pinjam/Sewa Jumlah Santri Miskin

JUMLAH RUANGAN YANG DIMIKI TKA/TKQ, TPA/TPQ

Ruang Pimpinan/Pengasuh 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Ruang Ustadz/Ustadzah/ Ustadz/Ustadzah 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. Jumlah Rombongan Bela
Ruang Pengajian/ Pembelajaran 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Perpustakaan 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. Metode Pembelajaran
Meja Pembelajaran 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Kursi Pembelajaran 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. jika Lainnya Sebutkan
Aula 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Klinik 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. Materi Pembelajaran
Koperasi 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Ruang Ketrampilan 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Dapur Khusus 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Kamar Mandi Pengasuh 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Kamar Mandi Ustadz/Ustadzah 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Kamar Mandi Santri 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Struktur Pembelajaran
SARANA ADMINISTRASI TKA/TKQ, TPA/TPQ
Papan Tulis 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. Jumlah Kelulusan Pertah
Meja Tulis 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Komputer 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. Ekstra Kulikuler
Mesin Ketik 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Pengeras Suara 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. jika Lainnya Sebutkan
Jaringan Internet 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Telephon 1. Ada 2. Tidak Jumlah ……………………………. Organisasi Induk Lembag
Faksmile 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
jika Lainnya Sebutkan
SUMBER AIR DAN SUMBER PENERANGAN
PDAM 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Sumur Gali 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Sumur Bor 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Sungai 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Mata Air 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
 Penerangan PLN 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Penerangan Minyak 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Penerangan Bio Gas 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….
Penerangan Tenaga Surya/Air/Angin 1. Ada 2. Tidak Jumlah …………………………….

SARANA OLAH RAGA DAN SENI

Alat Musik/Hadroh 1. Ada 2. Tidak
Sepak Bola 1. Ada 2. Tidak
Bola Basket 1. Ada 2. Tidak
Bulu Tangkis 1. Ada 2. Tidak
Tenis Meja 1. Ada 2. Tidak
Futsal 1. Ada 2. Tidak
Lainnya 1. Ada 2. Tidak
Jika lainnya Sebutkan ……………
DATA SANTRI/KESISWAAN
Jumlah Santri/ Siswa Laki-laki : ……….
Perempuan : ……….
Jenjang Pendidikan : Pra Sekolah : Laki-laki : ……….
Santri/Siswa
SD/MI : Laki-laki : ……….
Tidak Sekolah : Laki-laki : ……….
Lainnya : Laki-laki : ……….
Jumlah Santri Miskin : Pra Sekolah : Laki-laki : ……….
SD/MI : Laki-laki : ……….
Lainnya : Laki-laki : ……….
Jumlah Rombongan Belajar/ Kelas : ………………. Kelas
Metode Pembelajaran : 1. Baghdadiyyah 2. Qiroati 3. Iqro 4. Yanbuu'a 5. Hattaiyah
6. Al Banjar 7. Al Barqi 8. Taghona 9. An Nahdliyah 10. Lainnya
jika Lainnya Sebutkan : ……………………………………………………….
LOKASI TKA/TKQ, TPA/TPQ
- Letak Titik Koordinat
TKA/TKQ, TPA/TPQ
- Geografis
Perempuan : ………. Jumlah : …………… - Wilayah
Perempuan : ………. Jumlah : ……………
Perempuan : ………. Jumlah : …………… - Potensi Yang Dimiliki
Perempuan : ………. Jumlah : …………… Jika Lainnya Sebutkan
Perempuan : ………. Jumlah : ……………
Perempuan : ………. Jumlah : ……………
Jarak Tempuh
Perempuan : ………. Jumlah : ……………
Ke Pusat Ibukota Propi
Ke Pusat Ibukota
Kabupaten /Kota
Ke Pusat Ibukota Kecam

Ke Kanwil Kemenag DI
Materi Pembelajaran : Praktek Ibadah : 1. Ya 2. Tidak
Seni Qiroah : 1. Ya 2. Tidak Ke Kemenag Kabupate
Kaligrafi : 1. Ya 2. Tidak /Kota
Tahfidz Juz Amma : 1. Ya 2. Tidak
Ke TPA Terdekat
Tahfidz Doa Harian : 1. Ya 2. Tidak
Lainnya : ……………………………

Struktur Pembelajaran : a. Seminggu 1x b. Seminggu 2x c. Seminggu 3x d. Lainnya :…………….

Jumlah Kelulusan Pertahu : a. ≤10 b. ≥ 50 Tim Supervisi dan Mon

1. ………………………………
Ekstra Kulikuler : a. Bimbel b. Pramuka c. Pecinta Alam d.Bela Diri e. Atletik
f. Sepak Bola g. Drum Band h. Hadroh i. Lainnya 2. ………………………………
jika Lainnya Sebutkan : ……………………………………………………….
3. ………………………………
Organisasi Induk Lembaga : a. LPPTKA-BKPRMI b. BADKO c. BKMTPA d. POKJA TKA/TKQ, TPA/TPQ
e. Ormas Keagamaan f. Lainnya
jika Lainnya Sebutkan : ……………………………………………………….
KASI TKA/TKQ, TPA/TPQ

Letak Titik Koordinat : Longitude : ………………………………………

TKA/TKQ, TPA/TPQ Latitude : ………………………………………
: 1. Dataran Rendah 2. Dataran Tinggi
: 1. Pedesaan 2. Perkotaan 3. Transisi Desa - Kota 4. Perbatasan

Potensi Yang Dimiliki : 1. Pertanian 2. Perikanan 3. Perkebunan 4. Industri 5. Lainnya

Jika Lainnya Sebutkan : ………………………………………………….

Kisaran
Jarak Tempuh
≤1 Km 1-10 Km 11-20 Km 21-40 Km ≥ 41 Km
Ke Pusat Ibukota Propinsi

Ke Pusat Ibukota
Kabupaten /Kota

Ke Pusat Ibukota Kecamatan

Ke Kanwil Kemenag DIY

Ke Kemenag Kabupaten
/Kota

Ke TPA Terdekat

Tim Supervisi dan Monitoring Sleman, ………...…………………….20….

1. …………………………………………. ( ) Pimpinan/ Direktur/ Pengasuh
TKA/TKQ, TPA/TPQ
2. …………………………………………. ( )

3. …………………………………………. ( )
(………………………………………………….)