Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Pemohonan Menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS
Tahun 2020-2024

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Islam Kabupaten Dompu
Cq. Kasi Bimas Islam
di-
Dompu

assalamualaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : REZA AL FACHRUSI
- Tempat tanggal lahir : Ujung Pandang, 21 Oktober 1994
- Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Bahasa Arab
- Agama : Islam
- Nomor HP : ......................................
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Dusun Doro maria rt 01/01 Desa Konte
Kec.Kempo Kab. Dompu

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi calon penyuluh Agama Islam non PNS tahun
2020-2024 pada kantor Kementerian Agama Kabupaten Dompu Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. fotokopi ijazah terakhir dan transkip nilai yang dilegalisir.
2. fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK) sesuai domisili.
3. fotokopi Akta Kelahiran.
4. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/ Dokter.
5. surat pernyataan bukan Anggota organisasi terlarang.
6. surat pernyataan bukan pengurus partai politik.
7. surat pernyataan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai dari APBN/APBD.
8. SK Keaktifan dalam organisasi keagamaan / kemasyarakatan.
9. surat rekomendasi dari MUI kecamatan
10. surat rekomendasi dari POKJALUH Kabupaten/ Kota
11. Pas Foto 2x3 dan 3x4 masing masing 4 lembar

Dompu,. . . November 2021

Pemohon

REZA AL FACHRUSI