Malang, 20 Nopember 2019

Perihal : Permohonan diangkat kembali

menjadi PAI Non PNS
Masa bakti Tahun 2020 – 2024

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
Di
Malang

Assalamu ’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Ali Wafa
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 14 April 1973
Pendidikan : SMA
No Telp/HP : 081 232 421 864
Alamat Lengkap : Pujon Lor RT 03 RW 03 – Pujon - Malang
Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkat kembali menjadi Penyuluh Agama Islam Non PNS (PAI Non
PNS) masa bakti tahun 2020 - 2024 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang dan bersedia
mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan.
2. Kurikulum vitae / biodata.
3. Fotocopi Ijazah Terakhir & Transkrip Nilai yang dilegalisir.
4. Fotocopi KTP & KK sesuai domisili dilegalisir.
5. Fotocopi Akta Kelahiran dilegalisir.
6. Surat Keterangan kesehatan dari puskesmas.
7. Surat Pernyataan:
 bukan anggota atau pengurus Organisasi terlarang.
 Bukan Pengurus Partai Politik.
 Bukan sebagai Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN / APBD.
 Bukan Pensiunan PNS/BUMN.
 Tidak menuntut diangkat sebagai ASN.
8. Surat Rekomendasi dari MUI Kecamatan.
9. Fotocopy Surat Keputusan (SK) dan Sertifikat diklat bagi penyuluh agama masa bakti 2017-2019. (bagi
penyuluh masa bakti tahun 2017-2019)
10. Surat Rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten Malang.
11. Pas photo warna ukuran 3x4 : 3 lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum wr. wb.

Pemohon,

H. ALI WAFA
 BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALANG TAHUN 2020-2024

1. Nama Lengkap : H. ALI WAFA

2. Tempat /Tgl Lahir : SIDOARJO, 14 APRIL 1973
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Alamat Lengkap : Dusun Krajan RT: 03 RW: 03
Desa/Kelurahan Pujon Lor
Kecamatan Pujon - Kabupaten Malang
5. NO HP : 081 232 421 864
6. Alamat Media Sosial : No WA** : : 081 232 421 864
Facebook** : aliwafa
Instagram** : ……………………………………………………………………………..………………..
Twitter** : ……………………………………………………………………………..………………..
Email** : aliwafa@gmail.com
Situs web/blog** : …………..……………………………………………………………………………….
7. Status Perkawinan : KAWIN/BELUM KAWIN*)
8. Pendidikan Terakhir : SMA
9. Nama Lembaga : SMA PK-BM Mandiri - Sidoarjo
10.Fakultas/Jurusan : IPS
11.Tahun lulus : 2013
Pengalaman Organisasi:
1. Ketua Takmir
2. Ketua PC DMI
3. Rois Syuriyah MWC NU Kec. Pujon
Majelis Taklim Binaan:
1. Majelis Taklim Nahdlatul Ulama
2. Majelis Taklim Masjid Besar Nurul Huda Pujon
3. Majelis Taklim Mushola Al Ittihad
Honor Formal Lain Yang Diterima Sebagai Guru Honorer Atau Lainnya:
.......................................................................Rp.............................(APBN/APBD*)
.......................................................................Rp.............................(APBN/APBD*)
Pujon, 20 Nopember 2019
Yang bersangkutan

Pasphoto 3x4

H. ALI WAFA

Catatan:
1. identitas lainnya harus sesuai dengan Ijazah/KTP/KK/Rekening Bank
2. * = Coret yang tidak perlu
3. ** = Wajib diisi
 MAJELIS TAKLIM MASJID BESAR NURUL HUDA
DESA/KEL. PUJON LOR KECAMATAN PUJON KABUPATEN MALANG
Alamat : Jl. Agung No. 1 RT 10 RW 05 Pujon Lor – Pujon No Telp. 524125

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor : 87/TMB-NH/Pjn/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ALI WAFA
Jabatan : Ketua Takmir
Alamat : Jl. Agung No. 1 RT 10 RW 05 Pujon Lor – Pujon

Menerangkan bahwa :
Nama : H. ALI WAFA
Tempat/ Tgl Lahir : Sidoarjo, 14 April 1973
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Pujon Lor RT 03 RW 03 – Pujon - Malang
Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan, penyuluhan
agama dan pembangunan pada masyarakat , melalui :
1. Majelis Taklim Masjid Besar Nurul Huda Senin dan Sabtu
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pujon, 20 Nopember 2019

Ketua,

H. ALI WAFA
 MAJELIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN PUJON – KABUPATEN MALANG
Jl. Masjid No. 1 Ngroto – Pujon – Malang 65391 Telp. ( 0341 ) 524327

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor : 254/MWC/Tanf/L.26/A.1/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ZAINUDDIN
Jabatan : Ketua Tanfidziyah – MWC NU Pujon
Alamat : Dusun Bakir - Sukomulyo – Pujon

Menerangkan bahwa :
Nama : H. ALI WAFA
Tempat/ Tgl Lahir : Sidoarjo, 14 April 1973
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Pujon Lor RT 03 RW 03 – Pujon - Malang
Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan, penyuluhan
agama dan pembangunan pada masyarakat , melalui :
1. Majelis Taklim MWC NU Kec. Pujon
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pujon, 20 Nopember 2019

Ketua MWC NU

H. ZAINUDDIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ALI WAFA
Tempat / Tgl Lahir : SIDOARJO, 14 APRIL 1973
Alamat : Pujon Lor RT 03 RW 03 – Pujon – Malang

Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS masa bakti Tahun 2020 - 2024, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di
wilayah kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang dengan sasaran bimbingan dan
Penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman kerja
Penyuluh Agama Islam Non PNS, apabila lulus Seleksi PAI Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki di wilayah kerja/sasaran binaan
penyuluhan;
3. Akan lebih mengutamakan penyuluh dan/atau kegiatan penyuluh daripada kegiatan dinas yang
lain;
4. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Malang, apabila terbukti :
 Berkinerja buruk menurut evaluasi dari kementerian agama.
 Melakukan tindakan tercela.
 Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang.
 Sebagai pengurus partai politik.
 Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD.
 Mendapatkan honor/tunjangan/insentif/gaji dari APBN/APBD.
 Sebagai pensiunan PNS/BUMN.
5. Tidak menuntut diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Pujon
Pada Tanggal : 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

H. ALI WAFA
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KELOMPOK KERJA PENYULUH AGAMA ISLAM FUNGSIONAL
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALANG
JL. Kolonel Sugiono 266 Malang telp (0341) 832230 fax (0341) 803403 kode pos 65149

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / Pokjaluh.Kab/C/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Asrorur Robbani, SHI

NIP : 19831025 200901 1 007
Pangkat/Golongan : Penata/ III/c
Jabatan : Ketua Pokjaluh Kabupaten Malang
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Kelompok Binaan : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Untuk mengikuti Tes Seleksi Rekrutmen Penyuluh Agama Islam dengan Perjanjian Kontrak Kerja tahun
2019 s/d 2024 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ......................................... 2019

Ketua,

Muhammad Asrorur Robbani

 CECK LIST BERKAS REKRUTMEN PAH MASA BAKTI TAHUN 2020 – 2024

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………..

NO NAMA BERKAS TIDAK IYA KETERANGAN

1 Surat permohonan

2 Kurikulum vitae / biodata

FC Ijazah Terakhir & Transkrip Nilai
3
legalisir.
4 FC KTP & KK sesuai domisili legalisir

5 FC Akta Kelahiran legalisir

Surat Keterangan kesehatan dari
6
puskesmas
7 Surat Pernyataan

8 Surat Rekomendasi dari MUI Kecamatan

9 FC SK dan Sertifikat diklat penyuluh

Surat Rekomendasi dari Pokjaluh
10
Kabupaten Malang
11 Pas photo warna ukuran 3x4 : 3 lembar

Malang, …………………………….2019
Petugas pemeriksa,

…………………………………………...