PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KELURAHAN HUTABALANG
kode Pos. 22657

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : /1001/SKTM/KL-HT/III/2019

Denganinimenerangkan LURAH HUTABALANG KECAMATAN BADIRI

KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

Nama : Rasina
Tempat/Tgl : KebunPisang, 05 Desember 1950
Nik : 1201154512500001
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurusrumahtangga
Alamat : Lingkungan VII KelurahanHutabalangKecamatanBadiri

Bahwanamatersebut di
atasadalahbenarPendudukKelurahanHutabalangKecamatanBadiriKabupenTapanuli Tengah
dannamatersebutdiatasadalahberkelakuanbaikdanbenarkeluargatersebuttidakmampu/Miskin.
DemikianSURAT KETERANGAN TIDAK
MAMPUinidiperbuatdengansebenarnyadanuntukdapat di pergunakanseperlunya.

Diketahuioleh : DIKELUARKAN DI :
HUTABALANG
An. CAMAT BADIRI PADA TANGGAL : 27Maret
2019
KASI PERTAMANAN LURAH HUTABALANG

HASANUDDIN SIMATUPANG, SE MIRKHAN

NIP. 197912312005021002 NIP. 196712311993031053
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KELURAHAN HUTABALANG

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : / /SK/KL-HT/V/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Lurah Hutabalang Kecamatan Badiri Kabupaten

Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TUTUR RIADI

Tempat/Tgl Lahir : Hutabalang, 15-12-1937
Nik : 1201151512370001

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Lingkungan VII Kelurahan

Hutabalang dan benar meninggal :
Hari/Tanggal : Rabu, 07 Juli 2010
Pukul : 14.00 Wib
Bertempat di : Rumah
Disebabkan karena :Sakit
Dikebumikan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 08 Juli 2010
Pukul :13.30 Wib
Bertempat di :Pemakaman Umum Lingkungan VII Kelurahan Hutabalang

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI : Hutabalang
PADA TANGGAL : 18 Mei 2021
LURAH HUTABALANG

MIRKHAN
NIP. 196712311993031053
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KELURAHAN LOPIAN

SURAT KETERANGAN TIDAK SEKOLAH

NOMOR : / /SK/KL-LP/XI/2019

Yang bertandatangan di bawah ini Lurah Lopin Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli
Tengah dengan ini menerangkanbahwa :

Nama : KARNUN SITANGGANG

Tempat/Tgl : Pandan, 10 Oktober 1950
Jeniskelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan I Kelurahan Lopian
Nik : 1201030101520006

Adalah benar penduduk lingkungan I Kelurahan Lopian Kecamatan Badiri Kabupaten

Tapanuli Tengah, sepanjang pengamatan kami dan berdasarkan pengakuan yang bersangkutan
nama tersebut diatas tidak pernah sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahuioleh : DIKELUARKAN DI : Lopian

an. CAMAT BADIRI PADA TANGGAL : 15
Nopember 2019
SEKRETARIS LURAH LOPIAN

POLTAK PAKPAHAN,Am.KL ABDUL HAMID TANJUNG,

S,Pd.I,M,Pd
NIP. 1963061211988031007 NIP. 197809012005021001
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN TIDAK SEKOLAH

NOMOR : / /KD-ST/II/2021
 Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten
Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MENI ATO GEA

Tempat/Tgl : Gunung Baringin,09-06-2002
Jeniskelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Dusun V Desa Sitardas
Nik : 1203060906020001

Adalah benar penduduk Dusun V Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli
Tengah, sepanjang pengamatan kami dan berdasarkan pengakuan yang bersangkutan nama
tersebut diatas tidak pernah sekolah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahuioleh : DIKELUARKAN DI : Sitardas

an. CAMAT BADIRI PADA TANGGAL :
2021
KASI PEMERINTAHAN Pj.KEPALA DESA SITARDAS

ARDIN SYUKRI ,S.Pd POLTAK PAKPAHAN, Am.KL

NIP. 197710042009031002 NIP. 19672311993031053
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KELURAHAN HUTABALANG

SURAT KETERANGAN TIDAK SEKOLAH

NOMOR : / /SK/KL-HT/VI/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Lurah Hutabalang Kecamatan Badiri Kabupaten

Tapanuli Tengah dengan ini menerangkanbahwa :

Nama : KARMILA
Tempat/Tgl : Hutabalang, 28-08-1968
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Manunggal VII Kelurahan Hutabalang

Adalah benar penduduk lingkungan VII Kelurahan Hutabalang Kecamatan Badiri

Kabupaten Tapanuli Tengah, sepanjang pengamatan kami dan berdasarkan pengakuan yang
bersangkutan nama tersebut diatas tidak pernah sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahuioleh : DIKELUARKAN DI : Hutabalang

an. CAMAT BADIRI PADA TANGGAL :
Juni 2020
KASI PEMERINTAHAN LURAH HUTABALANG

ARDIN SYUKRI ,S.Pd MIRKHAN

NIP. 197710042009031002 NIP. 19672311993031053
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA PAGARAN HONAS

SURAT KETERANGAN TIDAK SEKOLAH

NOMOR : / /SK/KD-PH/VI/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Pagaran Honas Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini menerangkanbahwa :

Nama : INGATI MENDROFA

Tempat/Tgl : Pagaran Honas, 08-06-1995
Jeniskelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Desa Pagaran Honas
Nik : 1201150806950002

Adalah benar penduduk Dusun III Desa Pagaran Honas Kecamatan Badiri Kabupaten
Tapanuli Tengah, sepanjang pengamatan kami dan berdasarkan pengakuan yang bersangkutan
nama tersebut diatas tidak pernah sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahuioleh : DIKELUARKAN DI : Pagaran

Honas
an. CAMAT BADIRI PADA TANGGAL :
Juli 2020
KASI PEMERINTAHAN KEPALA DESA PAGARAN
HONAS
 ARDIN SYUKRI, S.Pd YASIRIA MENDROFA
NIP. 197710042009031002

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN TIDAK SEKOLAH

NOMOR : /2009 /SK/KD-ST/VII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten
Tapanuli Tengah dengan ini menerangkanbahwa :

Nama : MUHAMMAD DAUD GEA

Tempat/Tgl : Nias, 17-04-1989
Jeniskelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Desa Sitardas
Nik : 1407151704890001

Adalah benar penduduk Dusun III Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli
Tengah, sepanjang pengamatan kami dan berdasarkan pengakuan yang bersangkutan nama
tersebut diatas tidak pernah sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI :
Sitardas
Diketahui oleh: PADA TANGGAL :
Juli 2020
CAMAT BADIRI Pj.KEPALA DESA SITARDAS
RAHMAN HUSEIN SIREGAR, S.AP POLTAK PAKPAHAN,
Am.KL
NIP.197807052002121008 NIP. 1963061211988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KELURAHAN HUTABALANG

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mirkhan
Jabatan : Lurah Hutabalang

Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : MUCHLIS

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tgl lahir : Hutabalang, 23 Juli 2000
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
 Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jln. Manunggal VII Kelurahan Hutabalang Kec. Badiri

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Hutabalang Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah, yang lahir pada tanggal 23 Juli 2000 anak ke I ( Satu ) dari I (satu)
bersaudara antara lain :
1. Muchlis

Yaitu anak dari :

1. Kasmudin (ayah)
2. Indah Wati (Ibu )

Kawin/ menikah pada tanggal ___________di Desa ______________ Kecamatan

_________Kabupaten ____________
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Hutabalang, Nopember
2019

an. CAMAT BADIRI LURAH HUTABALANG KEPALA

LINGKUNGAN VII Sekretaris

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL MIRKHAN TIMAN

NIP. 196306121988031007 NIP.196712311993031053

SAKSI I SAKSI II

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA JAGO-JAGO

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Laili Fitri Purba, SE

Jabatan : Kepala Desa Jago-Jago

Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : ARMAINI TANJUNG

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl lahir : Jago-Jago/05-12-1958
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
 Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat :Dusun II Desa Jago-jago

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa jago-jago Kecamatan Badiri Kabupaten
Tapanuli Tengah, yang lahir pada tanggal 05 Desember 1958 anak ke ( ) dari ( )
bersaudara antara lain :

Yaitu anak dari :

1. Khaibar Tanjung (ayah)
2. Siti Reknomala (Ibu )

Kawin/ menikah pada tanggal 12 Agustus 1984 di Desa Jago-Jago Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Jago-Jago, Desember
2019

an. CAMAT BADIRI KEPALA DESA JAO-JAGO KADUS II DESA

JAGO-JAGO
VII Sekretaris

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL LAILI FITRI PURBA, SE

NIP. 196306121988031007

SAKSI I SAKSI II

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KELURAHAN HUTABALANG

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mirkhan
Jabatan : Lurah Hutabalang
 Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : SARIMAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl lahir : Hutabalang, 07 Nopember 1958
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Manunggal VII Kelurahan Hutabalang Kec. Badiri

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Hutabalang Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah, yang lahir pada tanggal 07 Nopember 1958 anak ke 5 (Lima) dari
12 ( Dua Belas ) bersaudara antara lain :
1.Alia atas 8. Ali Mukdin
2.Fatimah 9. Nasrud
3.Masdiani 10.Marida
4. alias 11. Hairul
5. Sarimah 12. Tuk Masida
6. Satia
7. Ali Mukti
Yaitu anak dari :
1. Buki (ayah)
2. Tiasmi (Ibu )

Kawin/ menikah pada tanggal 17 Mei 1948 di Kelurahan Hutabalang Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Hutabalang,
Nopember 2019

an. CAMAT BADIRI LURAH HUTABALANG KEPALA

LINGKUNGAN VII Sekretaris

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL MIRKHAN TIMAN

NIP. 196306121988031007 NIP.196712311993031053

SAKSI I SAKSI II

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA JAGO-JAGO

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA JAGO-JAGO KECAMATAN

BADIRI KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

1.Nama lengkap ( Suami ) : MUHAMMAD NASRI MALAU

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Barus, 03-03-1957
Nama Ayah : Ali Malau

2.Nama lengkap ( Istri ) : BEITUNNUR TANJUNG

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Jago-Jago, 04-04-1961
Nama Ayah : Muhammad Badri Tanjung

( Sesuai Kartu keluarga No.1201150711070064)

1.Nama lengkap ( Suami ) : NASRIN MALAU

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : 03-03-1958
Nama Ayah : Ali Malau

2.Nama lengkap ( Istri ) : BAITUN

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : 23 Tahun
Nama Ayah : Ali Badri
( Sesuai Kutipan Akta Nikah No.99/I/X/1984
 Data tersebut adalah benar orang yang sama dan berdomisili Dusun I Desa Jago-Jago
Kecamatan Badiri.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : Jago-Jago
PADA TANGGAL :
2020
KEPALA DESA JAGO-JAGO

LAILI FITRI PURBA, SE

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KELURAHAN LOPIANN

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : / / /KL-LP/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini LURAH LOPIAN KECAMATAN BADIRI

KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

1.Nama lengkap ( Suami ) : MUHAMMAD SYAWALUDDIN SIMANUNGKALIT

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Gunung Marijo, 31 Juli 1989
Nama Ayah : Hutman Simanungkalit

2.Nama lengkap ( Istri ) : SRI BULAN

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Lopian, 20-12-1995
Nama Ayah : Masoluddin

( Sesuai Kartu keluarga No.1201150810130003)

1.Nama lengkap ( Suami ) : MHD.SYAWALUDDIN S.KALIT

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Gunung Marijo, 31 Juli 1989
Nama Ayah : Hutman Simanungkalit

2.Nama lengkap ( Istri ) : SRI BULAN

 Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Lopian, 20 Desember 1996
Nama Ayah : Masoluddin
( Sesuai Kutipan Akta Nikah No. 120/03/IX/2013)

Data tersebut adalah benar orang yang sama dan berdomisili di Lingkungan I Kelurahan
Lopian Kecamatan Badiri.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : LOPIAN
PADA TANGGAL :
Nopember 2020
LURAH LOPIAN

ABDUL HAMID TANJUNG ,

S.Pd.I.MPd.I
NIP. 197809012005021001

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA PAGARAN HONAS
kode Pos. 22657

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

NOMOR : /2008/SK-MD/KD-PH/VIIII/2019

Denganinimenerangkan KEPALA D
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : / / 2009 /KD-ST/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA SITARDAS KECAMATAN

BADIRI KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

1.Nama lengkap ( Suami ) : WASMAN SIKUMBANG

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Sitardas, 20-06-1978
Nama Ayah : Murus Sikumbang
( Kartu keluarga 12011527110701040)

2.Nama lengkap ( Istri ) : BAIQ HAERONAN

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Majelo Timur, 10-09-1964
Nama Ayah : Lalu Safrudin

(Dengan No Kartu keluarga Semula 5203031903120011)

1.Nama lengkap ( Suami ) : MASWAN SIKUMBANG

Jenis kelamin : Laki-Laki
 Tempat/tgl.Lahir : Kampung Sawah, 32 Tahun
Nama Ayah : Morus Sikumbang

2.Nama lengkap ( Istri ) : BAIK QAIRONA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Jatim, 36 Tahun
Nama Ayah : Mimik Zulkarnain
( Sesuai Kutipan Akta Nikah: 165/05/XII/2013)

Data tersebut adalah benar orang yang sama dan berdomisili di Dusun I Desa Sitardas
Kecamatan Badiri.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : SITARDAS
PADA TANGGAL : Nopember
2020
Pj.KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN. Am.KL

NIP. 196306121988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA GUNUNG KELAMBU
kode Pos. 22657

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

NOMOR : / /SK-MD/KD-GK/I/2021

Denganinimenerangkan KEPALA DESA GUNUNG KELAMBU KECAMATAN

BADIRI KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

Nama : KADIMAN BANJARNAHOR

Tempat/Tgl : Huta Bagasan, 15-01-1984
Nik : 1201151501840001
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun III Desa Gunung Kelambu Kecamatan Badiri

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar penduduk Dusun III Desa Gunung Kelambu
Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli Tengah dan benar meninggal dunia pada :
 Hari/Tanggal : Selasa/ 23 Februari 2016
Pukul : 01.30 Wib
Bertempat di : RSUD PANDAN
Disebabkan karena : Sakit
Dikebumikan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at/26 Februari 2016
Pukul : 13.00 Wib
Bertempat di : Pemakaman Umum Desa Hutabagasan Kecamatan Pollung
Kab. Humbang hasundutan

Demikian Surat Keterangan meninggal ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : Gunung Kelambu

PADA TANGGAL : Februari
2021
KEPALA DESA GUNUNG KELAMBU

JALOPAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS
kode Pos. 22654

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : /2009/SKD/KD-ST/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA SITARDAS KECAMATAN BADIRI
KABUPATEN TAPANULI TENGAH, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAROSI HALAWA

NIK : 1201152707750002
Tempat, Tanggal Lahir : Nias, 27-07-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Alamat : Dusun III Bulu Suratan Desa Sitardas
 Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama tersebut di atas adalah benar Berdomisili
di Dusun III Bulu Suratan Desa Sitardas Kecamatan Badiri sampai dengan sekarang ini.
Surat Keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan guna untuk
melengkapi Administrasi Pengurusan di Catatan Sipil Kab. Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Sitardas
Pada Tanggal : 25
September 2019
Diketahui : KEPALA DESA SITARDAS
an. CAMAT BADIRI
Sekretaris

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL ISAFAN GEA

NIP.196306121988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS
kode Pos. 22654

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /2009/SK/KD-ST/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA SITARDAS KECAMATAN BADIRI
KABUPATEN TAPANULI TENGAH, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAROSI HALAWA

NIK : 1201152707750002
Tempat, Tanggal Lahir : Nias, 27-07-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Alamat : Dusun III Bulu Suratan Desa Sitardas
 Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama tersebut di atas adalah benar Berdomisili
di Dusun III Bulu Suratan Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli Tengah.
Selanjutnya kami terangkan bahwa menurut Pengakuan yang bersangkutan bahwasanya
yang bersangkutan tidak pernah Sekolah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Sitardas
Pada Tanggal : 25
September 2019
Diketahui : KEPALA DESA SITARDAS
an. CAMAT BADIRI
Sekretaris

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL ISAFAN GEA

NIP.196306121988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA PAGARAN HONAS

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasiria Mendrofa

Jabatan : Kepala Desa Pagaran Honas

Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : YOSPRITA TELAUMBANUA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tgl lahir : Majingo Tanoseo, 04-01-2012
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Katholik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun I Desa Pagaran Honas

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Dusun I Desa Pagaran Honas Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah, yang lahir pada tanggal 04 Januari 2012 anak ke III ( Tiga ) dari
IV ( Empat ) bersaudara antara lain :
1. Yanili Telaumbanua
2. Yapina Telaumbanua
3. Yosprita Telaumbanua
4. Selfian Priska Gea

Yaitu anak dari :

1. Yasamahati Telaumbanua (Alm) (ayah)
2. Zulia Lase (Ibu )

Kawin/ menikah pada tanggal 25 Juni 2005, dan benar Orang Tua laki-laki (Yasamahati
Telaumbanua) yang Telah meninggal/ suami pertama dari Zulia lase( Orang Tua Perempuan).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagaran Honas, Juni

2020
an. CAMAT BADIRI KEPALA DESA PAGARAN HONAS
KADUS III
Sekretaris

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL YASIRIA MENDROFA

NIP. 196306121988031007

SAKSI I SAKSI II

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : / / 2009 /KD-ST/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA SITARDAS KECAMATAN

BADIRI KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

1.Nama lengkap ( Suami ) : AGUSMIN

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Prancis, 13-09-1982
Nama Ayah : Songep

2.Nama lengkap ( Istri ) : SITI HALIMA ZAI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Gunung Kelambu, 06-07-1985
Nama Ayah : Talizaro Zai

( Sesuai Kartu keluarga No.1201150210090002)

1.Nama lengkap ( Suami ) : AGUSMIN

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Sitardas, 13-09-1982
Nama Ayah : Sungep

2.Nama lengkap ( Istri ) : SITI HALIMA ZAI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Gunung Kelambu, 06-07-1985
 Nama Ayah : Tali zaro zai
( Sesuai Kutipan Akta Nikah: 171/16/XI/2006)

Data tersebut adalah benar orang yang sama dan berdomisili di Dusun III Desa Sitardas
Kecamatan Badiri.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : SITARDAS
PADA TANGGAL :
September 2020
Pj.KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN. Am.KL

NIP. 196306121988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : / / 2009 /KD-ST/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA SITARDAS KECAMATAN

BADIRI KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

1.Nama lengkap ( Suami ) : GUNTUR

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Prancis, 01-07-1978
Nama Ayah : Songep

2.Nama lengkap ( Istri ) : AGUSTINA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : padang Sidempuan, 17-08-1980
Nama Ayah : Murat

( Sesuai Kartu keluarga No.1201152911070084)

1.Nama lengkap ( Suami ) : GUNTUR

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : 20-04-1976
Nama Ayah : Sangep
2.Nama lengkap ( Istri ) : AGUSTINA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : 17-081978
Nama Ayah : Murat
( Sesuai Kutipan Akta Nikah: 229/06/X/1988)

Data tersebut adalah benar orang yang sama dan berdomisili di Dusun III Desa Sitardas
Kecamatan Badiri.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : SITARDAS
PADA TANGGAL :
September 2020
Pj.KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN. Am.KL

NIP. 196306121988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : / / 2009 /KD-ST/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA SITARDAS KECAMATAN

BADIRI KABUPATEN TAPANULI TENGAH bahwa :

1.Nama lengkap ( Suami ) : HERMANSYA HASIBUAN

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Sitardas, 28-09-1987
Nama Ayah : Rubi Hasibuan

2.Nama lengkap ( Istri ) : SARTIKA DEWI SITOMPUL

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Sitardas, 13-09-1990
Nama Ayah : Bakri Sitompul

( Sesuai Kartu keluarga No.1201152210140002)

1.Nama lengkap ( Suami ) : HERMANSYAH

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl.Lahir : Sitardas, 28-09-1987
 Nama Ayah : Rubi Hasibuan

2.Nama lengkap ( Istri ) : SARTIKA DEWI SITOMPUL

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl.Lahir : Sitardas, 13-09-1990
Nama Ayah : Bakri Sitompul
( Sesuai Kutipan Akta Nikah: 166/06/XII/2013)

Data tersebut adalah benar orang yang sama dan berdomisili di Dusun I Desa Sitardas
Kecamatan Badiri.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya

DIKELUARKAN DI : SITARDAS
PADA TANGGAL :
September 2020
Pj.KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN. Am.KL

NIP. 196306121988031007

SURAT PERNYATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Pihak I

Nama : OPIANUS ZALUKHU

Tempat/Tanggal Lahir : Sitardas, 15 Januari 1998
Nik : 1201151501980001
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Alamat : Dusun V Simali – mali Desa Sitardas Kecamatan Badiri

Kabupaten Tapanuli Tengah Sumatera Utara

Pihak II

Nama : IMANIAR MENDROFA

Tempat/Tanggal Lahir : Nias, 27 Juni 2001
Nik : 1201156706010002
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun V Simali – mali Desa Sitardas Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah Sumatera Utara
 Bahwa dengan ini kami (Pihak I) dan (Pihak I) benar tidak hidup bersama lagi
sebagaimana hubungan suami istri sejak tanggal...................sampai sekarang ini
Demikian surat pernyataan ini di buat atas kerelaan dan kesadaran kedua bela pihak
tanpa ada paksaan dari siapapun juga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Pihak II

OPIANUS ZALUKHU IMANIAR MENDROFA

Saksi-Saksi

1.
2.
3
4

BIDAN
TAMAT ARIYANTI
NIP : 198007032019052001
ALAMAT : Jln. Manunggal VII
Kelurahan Hutabalang Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Pekerjaaan : ....................................................................

Istri dari

Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Pekerjaaan : ...................................................................

Telah melahirkan seorang anak Di “ “ ke ( ) pada :

Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Jam : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Berat Badan : .............,gr, Panjang...................cm...............
Diberi nama :......................................................................

Demikian surat keterangankelahiran ini diperbuat seperlunya.

.................., tgl...........

Bidan yang menolong

TAMAT ARIYANTI

NO HP. 08126501204

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /2009 /SK/KD-ST/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten
Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA NIK

1 Maswan Sikumbang 1201152006780002

2 Baiq Haeronan 5203035009640001

 Adalah benar penduduk Dusun I Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli
Tengah, dan benar Kartu Keluarga yang bersangkutan masih dalam pengurusan di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tapanuli Tengah.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI: Sitardas

PADA TANGGAL :
Desember 2020
Pj.KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL

NIP. 1963061211988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : / 2009 /SK/KD-ST/I /2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Sitardas Kecamatan Badiri Kabupaten
Tapanuli Tengah dengan ini menerangkanbahwa :

Nama : MEARO TELAUMBANUA

Tempat/Tgl Lahir : Gunung Sitoli, 18-04-1978
Nik : 1201151804780001

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Dusun II Desa Sitardas Kecamatan
Badiri dan benar meninggal :
 Hari/Tanggal : Selasa / 05 Januari 2021
Pukul : 17.00 Wib
Bertempat di : Rumah Sakit Pandan
Disebabkan karena : Luka Bakar
Dikebumikan pada :
Hari/Tanggal : Kamis /07 Januari 2021
Pukul : 15.00 Wib
Bertempat di : Pemakaman Umum Desa Sitardas

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahuioleh : DIKELUARKAN DI : Lopian

CAMAT BADIRI PADA TANGGAL : 11 Januari
2021
Pj.KEPALA DESA SITARDAS

RAHMAN HUSEIN SIREGAR, S.AP POLTAK PAKPAHAN, Am.KL

NIP. 197807052002121008 NIP. 1963061211988031007
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

LAPORAN KEBAKARAN RUMAH

Pada hari, Senin Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Pukul
23.30 Wib telah terjadi 2 (Dua ) buah Rumah hangus terbakar di Dusun II Jambak Toba Desa
Sitardas Kecamatan Badiri Atas nama :
1. Mearo Telaumbanua 40 Tahun ( Meninggal akibat luka bakar 90 % setelah sempat
mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Pandan ).
2. Akanrius Zai

Menghanguskan Rumah panggung, baik dinding papan, atap seng dan beserta seluruh isi rumah
antara lain:

1. Mearo Telaumbanua, 40 Tahun, Laki-laki, Kristen, Petani

- Kulkas 1 Unit
- Genset 1 Unit
- Mesin Boat 1 Unit
- TV 1 Unit
- Peralatan Rumah Tangga
- Dokumen – Dokumen Kependudukan,
- Meteran PLN

2. Akanrius Zai, 34 Tahun, Laki- Laki, Kristen, Pekebun

- Kulkas 1 Unit
- Genset 1 Unit
- Mesin Boat 1 Unit
- TV 1 Unit
- Peralatan Rumah Tangga
- Dokumen – Dokumen Kependudukan,
- Meteran PLN
Total Kerugian 2 (Dua) Keluarga dari Kebakaran tersebut ± Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus
Juta Rupiah ) dengan rincian Rp.100.000.000,- /KK
Demikian laporan kebakaran ini disampaikan diperbuat dengan sebenar benarnya.

Sitardas, 11 Januari 2021

Pj. KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL

 NIP. 196306121988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

Sitardas, 27 Januari 2021

Kepada:
Nomor : /2009 /KD-ST/I /2021 Yth. Bapak Camat Badiri
Sifat : Penting
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Hal : Laporan Kebakaran Rumah di -
Tempat

Dengan ini kami laporkan Perihal Kebakaran 1 (satu) Unit Barak yang terjadi tanggal 25
Januari 2021 Pukul 01.30 Wib di Divisi 4 PT CPA/AEP Desa Sitardas Kecamatan Badiri,
adapun nama keluarga korban kebakaran tersebut adalah sebagai berikut :
1. Yudha Siregar, 30 tahun,
2. Ardianto Bondar,35 tahun,
3. Irfan Laia, 31 tahun
4. Anggiat Hutagalung, 35 tahun,
5. Ariston Laoli, 35 tahun,
6. Yaayulo Lase,44 tahun,
7. Mei obor Ndraha,38 tahun,
8. Otonius Nazara,39 tahun.
Menghanguskan Rumah panggung yang terbuat dari lantai papan, dinding papan, atap
seng/asbes beserta seluruh isi rumah (terlampir).
Demikian kami laporkan untuk dapat ditindak lanjuti, atas perhatian bapak diucapkan
terima kasih.

Pj. KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL

Tembusan :
1. Kapolsek Pinangsori
2. Dan Ramil 04 Pinangsori

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
KEPALA DESA SITARDAS

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : / /SK/ /I /2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunung Kelambu Kecamatan Badiri
Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : KADIMAN BANJARNAHOR
Tempat/Tgl Lahir : Hutabagasan, 15 Januari 1984
Nik :

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Dusun II Desa Sitardas Kecamatan
Badiri dan benar meninggal :
Hari/Tanggal :
Pukul : Wib
Bertempat di : RSUD Pandan
Disebabkan karena :
Dikebumikan pada :
Hari/Tanggal :
Pukul : Wib
Bertempat di :
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahuioleh : DIKELUARKAN DI : Lopian

CAMAT BADIRI PADA TANGGAL : 11 Januari
2021
Pj.KEPALA DESA SITARDAS

RAHMAN HUSEIN SIREGAR, S.AP POLTAK PAKPAHAN, Am.KL

NIP. 197807052002121008 NIP. 1963061211988031007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN BADIRI
 KEPALA DESA SITARDAS

Sitardas, Januari 2020

Kepada:
Nomor : /2009 /KD-ST/I /2021 Yth. Pimpinan PT. PLN (Persero)
Sifat : Penting Cabang Hutabalang
Lampiran :-
Hal : Laporan Kebakaran Rumah di -
Tempat

Dengan ini kami laporkan Perihal Kebakaran 2 (Dua) Unit Rumah yang terjadi tanggal 04
Januari 2021 Pukul 22.30 Wib di Dusun II Jambak Toba Desa Sitardas Kecamatan Badiri,
adapun nama korban kebakaran tersebut adalah sebagai berikut :
1. Mearo Telaumbanua (Meninggal akibat luka bakar 90 % setelah sempat mendapatkan
perawatan di RSUD Pandan ).
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen

2. Akanrius Zai
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : laki-Laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pekebun

Menghanguskan Rumah panggung yang terbuat dari lantai papan, dinding papan, atap
seng/asbes beserta seluruh isi rumah
Demikian kami laporkan untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian bapak diucapkan
terima kasih.

Pj. KEPALA DESA SITARDAS

POLTAK PAKPAHAN, Am.KL

NIP. 196306121988031007
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ayah :
Tempat tangal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu :
Tempat Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak yang bernama

Tanggal Bulan Tahun adalah benar Anak kandung kami
yang ke Hal ini di dukung oleh Surat

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya-benarnya Apabila

Surat pernyataan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan
hukum yang berlaku

...............................
..,2021

Yang membuat pernyataan

Ayah Kandung Ibu Kandung

( ) (
)

Saksi-Saksi
1