Tana Toraja, 24 September 2021

Lampiran : ( 1 ) Satu berkas Kepada

Perihal : Permohonan Pindah Wilayah Kerja Yth.Gubernur Sulawesi Selatan
Cq.BKD Prov.Sulawesi Selatan
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : WIRADYANTI.M,AMKG
NIP : 19850403 200903 2 004
Pangkat/Golongan ruang : Penata, III/c
Jabatan : Perawat gigi di Puskesmas Sandabilik
Unit kerja : Puskesmas Sandabilik, Kabupaten Tana Toraja
No HP : 085 255 361 041
Dengan ini mengajukan permohonan Pindah kepada Bapak, kiranya dapat disetujui untuk
pindah wilayah kerja dari Pemerintah Kabupaten Tana Toraja ke Pemerintah Kabupaten Bone,
dengan alasan :

1. Ikuti suami ( Mutasi )

2. Ingin mendekatkan diri dan merawat orang tua yang dalam sakit-sakitan
3. Karena situasi covid yang semakin meningkat, saya susah pulang untuk menjenguk
anak-anak saya 3 orang ,ada yang masih berusia 2 tahun (suami dan anak berdomisili
di Kelurahan Palattae, Kec.Kahu, Kab.Bone)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Sah SK Pertama ( CPNS ),
b. Foto Copy Sah SK PNS,
c. Foto Copy Sah SK PNS terakhir,
d. Daftar Riwayat Hidup
e. ABK dan Analisis Jabatan
f. SKP 3 tahun terakhir
g. Foto Copy Sah Jabatan terakhir.
h. Foto Copy Karpeg,
i. Foto Copi Ijazah terakhir
j. Surat Rekomendasi Persetujuan siap menerima dari Bupati Bone
k. Surat Persetujuan Pindah antar instansi dari Bupati Tana Toraja
l. Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat kab.Tana Toraja,
m. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/Berat
n. Surat pernyataan tidak sedang menjalani Tugas belajar
o. Foto Copy SK Mutasi Suami,
p. Foto Copy surat nikah,
 Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, besar harapan saya kiranya
Bapak dapat mempertimbangkan permohonan saya. Atas bantuan, saya ucapkan terima kasih
Hormat saya,
Yang Bermohon

WIRADYANTI.M,AMKG
NIP. 19850403 200903 2 004